Loạn dưỡng màng giới hạn trong

Điểm chính trong nháy mắt

Loạn dưỡng màng giới hạn trong (ILMD) là một bệnh võng mạc di truyền hiếm gặp, biểu hiện bằng ánh sáng đối xứng hai bên ở các lớp võng mạc bên trong tại cực sau.
Nguyên nhân được cho là do khiếm khuyết nguyên phát ở tế bào Müller, dẫn đến tách lớp màng giới hạn trong (ILM) và hình thành các khoang đa nang.
Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng trong thời gian dài, và suy giảm thị lực chủ yếu xảy ra ở độ tuổi 50-80.
OCT cho thấy các khoang tách lớp ở lớp võng mạc bên trong, và điện võng mạc cho thấy suy giảm chọn lọc sóng b (ERG âm), đây là các dấu hiệu chẩn đoán đặc trưng.
Chưa có phương pháp điều trị dứt điểm; theo dõi định kỳ và giáo dục bệnh nhân là nền tảng.
Còn được gọi là Loạn dưỡng ánh sáng tế bào Müller gia đình (MCSD), và được cho là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.

1. Loạn dưỡng màng giới hạn trong là gì

Loạn dưỡng màng giới hạn trong (Internal Limiting Membrane Dystrophy; ILMD) là một loạn dưỡng võng mạc di truyền hiếm gặp, đặc trưng bởi sự tách lớp của màng giới hạn trong (ILM) và các khoang nang. Còn được gọi là Loạn dưỡng ánh sáng tế bào Müller (Müller Cell Sheen Dystrophy; MCSD).

Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1991 bởi Dalma-Weiszhausz và cộng sự. Trong báo cáo đầu tiên, 15 trong số 45 người qua 4 thế hệ bị ảnh hưởng, gợi ý mạnh mẽ di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Tuy nhiên, khả năng di truyền ty thể với tính thâm nhập không hoàn toàn không thể loại trừ hoàn toàn, và nhiều trường hợp lẻ tẻ đã được báo cáo.

Tỷ lệ mắc chưa được xác định rõ, nhưng được coi là một bệnh rất hiếm. Chi tiết về đột biến gen vẫn chưa được làm sáng tỏ, và các đột biến trong gen mã hóa protein cấu trúc của màng đáy ILM do tế bào Müller sản xuất đã được giả thuyết.

Q ILMD có kiểu di truyền nào?

Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường được gợi ý, nhưng không thể loại trừ khả năng di truyền ty thể với tính thâm nhập không hoàn toàn. Nhiều trường hợp lẻ tẻ đã được báo cáo, và kiểu di truyền không nhất quán. Gen gây bệnh vẫn chưa được xác định.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

ILMD thường không có triệu chứng trong thời gian dài.

Không triệu chứng (giai đoạn đầu đến trung gian): Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng ở độ tuổi thanh niên đến trung niên.
Giảm thị lực: Xảy ra chủ yếu ở độ tuổi 50-80. Trường hợp trẻ nhất được báo cáo là 18 tuổi. Phẫu thuật nội nhãn, bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (CSCR) và lực kéo do thay đổi dịch kính liên quan đến tuổi tác có thể là yếu tố khởi phát.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu của ILMD có đặc điểm là hai bên và đối xứng.

Bóng các lớp trong võng mạc ở cực sau: Quan sát thấy một vùng bóng rộng gọi là glistening inner retinal sheen ở cực sau. Bóng này nằm ở lớp nông phía trên mức mạch máu võng mạc và có vẻ ngoài như ánh kim loại.
Nếp gấp võng mạc (retinal folds): Đôi khi thấy các thay đổi dạng nếp gấp nhỏ trên toàn bộ đáy mắt.
Đối xứng hai bên: Điều này giúp phân biệt ILMD với lực kéo dịch kính-võng mạc một bên và màng trước võng mạc (ERM) (xem phần «Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm»).

Q Giảm thị lực thường bắt đầu khi nào?

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng ở độ tuổi thanh niên đến trung niên. Giảm thị lực xảy ra chủ yếu ở độ tuổi 50-80, và trường hợp trẻ nhất được báo cáo là 18 tuổi. Phẫu thuật mắt hoặc lực kéo do thay đổi dịch kính liên quan đến tuổi tác có thể là yếu tố khởi phát.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân chính của ILMD được cho là khiếm khuyết nguyên phát ở tế bào Müller.

Khiếm khuyết tế bào Müller: Tế bào Müller, tế bào thần kinh đệm võng mạc, sản xuất các sợi màng đáy ILM bất thường. Kết quả là hình thành một lớp bất thường bắt màu yếu ở lớp ngoài của ILM, dẫn đến một khoang tách lớp.
Nền tảng di truyền: Nghi ngờ di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Các đột biến gen mã hóa protein cấu trúc màng đáy ILM đã được giả thuyết, nhưng gen gây bệnh chưa được xác định.
Giả thuyết khiếm khuyết dịch kính nguyên phát: Có giả thuyết cho rằng bất thường ở phía dịch kính dẫn đến thiểu sản ILM, nhưng chưa có đủ bằng chứng.

Các yếu tố nguy cơ mắc phải có thể thúc đẩy khởi phát bao gồm:

Phẫu thuật nội nhãn: Thay đổi lực kéo dịch kính do chấn thương phẫu thuật
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch: Biến chứng bong thanh dịch
Thay đổi dịch kính liên quan đến tuổi tác: Thay đổi lực kéo liên quan đến bong dịch kính sau

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Chẩn đoán ILMD được thực hiện bằng cách kết hợp các dấu hiệu đáy mắt đặc trưng và các xét nghiệm bổ trợ.

Các dấu hiệu xét nghiệm chính

Chụp cắt lớp quang học (OCT): Cho thấy khoang tách ở các lớp trong của võng mạc (thay đổi giống bong võng mạc dạng tách). Ở giai đoạn đầu, chỉ giới hạn ở các lớp trong, nhưng về sau có thể lan đến lớp hạt ngoài. Khoang tách giữa màng giới hạn trong và các lớp trong của võng mạc là đặc trưng.
Điện võng mạc (ERG): Cho thấy sự suy giảm chọn lọc sóng b trong ERG hỗn hợp tế bào hình nón và hình que, tạo ra mô hình ERG âm tính. Sóng b chủ yếu phản ánh đáp ứng glutamate của tế bào Müller, do đó được hiểu là phản ánh trực tiếp khiếm khuyết tế bào Müller.
Chụp mạch huỳnh quang (FA): Thường không thấy bất thường ở giai đoạn đầu. Ở giai đoạn muộn, có thể xảy ra tăng huỳnh quang hoặc rò rỉ mạch máu.
Máy ảnh đáy mắt quang học thích ứng (AO): Đã có báo cáo rằng số lượng tế bào hình nón và mật độ sắp xếp nằm trong phạm vi bình thường ngay cả ở độ lệch tâm 2 và 4 độ. Điều này cho thấy cấu trúc tế bào cảm quang lớp ngoài được bảo tồn tương đối.

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh chính cần phân biệt với ILMD được liệt kê dưới đây.

FSMD

Loạn dưỡng điểm vàng dạng cửa sổ đỏ: Biểu hiện cấu trúc dạng cửa sổ đỏ khu trú ở điểm vàng. Kèm theo các thay đổi dạng mắt bò. Phân bố khác với ánh sáng lan rộng ở cực sau như trong ILMD.

XLRS

Bong võng mạc dạng tách lớp liên kết X: Di truyền liên kết nhiễm sắc thể X, xảy ra ở nam giới. Khoang tách rộng hơn và thường có dạng bánh xe. Đột biến REGS1 đã được xác định là gen gây bệnh.

Tổn thương kéo và màng trên điểm vàng

Kéo dịch kính võng mạc và màng trên điểm vàng: Thường một bên và khu trú, có thể phân biệt với ILMD hai bên đối xứng. Có thể cải thiện khi loại bỏ nguyên nhân kéo.

Các chẩn đoán phân biệt khác bao gồm bong võng mạc dạng tách lớp thoái hóa (retinoschisis) và bong võng mạc dạng tách lớp liên quan đến hội chứng Alport. Trong hội chứng Alport, có tổn thương ốc tai và thận, và các dấu hiệu toàn thân hữu ích cho chẩn đoán phân biệt.

Q Khác gì so với bong võng mạc dạng tách lớp (retinoschisis)?

Bong võng mạc dạng tách lớp liên kết X (XLRS) là di truyền liên kết X xảy ra ở nam giới, với đột biến REGS1 là nguyên nhân. ILMD được cho là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường và ảnh hưởng đến cả hai giới. Cả hai đều giống nhau về kiểu điện võng mạc âm tính và rối loạn chức năng tế bào Müller, nhưng khác nhau về kiểu di truyền, phân bố và mô học.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Chưa có phương pháp điều trị dứt điểm cho ILMD. Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng cho đến độ tuổi 50-80, do đó điều trị được thực hiện khi cần.

Theo dõi định kỳ và giáo dục bệnh nhân (bao gồm cảnh báo về phẫu thuật nội nhãn có thể là yếu tố kích hoạt) là nguyên tắc cơ bản.

Các phương pháp điều trị đã thử và hiệu quả

Bảng sau tóm tắt các phương pháp điều trị chính đã thử và hiệu quả của chúng.

Phương pháp điều trị	Hiệu quả
NSAID (tại chỗ/toàn thân)	Không hiệu quả
Acetazolamide (uống)	Có thể cải thiện tạm thời. Khác biệt lớn giữa các cá nhân
Steroid	Không hiệu quả
Quang đông laser	Không hiệu quả
Phẫu thuật cắt dịch kính (kết hợp bóc màng ILM)	Có báo cáo cải thiện ở 1 ca

Acetazolamide uống: Một số trường hợp có cải thiện tạm thời, nhưng hiệu quả khác nhau nhiều giữa các cá nhân và hiệu quả lâu dài không chắc chắn.
Phẫu thuật cắt dịch kính (kết hợp bóc màng ILM): Có báo cáo cải thiện ở một ca bởi Renner và cộng sự. Tuy nhiên, chỉ định hạn chế và cần cân nhắc cẩn thận với rủi ro phẫu thuật.

Q Có phương pháp điều trị hiệu quả không?

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị chuẩn. NSAID, steroid và quang đông laser được coi là không hiệu quả. Có báo cáo về cải thiện tạm thời với acetazolamide đường uống và một báo cáo cải thiện ở một bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dịch kính kèm bóc màng ILM, nhưng đều là các trường hợp hạn chế và chưa trở thành điều trị tiêu chuẩn. Theo dõi định kỳ là nguyên tắc cơ bản.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế bệnh sinh của ILMD được cho là do rối loạn chức năng nguyên phát của tế bào Müller.

Cấu trúc ILM bình thường

ILM bình thường bắt màu PAS, là cấu trúc màng mỏng dày 0,5–2,0 μm. Dày nhất ở hố trung tâm. Về mặt cấu trúc, được chia thành hai lớp.

Lớp ngoài (phía trong): Có nguồn gốc từ màng đáy của tế bào Müller. Bao gồm các thành phần của màng đáy như laminin và collagen loại IV.
Lớp trong (phía dịch kính): Chứa các sợi dịch kính và mucopolysaccharide.

Bất thường trong ILMD

ILM bình thường

Độ dày: 0,5–2,0 μm (dày nhất ở hố trung tâm)

Cấu trúc: Hai lớp đồng nhất bắt màu PAS

Màng đáy tế bào Müller: Sắp xếp và mật độ sợi bình thường

ILM trong ILMD

Độ dày: Tăng đáng kể do sản xuất quá mức màng đáy bất thường

Cấu trúc: Xuất hiện lớp bất thường bắt màu yếu ở lớp ngoài

Khoang bóc tách lớp: Hình thành khoang đa nang chứa vi sợi và mảnh vụn tế bào

Từ hình thành đa nang đến giảm thị lực

Khi tế bào Müller sản xuất các sợi màng đáy ILM bất thường, một khoang bóc tách lớp hình thành ở lớp ngoài của ILM (bên trong màng đáy của tế bào Müller). Khoang này chứa vi sợi và mảnh vụn tế bào, và mở rộng dạng đa nang.

Khi các nang đạt đến lớp hạt ngoài (lớp nhân của tế bào cảm thụ), xảy ra bong thanh dịch, tiến triển thành phù hoàng điểm và giảm thị lực. Ánh hoàng điểm đặc trưng ở cực sau được cho là do giảm độ trong suốt do thay đổi chiết suất của ILM, làm tăng khúc xạ ánh sáng.

Mối quan hệ với mẫu điện võng mạc âm tính

Sóng b của điện võng mạc chủ yếu phản ánh đáp ứng khử cực của tế bào Müller. Trong ILMD, khiếm khuyết nguyên phát của tế bào Müller gây suy giảm chọn lọc sóng b, tạo ra mẫu điện võng mạc âm tính trong đó biên độ sóng b giảm so với biên độ sóng a. Cơ chế tương tự cũng được thấy trong bong võng mạc liên kết X, cho thấy sự tương đồng về rối loạn chức năng tế bào Müller ở cả hai bệnh.

Thay đổi mạch máu (thay đổi thứ phát)

Trong các trường hợp tiến triển, có thể xảy ra thay đổi thứ phát ở mạch máu võng mạc. Đã có báo cáo về đa lớp màng đáy, sưng tế bào nội mô và thoái hóa tế bào quanh mạch, và có thể biểu hiện thay đổi mạch máu tương tự như bệnh võng mạc tiểu đường. Những thay đổi này được giải thích là thứ phát sau khiếm khuyết nguyên phát của tế bào Müller. Tăng huỳnh quang muộn và thoát mạch trên chụp mạch huỳnh quang được cho là phản ánh những thay đổi mạch máu thứ phát này.

7. Tài liệu tham khảo

Polk TD, Gass JD, Green WR, Novak MA, Johnson MW. Familial internal limiting membrane dystrophy. A new sheen retinal dystrophy. Arch Ophthalmol. 1997;115(7):878-85. PMID: 9230828. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9230828/
Kellner U, Kraus H, Heimann H, Helbig H, Bornfeld N, Foerster MH. Electrophysiological evaluation of visual loss in Müller cell sheen dystrophy. Br J Ophthalmol. 1998;82(9):1080-4. PMID: 9797666. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9797666/
Renner AB, Radeck V, Kellner U, Jägle H, Helbig H. Ten-year follow-up of two unrelated patients with Müller cell sheen dystrophy and first report of successful vitrectomy. Doc Ophthalmol. 2014;129(3):205-13. PMID: 25300407. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25300407/
Oli A, Balakrishnan D. Multimodal imaging and adaptive optics in internal limiting membrane dystrophy. BMJ Case Rep. 2020;13(8):e235468. PMID: 32816879. PMCID: PMC7437888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32816879/
Parida H, Kannan NB, Rathinam SR. Imaging of Muller cell sheen dystrophy. Indian J Ophthalmol. 2020;68(3):533-535. PMID: 32057027. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32057027/
Dalma-Weiszhausz J, Chacón-Camacho O, Chevez-Barrios P, et al. Autosomal Dominant Müller Cell Sheen Dystrophy: Clinical, Histopathologic, and Genetic Assessment in an Extended Family With Long Follow-Up. Retina. 2022;42(5):986-994. PMID: 35125479. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35125479/