내경계막 이영양증

한눈에 보는 포인트

1. 내경계막 이영양증이란?

내경계막 이영양증(ILMD)은 망막의 최내층인 내경계막(ILM)의 층간 박리와 낭성 공간을 특징으로 하는 드문 유전성 망막 이영양증입니다. 가족성 뮐러 세포 광택 이영양증(MCSD)이라고도 합니다.

1991년 Dalma-Weiszhausz 등에 의해 처음 보고되었습니다. 초기 보고에서는 4세대 45명 중 15명이 이환되어 상염색체 우성 유전이 강력히 시사되었습니다. 한편, 불완전 침투의 미토콘드리아 유전 가능성도 완전히 배제되지 않았으며, 산발 사례도 많이 보고되었습니다.

발병률은 명확히 파악되지 않았지만, 매우 드문 질환으로 간주됩니다. 유전자 변이의 세부 사항은 아직 밝혀지지 않았으며, 뮐러 세포가 생성하는 ILM 기저막의 구조 단백질을 코딩하는 유전자의 변이가 가설로 제시되고 있습니다.

Q ILMD는 어떤 유전 형태를 취합니까?

상염색체 우성 유전이 시사되지만, 불완전 침투의 미토콘드리아 유전 가능성도 배제할 수 없습니다. 산발 사례도 많이 보고되었으며, 유전 형태는 일정하지 않습니다. 원인 유전자는 아직 동정되지 않았습니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

ILMD는 장기간에 걸쳐 무증상으로 경과하는 경우가 많습니다.

무증상(초기~중기): 대부분의 환자는 젊은 나이에서 중년까지 자각 증상이 없습니다.
시력 저하: 주로 50~80대에 발생합니다. 가장 어린 발병 보고는 18세입니다. 안내 수술, 중심성 장액성 맥락망막병증(CSCR), 연령 관련 유리체 변화로 인한 견인이 유발 요인이 될 수 있습니다.

임상 소견

ILMD 소견은 양안성, 대칭성이 특징입니다.

후극부 망막 내층 광택: 후극부에 glistening inner retinal sheen이라고 불리는 광범위한 광택이 관찰됩니다. 광택은 망막 혈관 수준보다 표층에 위치하며 금속 광택 모양을 나타냅니다.
망막 주름: 안저 전체에 미세한 주름 모양의 변화가 나타날 수 있습니다.
양측 대칭성: 이는 편측성 유리체 망막 견인이나 황반 앞막(ERM)과의 감별점이 됩니다(진단 및 검사 방법 참조).

Q 시력 저하는 언제부터 시작됩니까?

대부분의 환자는 젊은 나이에서 중년까지 무증상입니다. 시력 저하는 주로 50~80대에 발생하며, 가장 어린 보고는 18세입니다. 안내 수술이나 유리체의 연령 관련 변화로 인한 견인이 유발 요인이 될 수 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

ILMD의 주요 원인은 뮐러 세포의 일차적 결함으로 생각됩니다.

뮐러 세포 결함: 망막 신경아교세포인 뮐러 세포가 비정상적인 ILM 기저막 섬유를 생성합니다. 그 결과 ILM 외층에 정상과 다른 염색성이 낮은 비정상 층이 형성되고 층간 박리강이 생깁니다.
유전적 배경: 상염색체 우성 유전이 시사됩니다. ILM 기저막 구조 단백질을 코딩하는 유전자 변이가 가설로 제시되었지만, 원인 유전자는 동정되지 않았습니다.
일차 유리체 결함설: 유리체 측의 이상이 ILM 형성 부전을 초래한다는 가설도 있지만, 충분한 증거는 없습니다.

발병을 촉진하는 후천적 위험 요인으로 다음이 알려져 있습니다.

안내 수술: 수술적 침습으로 인한 유리체 견인 변화
중심성 장액성 맥락망막병증: 장액성 박리의 합병증
연령 관련 유리체 변화: 후유리체 박리에 따른 견인 변화

4. 진단 및 검사 방법

ILMD의 진단은 특징적인 안저 소견과 보조 검사의 조합으로 이루어집니다.

주요 검사 소견

광간섭단층촬영(OCT): 망막 내층에 분리강(망막분리증 유사 변화)이 관찰됩니다. 초기에는 내층에 국한되지만, 후기에는 외과립층까지 확장될 수 있습니다. 내경계막과 망막 내층 사이의 박리강이 특징적입니다.
망막전위도(ERG): 원추체-간체 혼합 망막전위도에서 b파의 선택적 감쇠가 발생하여 음성 망막전위도 패턴을 보입니다. b파는 주로 뮐러 세포의 글루타메이트 반응을 반영하므로, 뮐러 세포 결함의 직접적인 반영으로 해석됩니다.
형광안저조영(FA): 초기에는 이상이 없는 경우가 많습니다. 후기에는 과형광이나 혈관 누출이 발생할 수 있습니다.
적응광학(AO) 안저카메라: 이심률 2도 및 4도에서도 원추세포 수와 패킹 밀도가 정상 범위 내에 있다고 보고되었습니다. 이는 외층 광수용체 구조가 비교적 보존되어 있음을 시사합니다.

감별 진단

ILMD와 감별해야 할 주요 질환은 다음과 같습니다.

FSMD

창상 광택 황반 이영양증: 황반부에 국한된 붉은 창상 광택 구조를 보이며, bull’s eye 변화를 동반한다. ILMD와 같은 광범위한 후극부 광택과는 분포가 다르다.

XLRS

X-연관 망막분리증: X-연관 유전으로 남성에서 발병한다. 분리강이 더 광범위하고 바퀴살 모양 패턴을 보이는 경우가 많다. RS1 유전자 돌연변이가 원인 유전자로 확인되었다.

견인성 병변/황반상막

유리체망막 견인/황반상막: 일반적으로 편측성, 국소적이며 양측 대칭성 ILMD와 감별 가능하다. 견인 원인 제거로 호전되는 경우가 있다.

기타 감별 질환으로 변성 망막분리증(retinoschisis) 및 알포트 증후군에 동반된 망막분리가 있다. 알포트 증후군에서는 달팽이관 및 신장 장애를 동반하며, 전신 소견이 감별에 유용하다.

Q 망막분리증(retinoschisis)과 어떻게 다른가?

X-연관 망막분리증(XLRS)은 X-연관 유전으로 남성에서 발병하며, RS1 유전자 돌연변이가 원인으로 확인되었다. ILMD는 상염색체 우성 유전이 시사되며 남녀 모두 이환된다. 망막전도도의 음성 망막전도도 패턴 및 뮐러 세포 기능 장애라는 점에서는 유사하지만, 유전 양식, 분포, 조직 소견이 다르다.

5. 표준 치료법

ILMD에 대해 결정적인 치료법은 확립되지 않았다. 대부분의 환자는 50~80대까지 무증상으로 경과하므로 필요에 따라 치료가 이루어진다.

정기적인 경과 관찰과 환자 교육(유발 요인이 될 수 있는 안내 수술 시 주의 포함)이 기본 방침이다.

시도된 치료와 그 효과

아래 표는 지금까지 시도된 주요 치료법과 효과를 요약한 것이다.

치료법	효과
NSAIDs (국소/전신)	무효
아세타졸아미드 (경구)	일시적 개선 가능성 있음. 개인차 큼.
스테로이드	무효
레이저 광응고	무효
유리체절제술 (ILM 박리 병행)	1례에서 개선 보고됨

경구 아세타졸아미드: 일부 증례에서 일시적 개선이 보고되었으나, 효과에 개인차가 크고 장기적 유효성은 불확실합니다.
유리체절제술 (ILM 박리 동반): Renner 등이 1례의 개선을 보고했습니다. 그러나 적응증이 제한적이며 수술 위험과 신중히 비교 검토해야 합니다.

Q 효과적인 치료법이 있습니까?

현재 확립된 치료법은 없습니다. NSAIDs, 스테로이드, 레이저 광응고는 효과가 없는 것으로 간주됩니다. 경구 아세타졸아마이드로 일시적 개선이 보고되었고, ILM 박리를 동반한 유리체 절제술로 1례에서 개선이 보고되었으나, 모두 제한된 사례로 표준 치료에는 이르지 못했습니다. 정기적인 경과 관찰이 기본 방침입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

ILMD의 병태는 뮐러 세포의 일차적 기능 부전에 기인하는 것으로 생각됩니다.

정상 ILM의 구조

정상 ILM은 PAS(과요오드산-쉬프) 염색 양성이며, 두께 0.5~2.0μm의 얇은 막 구조입니다. 중심와에서 가장 두껍습니다. 구조적으로 두 층으로 나눌 수 있습니다.

외층(내측): 뮐러 세포의 기저막 유래. 라미닌, 콜라겐 IV 등의 기저판 성분으로 구성됩니다.
내층(유리체 측): 유리체 섬유와 뮤코다당류가 혼합되어 있습니다.

ILMD에서의 이상

정상 ILM

두께: 0.5~2.0μm (중심와에서 가장 두꺼움)

구조: PAS 양성의 균일한 두 층 구성

뮐러 세포 기저막: 정상적인 섬유 배열과 밀도

ILMD의 ILM

두께: 이상 기저막의 과잉 생성으로 현저히 증가

구조: 외층에 염색성이 낮은 이상 층이 나타남

층간 박리강: 미세섬유와 세포 잔해를 포함하는 다낭성 강이 형성된다.

다낭성 형성에서 시력 저하로

뮐러 세포가 비정상적인 ILM 기저막 섬유를 생성하면 ILM의 외층(뮐러 세포 기저막 내측)에 층간 박리강이 발생한다. 이 강은 미세섬유와 세포 잔해를 포함하며 다낭성으로 확장된다.

낭종이 외과립층(광수용체의 핵층)에 도달하면 장액성 박리가 발생하여 황반 부종 및 시력 저하로 진행된다. 후극부에서 관찰되는 특유의 광택(macular sheen)은 ILM의 굴절률 변화로 투명도가 감소하고 빛의 굴절이 증가하여 발생하는 것으로 생각된다.

망막전도도의 음성 망막전도도 패턴과의 관계

망막전도도의 b파는 주로 뮐러 세포의 탈분극 반응을 반영한다. ILMD에서는 뮐러 세포의 일차적 결함으로 b파가 선택적으로 감쇠되어 a파 진폭에 비해 b파 진폭이 감소하는 음성 망막전도도 패턴을 나타낸다. 유사한 기전이 X-연관 망막분리증(XLRS)에서도 관찰되며, 두 질환에서 뮐러 세포 기능 장애의 공통성을 보여준다.

혈관 변화 (이차적 변화)

진행된 경우 망막 혈관에 이차적 변화가 발생할 수 있다. 기저막의 다층화, 내피 세포 종창, 주세포 변성이 보고되었으며, 당뇨망막병증과 유사한 혈관 변화를 나타낼 수 있다. 이는 일차적 뮐러 세포 결함에 이차적으로 발생하는 변화로 해석된다. 형광안저촬영에서 후기 과형광 및 혈관 누출은 이러한 이차적 혈관 변화를 반영하는 것으로 생각된다.

7. 참고문헌

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