โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเยื่อขอบเขตชั้นใน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

สรุปโรค

• โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเยื่อจำกัดชั้นใน (ILMD) เป็นโรคจอประสาทตาทางพันธุกรรมที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะการสะท้อนแสงแบบสมมาตรทั้งสองข้างในชั้นจอประสาทตาชั้นในบริเวณขั้วหลัง
• สาเหตุเกิดจากความบกพร่องปฐมภูมิของเซลล์มุลเลอร์ ทำให้เกิดการแยกชั้นของเยื่อจำกัดชั้นใน (ILM) และเกิดช่องว่างหลายถุงน้ำ
• ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการเป็นเวลานาน และการมองเห็นลดลงส่วนใหญ่เกิดขึ้นในช่วงอายุ 50-80 ปี
• OCT แสดงโพรงแยกชั้นในชั้นจอประสาทตาชั้นใน และคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแสดงการลดลงแบบเลือกสรรของคลื่น b (ERG ลบ) ซึ่งเป็นผลการตรวจวินิจฉัยที่มีลักษณะเฉพาะ
• ยังไม่มีการรักษาที่ชัดเจน การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอและการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเป็นพื้นฐาน
• หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเซลล์มุลเลอร์มันวาวในครอบครัว (MCSD) และสันนิษฐานว่ามีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนท์

1. โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเยื่อจำกัดชั้นในคืออะไร

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเยื่อจำกัดชั้นใน (Internal Limiting Membrane Dystrophy; ILMD) เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมทางพันธุกรรมที่พบได้ยาก โดยมีลักษณะการแยกชั้นของเยื่อจำกัดชั้นใน (ILM) และช่องว่างคล้ายถุงน้ำ หรือเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดเซลล์มุลเลอร์มันวาว (Müller Cell Sheen Dystrophy; MCSD)

รายงานครั้งแรกในปี 1991 โดย Dalma-Weiszhausz และคณะ ในรายงานแรก มีผู้ป่วย 15 รายจาก 45 คนใน 4 รุ่น ซึ่งบ่งชี้ถึงการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนท์อย่างชัดเจน อย่างไรก็ตาม ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบไมโตคอนเดรียที่มีการแทรกซึมไม่สมบูรณ์ และมีรายงานผู้ป่วยประปรายจำนวนมาก

ยังไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แน่ชัด แต่ถือว่าเป็นโรคที่หายากมาก รายละเอียดของการกลายพันธุ์ทางพันธุกรรมยังไม่ได้รับการอธิบาย และมีการตั้งสมมติฐานว่ามีการกลายพันธุ์ในยีนที่เข้ารหัสโปรตีนโครงสร้างของแผ่นฐาน ILM ที่ผลิตโดยเซลล์มุลเลอร์

Q ILMD มีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบใด?

A

สันนิษฐานว่าเป็นการถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนท์ แต่ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบไมโตคอนเดรียที่มีการแทรกซึมไม่สมบูรณ์ มีรายงานผู้ป่วยประปรายจำนวนมาก และรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมไม่คงที่ ยังไม่มีการระบุยีนก่อโรค

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

ILMD มักไม่มีอาการเป็นเวลานาน

• ไม่มีอาการ (ระยะต้นถึงกลาง): ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการในช่วงวัยรุ่นถึงวัยกลางคน
• การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นส่วนใหญ่ในช่วงอายุ 50-80 ปี อายุน้อยที่สุดที่รายงานคือ 18 ปี การผ่าตัดภายในลูกตา จอประสาทตาอักเสบจากเซรุ่มส่วนกลาง (CSCR) และแรงดึงจากการเปลี่ยนแปลงของวุ้นตาเนื่องจากอายุอาจเป็นปัจจัยกระตุ้น

อาการแสดงทางคลินิก

อาการแสดงของ ILMD มีลักษณะเป็นสองข้างและสมมาตร

• ความมันวาวของชั้นในจอประสาทตาบริเวณขั้วหลัง: พบความมันวาวเป็นบริเวณกว้างเรียกว่า glistening inner retinal sheen ที่ขั้วหลัง ความมันวาวอยู่ชั้นผิวเหนือระดับหลอดเลือดจอประสาทตาและมีลักษณะเป็นเงาโลหะ
• รอยพับของจอประสาทตา (retinal folds): อาจพบการเปลี่ยนแปลงคล้ายรอยพับละเอียดทั่วจอตา
• สมมาตรสองข้าง: จุดนี้ช่วยแยก ILMD จากแรงดึงวุ้นตา-จอประสาทตาข้างเดียวและเยื่อเหนือจอประสาทตา (ERM) (ดูหัวข้อ «การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ»)

Q การมองเห็นลดลงมักเริ่มเมื่อใด?

A

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการในช่วงวัยรุ่นถึงวัยกลางคน การมองเห็นลดลงเกิดขึ้นส่วนใหญ่ในช่วงอายุ 50-80 ปี และอายุน้อยที่สุดที่รายงานคือ 18 ปี การผ่าตัดตาหรือแรงดึงจากการเปลี่ยนแปลงของวุ้นตาเนื่องจากอายุอาจเป็นปัจจัยกระตุ้น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของ ILMD เชื่อว่าเกิดจากความบกพร่องปฐมภูมิของเซลล์มุลเลอร์

• ความบกพร่องของเซลล์มุลเลอร์: เซลล์มุลเลอร์ซึ่งเป็นเซลล์เกลียของจอประสาทตาผลิตเส้นใยแผ่นฐาน ILM ที่ผิดปกติ ผลที่ตามมาคือเกิดชั้นผิดปกติที่ย้อมสีจางในชั้นนอกของ ILM ทำให้เกิดช่องว่างแยกชั้น
• พื้นฐานทางพันธุกรรม: สงสัยว่ามีการถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ มีการตั้งสมมติฐานการกลายพันธุ์ของยีนที่เข้ารหัสโปรตีนโครงสร้างแผ่นฐาน ILM แต่ยังไม่มีการระบุยีนที่รับผิดชอบ
• ทฤษฎีความบกพร่องของวุ้นตาปฐมภูมิ: มีสมมติฐานว่าความผิดปกติทางด้านวุ้นตาทำให้ ILM เจริญไม่เต็มที่ แต่ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอ

ปัจจัยเสี่ยงที่ได้มาซึ่งอาจกระตุ้นการเกิดโรค ได้แก่:

• การผ่าตัดภายในลูกตา: การเปลี่ยนแปลงแรงดึงของวุ้นตาจากการบาดเจ็บจากการผ่าตัด
• จอประสาทตาอักเสบชนิดเซรุ่มส่วนกลาง: ภาวะแทรกซ้อนของการลอกตัวแบบเซรุ่ม
• การเปลี่ยนแปลงของวุ้นตาตามอายุ: การเปลี่ยนแปลงแรงดึงที่เกี่ยวข้องกับการลอกตัวของวุ้นตาส่วนหลัง

ข้อควรระวังในชีวิตประจำวัน

ILMD เป็นโรคทางพันธุกรรม และปัจจุบันยังไม่มีวิธีการป้องกัน การตรวจตาเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญเพื่อตรวจพบการเปลี่ยนแปลงของการมองเห็นตั้งแต่เนิ่นๆ หากคุณสังเกตเห็นว่าการมองเห็นลดลงหรือภาพบิดเบี้ยว ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที อย่าลืมแจ้งให้แพทย์ทราบว่าคุณเป็น ILMD เมื่อเข้ารับการผ่าตัดภายในลูกตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย ILMD ทำได้โดยการรวมผลการตรวจอวัยวะภายในตาที่มีลักษณะเฉพาะและการตรวจเสริม

ผลการตรวจหลัก

• การถ่ายภาพตัดขวางด้วยแสง (OCT): แสดงโพรงแยกในชั้นในของจอประสาทตา (การเปลี่ยนแปลงคล้ายจอประสาทตาฉีกขาด) ในระยะแรกจะจำกัดอยู่ที่ชั้นใน แต่ต่อมาอาจขยายไปถึงชั้นนิวเคลียสชั้นนอก โพรงแยกระหว่างเยื่อจำกัดชั้นในและชั้นในของจอประสาทตาเป็นลักษณะเฉพาะ
• การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG): แสดงการลดลงแบบเลือกสรรของคลื่น b ใน ERG แบบผสมของเซลล์รูปกรวยและเซลล์รูปแท่ง ทำให้เกิดรูปแบบ ERG แบบลบ คลื่น b สะท้อนการตอบสนองของกลูตาเมตจากเซลล์มุลเลอร์เป็นหลัก ดังนั้นจึงตีความว่าเป็นภาพสะท้อนโดยตรงของความบกพร่องของเซลล์มุลเลอร์
• การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): มักไม่พบความผิดปกติในระยะแรก ในระยะหลังอาจเกิดการเรืองแสงมากเกินไปหรือการรั่วของหลอดเลือด
• กล้องถ่ายภาพอวัยวะภายในตาแบบปรับแสงได้ (AO): มีรายงานว่าจำนวนเซลล์รูปกรวยและความหนาแน่นของการจัดเรียงอยู่ในช่วงปกติแม้ที่ความเยื้องศูนย์ 2 และ 4 องศา ซึ่งบ่งชี้ว่าโครงสร้างของเซลล์รับแสงชั้นนอกได้รับการรักษาไว้ค่อนข้างดี

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคหลักที่ควรแยกจาก ILMD แสดงไว้ด้านล่าง

FSMD

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดหน้าต่างสีแดง: มีลักษณะโครงสร้างคล้ายหน้าต่างสีแดงจำกัดเฉพาะที่จุดรับภาพ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงแบบตาวัว การกระจายแตกต่างจากความมันวาวบริเวณขั้วหลังกว้างเช่นใน ILMD

XLRS

โรคจอประสาทตาหลุดลอกแบบแยกชั้นที่สัมพันธ์กับโครโมโซม X: ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเชื่อมโยงกับโครโมโซม X เกิดในเพศชาย โพรงที่แยกออกกว้างกว่าและมักมีรูปแบบคล้ายล้อ การกลายพันธุ์ของ REGS1 ถูกระบุว่าเป็นยีนก่อโรค

รอยโรคจากการดึงรั้งและเยื่อเหนือจอประสาทตา

การดึงรั้งของวุ้นตาและจอประสาทตาและเยื่อเหนือจอประสาทตา: มักเป็นข้างเดียวและเฉพาะที่ สามารถแยกจาก ILMD ที่เป็นสองข้างสมมาตรได้ อาจดีขึ้นเมื่อกำจัดสาเหตุของการดึงรั้ง

โรคอื่นๆ ที่ต้องวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ จอประสาทตาหลุดลอกแบบแยกชั้นเสื่อม (retinoschisis) และจอประสาทตาหลุดลอกแบบแยกชั้นที่สัมพันธ์กับกลุ่มอาการอัลพอร์ต ในกลุ่มอาการอัลพอร์ตมีความเสียหายของหอยโข่งและไต และอาการทั่วร่างกายมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค

Q แตกต่างจากจอประสาทตาหลุดลอกแบบแยกชั้น (retinoschisis) อย่างไร?

A

จอประสาทตาหลุดลอกแบบแยกชั้นที่สัมพันธ์กับโครโมโซม X (XLRS) เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเชื่อมโยงกับ X เกิดในเพศชาย โดยมีการกลายพันธุ์ของ REGS1 เป็นสาเหตุ ILMD สันนิษฐานว่าเป็น autosomal dominant และเกิดได้ทั้งสองเพศ ทั้งสองคล้ายกันในรูปแบบคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตาแบบลบและความผิดปกติของเซลล์ Müller แต่แตกต่างกันในรูปแบบการถ่ายทอด การกระจาย และลักษณะเนื้อเยื่อ

5. การรักษามาตรฐาน

ยังไม่มีการรักษาที่ชัดเจนสำหรับ ILMD ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการจนถึงอายุ 50-80 ปี ดังนั้นจึงให้การรักษาตามความจำเป็น

การติดตามผลอย่างสม่ำเสมอและการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย (รวมถึงการเตือนเกี่ยวกับการผ่าตัดภายในลูกตาที่อาจเป็นปัจจัยกระตุ้น) เป็นหลักการพื้นฐาน

การรักษาที่ได้ลองและผล

ตารางต่อไปนี้สรุปการรักษาหลักที่ได้ลองและผล

การรักษา	ผล
NSAIDs (เฉพาะที่/ทั่วร่างกาย)	ไม่ได้ผล
อะเซตาโซลาไมด์ (รับประทาน)	อาจดีขึ้นชั่วคราว ความแตกต่างระหว่างบุคคลมาก
สเตียรอยด์	ไม่ได้ผล
การจี้ด้วยเลเซอร์	ไม่ได้ผล
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (ร่วมกับการลอก ILM)	มีรายงานการดีขึ้นใน 1 ราย

• อะเซตาโซลาไมด์ชนิดรับประทาน: มีรายงานการดีขึ้นชั่วคราวในบางกรณี แต่ผลแตกต่างกันมากระหว่างบุคคล และประสิทธิภาพระยะยาวไม่แน่นอน
• การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (ร่วมกับการลอก ILM): มีรายงานการดีขึ้นในหนึ่งรายโดย Renner และคณะ อย่างไรก็ตาม ข้อบ่งชี้มีจำกัด และต้องชั่งน้ำหนักอย่างรอบคอบกับความเสี่ยงจากการผ่าตัด

ข้อควรระวังในการรักษา

ยังไม่มีการแสดงประสิทธิภาพของ NSAIDs สเตียรอยด์ และการจี้ด้วยเลเซอร์สำหรับ ILMD ในสถานการณ์ที่ไม่มีวิธีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน การให้ความสำคัญกับการติดตามผลอย่างสม่ำเสมอมากกว่าการรักษาซ้ำๆ ที่ไม่แน่นอนเป็นสิ่งสำคัญ เมื่อพิจารณาการรักษา ควรปรึกษาจักษุแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านจอประสาทตา

Q มีวิธีการรักษาที่ได้ผลหรือไม่?

A

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ สเตียรอยด์ และการจี้ด้วยเลเซอร์ถือว่าไม่ได้ผล มีรายงานการปรับปรุงชั่วคราวด้วย acetazolamide ชนิดรับประทาน และรายงานการปรับปรุงในผู้ป่วย 1 รายหลังการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการลอก ILM แต่ทั้งหมดเป็นกรณีที่จำกัดและยังไม่กลายเป็นการรักษามาตรฐาน การติดตามผลเป็นระยะเป็นแนวทางพื้นฐาน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

เชื่อว่าพยาธิสภาพของ ILMD เกิดจากความผิดปกติปฐมภูมิของเซลล์มุลเลอร์

โครงสร้างของ ILM ปกติ

ILM ปกติย้อมติด PAS เป็นโครงสร้างเยื่อบางหนา 0.5–2.0 ไมโครเมตร หนาที่สุดที่รอยบุ๋มจอตา โครงสร้างแบ่งเป็น 2 ชั้น

• ชั้นนอก (ด้านใน): มาจากเยื่อฐานของเซลล์มุลเลอร์ ประกอบด้วยส่วนประกอบของแผ่นฐาน เช่น ลามินินและคอลลาเจนชนิดที่ 4
• ชั้นใน (ด้านวุ้นตา): ประกอบด้วยเส้นใยวุ้นตาและมิวโคโพลีแซ็กคาไรด์

ความผิดปกติใน ILMD

ILM ปกติ

ความหนา: 0.5–2.0 ไมโครเมตร (หนาที่สุดที่รอยบุ๋มจอตา)

โครงสร้าง: สองชั้นสม่ำเสมอติด PAS

เยื่อฐานเซลล์มุลเลอร์: การจัดเรียงและความหนาแน่นของเส้นใยปกติ

ILM ใน ILMD

ความหนา: เพิ่มขึ้นอย่างมากเนื่องจากการผลิตแผ่นฐานผิดปกติมากเกินไป

โครงสร้าง: ปรากฏชั้นผิดปกติที่ย้อมสีจางในชั้นนอก

โพรงแยกชั้น: เกิดโพรงหลายถุงที่ประกอบด้วยไมโครฟิลาเมนต์และเศษเซลล์

จากการเกิดหลายถุงสู่การมองเห็นลดลง

เมื่อเซลล์มึลเลอร์สร้างเส้นใยแผ่นฐาน ILM ที่ผิดปกติ จะเกิดโพรงแยกชั้นในชั้นนอกของ ILM (ภายในเยื่อฐานของเซลล์มึลเลอร์) โพรงนี้ประกอบด้วยไมโครฟิลาเมนต์และเศษเซลล์ และขยายตัวเป็นหลายถุง

เมื่อถุงถึงชั้นนิวเคลียสชั้นนอก (ชั้นนิวเคลียสของเซลล์รับแสง) จะเกิดการลอกตัวแบบเซรุ่ม และดำเนินไปสู่จอประสาทตาบวมและการมองเห็นลดลง เชื่อว่าความมันวาวของจุดรับภาพที่ลักษณะเฉพาะที่ขั้วหลังเกิดจากความโปร่งใสลดลงเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงดัชนีหักเหของ ILM ซึ่งเพิ่มการหักเหของแสง

ความสัมพันธ์กับรูปแบบคลื่นไฟฟ้าจอตาแบบลบ

คลื่น b ของคลื่นไฟฟ้าจอตาสะท้อนการตอบสนองการลดขั้วของเซลล์มึลเลอร์เป็นหลัก ใน ILMD ความบกพร่องปฐมภูมิของเซลล์มึลเลอร์ทำให้คลื่น b ลดลงแบบเลือกสรร ส่งผลให้เกิดรูปแบบคลื่นไฟฟ้าจอตาแบบลบซึ่งแอมพลิจูดคลื่น b ลดลงเมื่อเทียบกับแอมพลิจูดคลื่น a กลไกที่คล้ายกันยังพบในจอตาฉีกขาดที่เกี่ยวเนื่องกับโครโมโซม X ซึ่งบ่งชี้ถึงความผิดปกติของเซลล์มึลเลอร์ร่วมกันในทั้งสองโรค

การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด (การเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิ)

ในกรณีที่ลุกลาม อาจเกิดการเปลี่ยนแปลงทุติยภูมิของหลอดเลือดจอตา มีรายงานการมีหลายชั้นของเยื่อฐาน การบวมของเซลล์บุผนังหลอดเลือด และการเสื่อมของเพอริไซต์ และอาจแสดงการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดคล้ายกับจอตาเบาหวาน การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ถูกตีความว่าเป็นทุติยภูมิจากความบกพร่องปฐมภูมิของเซลล์มึลเลอร์ การเรืองแสงเกินระยะปลายและการรั่วของหลอดเลือดในการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนเชื่อว่าสะท้อนการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดทุติยภูมินี้

7. เอกสารอ้างอิง

1. Polk TD, Gass JD, Green WR, Novak MA, Johnson MW. Familial internal limiting membrane dystrophy. A new sheen retinal dystrophy. Arch Ophthalmol. 1997;115(7):878-85. PMID: 9230828. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9230828/

2. Kellner U, Kraus H, Heimann H, Helbig H, Bornfeld N, Foerster MH. Electrophysiological evaluation of visual loss in Müller cell sheen dystrophy. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):1080-4. PMID: 9797666. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9797666/

3. Renner AB, Radeck V, Kellner U, Jägle H, Helbig H. Ten-year follow-up of two unrelated patients with Müller cell sheen dystrophy and first report of successful vitrectomy. Doc Ophthalmol. 2014;129(3):205-13. PMID: 25300407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300407/

4. Oli A, Balakrishnan D. Multimodal imaging and adaptive optics in internal limiting membrane dystrophy. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235468. PMID: 32816879. PMCID: PMC7437888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32816879/

5. Parida H, Kannan NB, Rathinam SR. Imaging of Muller cell sheen dystrophy. Indian J Ophthalmol. 2020;68(3):533-535. PMID: 32057027. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32057027/

6. Dalma-Weiszhausz J, Chacón-Camacho O, Chevez-Barrios P, et al. Autosomal Dominant Müller Cell Sheen Dystrophy: Clinical, Histopathologic, and Genetic Assessment in an Extended Family With Long Follow-Up. Retina. 2022;42(5):986-994. PMID: 35125479. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35125479/