Phương pháp lật màng giới hạn trong là một kỹ thuật phẫu thuật cho lỗ hoàng điểm, trong đó màng giới hạn trong (màng đáy của lớp trong cùng của võng mạc) được để lại ở rìa lỗ hoàng điểm và sau đó được lật và che phủ. Nó được phát triển như một sự tiến hóa của phương pháp “loại bỏ hoàn toàn màng giới hạn trong + chèn khí” thông thường.
Điều trị phẫu thuật lỗ hoàng điểm lần đầu tiên được báo cáo bởi Kelly & Wendel vào năm 1991. Sau đó vào năm 1995, Brooks đã chỉ ra rằng việc bổ sung bóc tách màng giới hạn trong cải thiện tỷ lệ đóng, tạo nền tảng cho kỹ thuật tiêu chuẩn hiện tại.
Kỹ thuật tiêu chuẩn hiện tại là cắt dịch kính + bóc tách màng giới hạn trong + chèn khí, và tỷ lệ đóng lần đầu cao có thể được mong đợi cho các lỗ hoàng điểm vô căn nhỏ đến trung bình 8). Ở các trường hợp lớn, việc đóng có thể khó khăn chỉ với phương pháp tiêu chuẩn, và phương pháp lật màng giới hạn trong trở thành một lựa chọn 9).
Với nhu cầu tỷ lệ đóng cao hơn cho các lỗ hoàng điểm lớn và kháng trị, vào năm 2010 Michalewska và cộng sự đã công bố “phương pháp vạt lật” lật màng giới hạn trong để che lỗ hoàng điểm, và báo cáo tỷ lệ đóng cao 98% cho các lỗ hoàng điểm >400 μm 9).
Tỷ lệ hiện mắc lỗ hoàng điểm vô căn được báo cáo là 0,2-0,7%, tỷ lệ mắc mới là 3,14-7,8 trên 100.000 người mỗi năm 8). Phổ biến hơn ở nữ giới (72% nữ, tỷ lệ nữ:nam = 2-3,3:1), với đỉnh khởi phát ở độ tuổi 60-70 8). Ở lỗ hoàng điểm toàn bộ độ dày không được điều trị, chỉ 5% trường hợp duy trì được thị lực điều chỉnh 20/50 hoặc tốt hơn 8).
Ở lỗ hoàng điểm toàn bộ độ dày không được điều trị, chỉ 5% trường hợp duy trì được thị lực điều chỉnh 20/50 hoặc tốt hơn. 8) Ám điểm trung tâm, rối loạn thị giác và giảm thị lực nghiêm trọng thường tiến triển, và phẫu thuật sớm được khuyến cáo. Để biết chi tiết về kết quả điều trị, hãy tham khảo phần “4. Kết quả phẫu thuật và biến chứng”.
Dưới đây là các chỉ định chính cho kỹ thuật lật màng giới hạn trong.
Lỗ hoàng điểm khổng lồ vô căn
Đối tượng: Lỗ hoàng điểm lớn có đường kính tối thiểu >400 μm.
Lý do: Tỷ lệ đóng với bóc màng giới hạn trong tiêu chuẩn chỉ đạt 55–80%. 7) Tỷ lệ đóng giảm hơn nữa khi đường kính đáy >900 μm hoặc ở bệnh nhân cận thị nặng. 7)
Lỗ hoàng điểm do cận thị
Đối tượng: Các trường hợp cận thị nặng kèm u bồ đào sau.
Lý do: U bồ đào sau làm tăng lực kéo tiếp tuyến. Khi khó đóng chỉ bằng bóc màng giới hạn trong tiêu chuẩn, kỹ thuật lật màng giới hạn trong được xem xét 8).
Lỗ hoàng điểm kèm bong võng mạc
Đối tượng: Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm.
Lý do: Trong các trường hợp khó đóng bằng phẫu thuật tiêu chuẩn, kỹ thuật vạt lật là một lựa chọn 8).
Ngoài các chỉ định tiêu chuẩn, đã có báo cáo về ứng dụng trong các trường hợp kèm bệnh lý sau.
Không cần thiết. Ở lỗ hoàng điểm nhỏ đến trung bình (MLD < 400 μm), bóc ILM tiêu chuẩn với chèn ép khí có thể đạt tỷ lệ đóng cao 8). Kỹ thuật lật ILM là thủ thuật được lựa chọn cho các trường hợp khó đóng bằng phẫu thuật tiêu chuẩn, như lỗ hoàng điểm lớn, lỗ hoàng điểm cận thị, và lỗ hoàng điểm kèm bong võng mạc.
Phương pháp Vạt Màng Giới Hạn Trong Phía Thái Dương
Phương pháp: Bóc tách màng giới hạn trong chỉ từ phía thái dương, diện tích khoảng 2 DD.
Ưu điểm: Bảo tồn bó gai thị-hoàng điểm phía mũi. Cũng có phương pháp tạo vạt thái dương hình chữ C 270° 7). Mục tiêu là giảm tổn thương lớp sợi thần kinh võng mạc sau phẫu thuật bằng cách cải tiến vị trí lấy vạt.
Phương pháp Sandwich Máu Tự thân
Phương pháp: Tiêm 0,1 mL máu tự thân vào lỗ hoàng điểm, sau đó phủ bằng vạt màng giới hạn trong, và cố định vạt bằng máu tự thân bổ sung. 7)
Ưu điểm: Máu tự thân cung cấp yếu tố tăng trưởng và collagen, ngăn vạt di lệch. Đã đạt được đóng lỗ ở trường hợp có đường kính lỗ tối thiểu 742 μm, và cải thiện thị lực tốt nhất có điều chỉnh từ 1,30 xuống 0,70 LogMAR (cải thiện) đã được báo cáo. 7)
Phương pháp Kết hợp Chất Nhớt Đàn hồi
Phương pháp: Tiêm OVD kết dính (chất nhớt đàn hồi) dưới võng mạc để giải phóng sự kết dính của biểu mô sắc tố võng mạc ở rìa lỗ hoàng điểm, sau đó phủ bằng vạt màng giới hạn trong (phương pháp viscostretch). 4)
Ưu điểm: Đã đạt được đóng lỗ ở các lỗ hoàng điểm lớn, mạn tính có đường kính tối thiểu 1.089 μm và 853 μm. 4) Cần lưu ý nguy cơ bong biểu mô sắc tố võng mạc.
Tư thế nằm sấp sau phẫu thuật là cần thiết để hướng khí được bơm vào trong phương pháp chèn ép khí đến vùng hoàng điểm. Áp lực trực tiếp của khí lên hoàng điểm giúp ổn định vạt màng giới hạn trong và thúc đẩy quá trình đóng lỗ. Thời gian kéo dài tùy thuộc vào loại phẫu thuật, loại khí và kích thước lỗ hoàng điểm, nhưng thông thường được khuyến nghị từ 3 đến 7 ngày.
Dưới đây là kết quả điển hình theo loại phẫu thuật và chỉ định.
| Chỉ định/Loại phẫu thuật | Tỷ lệ đóng | Ghi chú |
|---|---|---|
| Lỗ hoàng điểm lớn (phương pháp vạt đảo ngược) | 98% | 2010 Michalewska9) |
| Lỗ hoàng điểm kèm RP | 83,3% | Đánh giá 24 mắt5) |
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của Michalewska và cộng sự trên các lỗ hoàng điểm lớn >400 μm, tỷ lệ đóng với phương pháp vạt đảo ngược là 98% so với 88% với phương pháp tiêu chuẩn9). Tần suất flat-open cũng thấp hơn với phương pháp vạt đảo ngược, và thị lực sau phẫu thuật tốt hơn9).
Trong phương pháp sử dụng chất nhớt đàn hồi, đã có báo cáo cải thiện thị lực tốt nhất có điều chỉnh từ 20/50 lên 20/40 ở một trường hợp có đường kính lỗ hoàng điểm tối thiểu 1.089 μm. 4) Ở các trường hợp MacTel type 2, cả ba trường hợp đều đạt được đóng lỗ và duy trì trong 2 năm (thị lực tốt nhất có điều chỉnh 20/20 và 20/25). 6)
Biến chứng chính đặc hiệu của kỹ thuật lật màng giới hạn trong là nếp nhăn hoàng điểm (macular pucker).
Xảy ra do sự tăng sinh quá mức của mô thần kinh đệm trên vạt màng giới hạn trong, và tần suất khác nhau giữa các báo cáo.
| Báo cáo | Tần suất xuất hiện | Kết quả |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 trong 26 trường hợp (7,7%) | Cải thiện thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau phẫu thuật lại |
| Buckle et al.2) | 1 trường hợp (đường kính lỗ hoàng điểm tối thiểu 629 μm) | Cải thiện thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau phẫu thuật lại |
Kiểm tra mô bệnh học xác nhận sự tăng sinh của tế bào biểu mô sắc tố võng mạc trên bề mặt dịch kính của màng giới hạn trong. 1)
Các yếu tố nguy cơ của nếp nhăn hoàng điểm bao gồm hình dạng vạt (nguy cơ cao hơn đáng kể ở loại chèn so với loại cầu nối, P=0,02), tạo vạt nhiều lớp, cận thị nặng và sử dụng dầu silicone. 2) Về điều trị, đã có báo cáo các trường hợp phẫu thuật lại để loại bỏ vạt màng giới hạn trong giúp nếp nhăn thoái lui và duy trì đóng lỗ hoàng điểm. 1)2)
Một biến chứng khác là bong biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) đặc trưng của phương pháp tiêm chất nhớt dưới võng mạc (viscostretch). 4) Ngoài ra, các biến chứng liên quan đến bóc màng giới hạn trong nói chung bao gồm DONFL (khiếm khuyết sợi thần kinh võng mạc nông lan tỏa) và giảm độ nhạy võng mạc sau phẫu thuật. 3)
Pucker điểm vàng là mô tăng sinh hình thành trên vạt màng giới hạn trong, gây giảm thị lực và dị hình thị. Đã có báo cáo về các trường hợp thị lực cải thiện trong khi duy trì đóng lỗ hoàng điểm sau khi loại bỏ vạt màng giới hạn trong qua phẫu thuật lại. 1)2) Nếu bạn cảm thấy thị lực giảm hoặc dị hình thị nặng hơn sau phẫu thuật, điều quan trọng là phải đi khám bác sĩ sớm.
Lực kéo trước-sau lên lỗ hoàng điểm được giải phóng bằng cách cắt dịch kính trung tâm trong phẫu thuật dịch kính. Lực kéo tiếp tuyến cũng được loại bỏ bằng cách bóc màng giới hạn trong. Nếu có màng trước võng mạc, việc loại bỏ nó cũng góp phần giải phóng lực kéo.
Lý thuyết giàn giáo (scaffold) đã được đề xuất như cơ chế chính giải thích tại sao kỹ thuật lật màng giới hạn trong cho tỷ lệ đóng cao hơn so với bóc màng giới hạn trong tiêu chuẩn. 9)
Hình thái vạt đã được chứng minh ảnh hưởng đến phản ứng mô sau đó. Loại bắc cầu (vạt bắc qua lỗ hoàng điểm) có tỷ lệ màng trước võng mạc thấp hơn so với loại chèn (vạt được đưa vào lỗ hoàng điểm) (P = 0,02). 2) Vì sự tăng sinh mô quá mức dẫn đến hình thành màng, việc đặt vạt thích hợp là rất quan trọng.
Người ta tin rằng sự cách ly của vạt giữa khoang dịch kính và lỗ hoàng điểm ổn định môi trường vi mô của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) xung quanh lỗ hoàng điểm, tạo điều kiện thích hợp cho sự tái tạo tế bào cảm thụ ánh sáng. 7)
Trong một nghiên cứu sử dụng phương pháp hướng dẫn bằng vi đo thị trường, đã xác nhận rằng độ nhạy võng mạc quanh hố trung tâm tăng đáng kể sau phẫu thuật, cho thấy sự đóng góp vào phục hồi chức năng thị giác. 3)
Để tham khảo, chúng tôi trình bày cơ chế hình thành lỗ hoàng điểm nguyên phát. Sự bám dính bất thường của vỏ dịch kính vào hố trung tâm trong quá trình bong dịch kính sau (PVD) tạo ra lực kéo tiếp tuyến, và tiến triển dần dần từ nang hố trung tâm → lỗ giả → lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày. 8)
Trong lỗ hoàng điểm kèm glôcôm, sự giảm độ nhạy võng mạc do bóc màng giới hạn trong là một vấn đề. Một nỗ lực đã được báo cáo nhằm bảo tồn các vùng võng mạc quan trọng về chức năng bằng cách xác định vùng ám điểm tuyệt đối trước phẫu thuật bằng vi đo thị trường và chỉ lấy màng giới hạn trong từ vùng đó. 3) Một ca bệnh đã được báo cáo với sự gia tăng đáng kể độ nhạy võng mạc quanh hố trung tâm sau phẫu thuật. 3)
Trong lỗ hoàng điểm rất lớn và rất mãn tính, chỉ che phủ bằng vạt màng giới hạn trong có thể không đủ. Đã có báo cáo về việc đóng lỗ hoàng điểm rất lớn với đường kính tuyến tính tối thiểu (MLD) 1.089 μm và 853 μm bằng phương pháp tiêm OVD kết dính dưới võng mạc để giải phóng sự bám dính của RPE ở rìa lỗ hoàng điểm và mở rộng lỗ hoàng điểm, sau đó che phủ bằng vạt. 4) Tuy nhiên, phương pháp này có nguy cơ bong RPE và việc áp dụng rộng rãi cần được đánh giá cẩn thận.
Phương pháp cải tiến sử dụng máu tự thân làm nguồn cung cấp yếu tố tăng trưởng và chất cố định vạt cho thấy kết quả khả quan trong các lỗ hoàng điểm mãn tính lớn. 7) Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF) và yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β) từ máu tự thân được cho là thúc đẩy đóng lỗ hoàng điểm, nhưng việc xác định thể tích máu tối ưu và tiêu chuẩn hóa kỹ thuật tiêm là những thách thức trong tương lai.
Đã có báo cáo về ứng dụng trong lỗ hoàng điểm kết hợp với viêm võng mạc sắc tố và MacTel type 2, nhưng tất cả đều ở mức báo cáo ca bệnh hoặc chuỗi ca nhỏ, cần tích lũy thêm ca bệnh. 5)6)
Lee CY và cộng sự (2021) đã báo cáo tổng quan y văn trên 24 mắt bị lỗ hoàng điểm kết hợp với viêm võng mạc sắc tố, và thấy rằng tỷ lệ đóng chung của phương pháp vạt màng giới hạn trong (phương pháp đảo ngược hoặc cắt bỏ và ghép) là 83,3%, trong đó 62,5% cải thiện thị lực. Ghép vạt bao trước thể thủy tinh hoạt động như một phương pháp thay thế trong các trường hợp khó sử dụng màng giới hạn trong, nhưng cần các nghiên cứu tiến cứu để xác định hiệu quả. 5)
Nishiyama và cộng sự (2021) đã thực hiện phương pháp vạt đảo ngược màng giới hạn trong trên 3 trường hợp lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày kết hợp với MacTel type 2, và đạt được đóng lỗ hoàng điểm ở tất cả các trường hợp. Ở 2 trường hợp có thể theo dõi, sự đóng kín được duy trì trong 2 năm, và thị lực tốt nhất có điều chỉnh lần lượt là 20/20 và 20/25. 6)
Các nỗ lực đang được thực hiện để xác nhận vị trí của vạt màng giới hạn trong, tình trạng che phủ lỗ hoàng điểm và dịch dưới võng mạc còn sót lại trong thời gian thực bằng OCT trong phẫu thuật. 4) Điều này có thể cho phép xác nhận vị trí thích hợp của vạt theo thời gian thực, và được kỳ vọng sẽ góp phần cải thiện độ chính xác của kỹ thuật phẫu thuật trong tương lai.
Trong các thử nghiệm trên lỗ hoàng điểm lớn >400 μm, tỷ lệ đóng của phương pháp vạt đảo ngược vượt trội so với phương pháp tiêu chuẩn 9). Tuy nhiên, ở lỗ hoàng điểm nhỏ, sự khác biệt giữa hai phương pháp là nhỏ, và lợi ích của phương pháp đảo ngược màng giới hạn trong lớn hơn đặc biệt ở lỗ hoàng điểm lớn và khó điều trị.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
