روش فلپ معکوس لایه حد داخلی یک تکنیک جراحی برای سوراخ ماکولا است که در آن لایه حد داخلی (غشای پایه داخلی ترین لایه شبکیه) در لبه سوراخ ماکولا باقی گذاشته شده و سپس معکوس و روی سوراخ قرار میگیرد. این روش به عنوان پیشرفتی نسبت به روش استاندارد «برداشتن کامل لایه حد داخلی + تامپوناد گازی» توسعه یافته است.
درمان جراحی سوراخ ماکولا اولین بار در سال ۱۹۹۱ توسط کلی و وندل گزارش شد. سپس در سال ۱۹۹۵، بروکس نشان داد که افزودن برداشتن لایه حد داخلی باعث افزایش میزان بسته شدن میشود و پایه و اساس روش استاندارد فعلی را تشکیل داد.
روش استاندارد فعلی شامل ویترکتومی + برداشتن لایه حد داخلی + تامپوناد گازی است و برای سوراخهای ایدیوپاتیک ماکولا با اندازه کوچک تا متوسط، میزان بسته شدن اولیه بالایی را میتوان انتظار داشت. 8) در موارد بزرگ، بسته شدن با روش استاندارد به تنهایی ممکن است دشوار باشد و روش فلپ معکوس لایه حد داخلی به عنوان یک گزینه مطرح میشود. 9)
با نیاز به میزان بسته شدن بالاتر برای سوراخهای بزرگ ماکولا و سوراخهای مقاوم، در سال ۲۰۱۰ میخالوسکا و همکاران روش «فلپ معکوس» را معرفی کردند که در آن لایه حد داخلی معکوس شده و سوراخ ماکولا را میپوشاند. آنها میزان بسته شدن ۹۸٪ را برای سوراخهای ماکولا با قطر بیش از ۴۰۰ میکرومتر گزارش کردند. 9)
شیوع سوراخ ایدیوپاتیک ماکولا ۰.۲ تا ۰.۷٪ و بروز آن ۳.۱۴ تا ۷.۸ مورد در ۱۰۰,۰۰۰ نفر در سال گزارش شده است. 8) این بیماری در زنان شایعتر است (۷۲٪ زنان، نسبت زن به مرد ۲ تا ۳.۳ به ۱) و اوج بروز در دهه ۶۰ تا ۷۰ سالگی است. 8) در سوراخ تمام ضخامت ماکولای (FTMH) درمان نشده، تنها ۵٪ موارد میتوانند حدت بینایی اصلاح شده ۲۰/۵۰ یا بهتر را حفظ کنند. 8)
در سوراخ تمام ضخامت ماکولای درمان نشده، تنها ۵٪ موارد میتوانند حدت بینایی اصلاح شده ۲۰/۵۰ یا بهتر را حفظ کنند. 8) اسکوتوم مرکزی، متامورفوپسی و کاهش شدید بینایی اغلب پیشرفت میکنند و جراحی زودهنگام توصیه میشود. برای جزئیات نتایج درمان به بخش «4. نتایج جراحی و عوارض» مراجعه کنید.
اندیکاسیونهای اصلی روش فلپ معکوس غشای محدود کننده داخلی به شرح زیر است.
سوراخ بزرگ ماکولای ایدیوپاتیک
موارد هدف: سوراخ بزرگ ماکولا با MLD > 400 میکرومتر.
دلیل: میزان بسته شدن با برداشتن استاندارد غشای محدود کننده داخلی تنها 55 تا 80 درصد است. 7) در موارد با قطر پایه > 900 میکرومتر یا نزدیکبینی شدید، میزان بسته شدن حتی کمتر میشود. 7)
سوراخ ماکولای نزدیکبینی
موارد هدف: موارد همراه با نزدیکبینی شدید و استافیلوم خلفی.
دلیل: استافیلوم خلفی کشش مماسی را افزایش میدهد. در مواردی که بسته شدن با برداشتن استاندارد غشای محدود کننده داخلی دشوار است، روش فلپ معکوس غشای محدود کننده داخلی در نظر گرفته میشود. 8)
سوراخ ماکولا همراه با جداشدگی شبکیه
موارد هدف: جداشدگی شبکیه ناشی از سوراخ ماکولا.
دلیل: در مواردی که بسته شدن با روش استاندارد دشوار است، روش فلپ معکوس یک گزینه است. 8)
علاوه بر اندیکاسیونهای استاندارد، کاربرد در موارد همراه با بیماریهای زیر نیز گزارش شده است.
خیر، ضروری نیست. در سوراخهای ماکولای کوچک تا متوسط با MLD < 400 میکرومتر، پیلینگ استاندارد غشای محدود کننده داخلی به همراه تامپوناد گازی میتواند نرخ بسته شدن بالایی را به همراه داشته باشد 8). روش اینورژن غشای محدود کننده داخلی یک تکنیک انتخابی برای مواردی مانند سوراخهای ماکولای غولپیکر، سوراخهای ماکولای نزدیکبین و سوراخهای ماکولای همراه با جداشدگی شبکیه است که در آنها بسته شدن با روش استاندارد دشوار پیشبینی میشود.
روش فلپ داخلی محدود به سمت گیجگاهی
روش: غشای محدود کننده داخلی (ILM) فقط از سمت گیجگاهی به اندازه حدود 2 قطر دیسک (DD) برداشته میشود.
مزایا: دسته فیبرهای پاپیلوماکولار بینی حفظ میشود. همچنین روش تشکیل فلپ گیجگاهی به شکل C با زاویه 270 درجه وجود دارد 7). هدف، کاهش آسیب لایه فیبرهای عصبی شبکیه پس از جراحی با تغییر محل برداشت فلپ است.
روش ساندویچی با خون خودی
روش: 0.1 میلیلیتر خون خودی به داخل سوراخ ماکولا تزریق میشود، سپس با فلپ ILM پوشانده شده و با خون خودی تثبیت میگردد. 7)
مزایا: خون خودی فاکتورهای رشد و کلاژن را فراهم کرده و از جابجایی فلپ جلوگیری میکند. در مواردی با حداقل قطر سوراخ (MLD) 742 میکرومتر، بسته شدن سوراخ و بهبود حدت بینایی اصلاحشده از 1.30 به 0.70 LogMAR گزارش شده است. 7)
روش همراه با ماده ویسکوالاستیک
روش: ماده ویسکوالاستیک چسبناک (cohesive OVD) به زیر شبکیه تزریق میشود تا چسبندگی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) در لبه سوراخ ماکولا آزاد شود، سپس با فلپ ILM پوشانده میشود (روش viscostretch). 4)
مزایا: در سوراخهای بزرگ و مزمن ماکولا با MLD 1089 و 853 میکرومتر، بسته شدن حاصل شد. 4) لازم به ذکر است که خطر جداشدگی RPE وجود دارد.
وضعیت خوابیده به شکم بعد از جراحی برای قرار دادن گاز تزریق شده با تامپوناد گازی روی ناحیه ماکولا ضروری است. فشار مستقیم گاز بر ماکولا باعث تثبیت فلپ غشای محدود کننده داخلی و تسریع بسته شدن سوراخ میشود. مدت زمان این وضعیت بسته به نوع جراحی، نوع گاز و اندازه سوراخ ماکولا متفاوت است، اما معمولاً ۳ تا ۷ روز توصیه میشود.
نتایج代表性 بر اساس نوع جراحی و اندیکاسیون در زیر ارائه شده است.
| اندیکاسیون / نوع جراحی | نرخ بسته شدن | توضیحات |
|---|---|---|
| سوراخ ماکولای بزرگ (روش فلپ معکوس) | ۹۸٪ | Michalewska 20109) |
| سوراخ ماکولا همراه با رتینیت پیگمانتوزا | ۸۳.۳٪ | مرور ۲۴ چشم5) |
در یک کارآزمایی تصادفی کنترل شده توسط Michalewska و همکاران بر روی سوراخهای ماکولای بزرگ با قطر بیش از ۴۰۰ میکرومتر، نرخ بسته شدن با روش فلپ معکوس ۹۸٪ و با روش استاندارد ۸۸٪ بود9). فراوانی flat-open نیز در روش فلپ معکوس کمتر بود و دید پس از جراحی بهتر بود9).
در روش ترکیبی با ماده ویسکوالاستیک، بهبود بهترین دید اصلاحشده از 20/50 به 20/40 در یک مورد با MLD 1,089 میکرومتر گزارش شده است. 4) در موارد MacTel type 2، بسته شدن کامل در هر سه مورد به دست آمد و به مدت دو سال حفظ شد (بهترین دید اصلاحشده 20/20 و 20/25). 6)
عارضه اصلی خاص روش فلپ چرخشی غشای محدود کننده داخلی، پاکر ماکولا (macular pucker) است.
این عارضه در اثر رشد بیش از حد بافت گلیال روی فلپ غشای محدود کننده داخلی ایجاد میشود و فراوانی آن در گزارشها متفاوت است.
| گزارش | فراوانی وقوع | پیامد |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 مورد از 26 (7.7%) | بهبود بهترین دید اصلاحشده با جراحی مجدد |
| Buckle et al.2) | 1 مورد (MLD 629 میکرومتر) | بهبود بهترین دید اصلاحشده با جراحی مجدد |
بررسی بافتشناسی تکثیر سلولهای RPE را در سطح زجاجیهای غشای محدود کننده داخلی نشان داده است. 1)
عوامل خطر پاکر ماکولا شامل شکل فلپ (خطر به طور معنیداری در نوع insertion بیشتر از bridging است، P=0.02)، تشکیل فلپ چندلایه، نزدیکبینی شدید و استفاده از روغن سیلیکون گزارش شده است. 2) برای درمان، جراحی مجدد برای برداشتن فلپ غشای محدود کننده داخلی انجام میشود که در موارد گزارش شده منجر به پسرفت پاکر و حفظ بسته شدن سوراخ ماکولا شده است. 1)2)
سایر عوارض شامل جداشدگی اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE) است که مختص روش تزریق ماده ویسکوالاستیک زیر شبکیه (روش ویسکواستریچ) میباشد. 4) همچنین، عوارض مرتبط با برداشتن غشای محدود کننده داخلی به طور کلی شامل نقص منتشر رشتههای عصبی سطحی شبکیه (DONFL) و کاهش حساسیت شبکیه پس از جراحی است. 3)
پاکر ماکولا بافت پرولیفراتیو است که روی فلپ غشای محدود کننده داخلی ایجاد میشود و باعث کاهش بینایی و دگرگونیبینی میگردد. مواردی گزارش شده است که با جراحی مجدد برای برداشتن فلپ غشای محدود کننده داخلی، پاکر برطرف شده و بینایی در حالی که سوراخ ماکولا بسته باقی میماند، بهبود یافته است. 1)2) اگر پس از جراحی کاهش بینایی یا بدتر شدن دگرگونیبینی احساس کردید، مهم است که زودتر به پزشک معالج مراجعه کنید.
با ویترکتومی (جراحی زجاجیه) برای برداشتن زجاجیه مرکزی، کشش قدامی-خلفی روی سوراخ ماکولا آزاد میشود. برداشتن غشای محدود کننده داخلی نیز کشش مماسی را برطرف میکند. در صورت وجود غشای پیش شبکیه، برداشتن آن نیز به رفع کشش کمک میکند.
مکانیسم اصلی که نشان میدهد روش فلپ معکوس غشای محدود کننده داخلی نرخ بسته شدن بالاتری نسبت به برداشتن استاندارد غشای محدود کننده داخلی دارد، نظریه داربست (scaffold) است. 9)
نشان داده شده است که شکل فلپ بر واکنش بافتی بعدی تأثیر میگذارد. نوع پلزنی (فلپ روی سوراخ ماکولا پل میزند) در مقایسه با نوع درج (فلپ داخل سوراخ ماکولا قرار میگیرد) میزان بروز پاکر ماکولا کمتری دارد (P=0.02). 2) از آنجایی که رشد بیش از حد بافت منجر به تشکیل پاکر میشود، قرارگیری مناسب فلپ مهم است.
تصور میشود که با جدا کردن حفره زجاجیه از سوراخ ماکولا توسط فلپ، ریزمحیط RPE اطراف سوراخ ماکولا تثبیت شده و شرایط مناسب برای بازسازی گیرندههای نوری فراهم میشود. 7)
در بررسی روش هدایتشده با میکروپریمتری، تأیید شد که حساسیت شبکیه اطراف حفره مرکزی پس از عمل به طور معنیداری افزایش یافته است، که نشاندهنده کمک به بهبود عملکرد بینایی است. 3)
به عنوان مرجع، مکانیسم تشکیل سوراخ ماکولای ایدیوپاتیک نشان داده شده است. چسبندگی غیرطبیعی قشر زجاجیه به حفره مرکزی در هنگام جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) کشش مماسی ایجاد میکند و به تدریج به کیست حفره مرکزی → سوراخ کاذب → سوراخ تمامضخامت ماکولا پیشرفت میکند. 8)
در سوراخ ماکولا همراه با گلوکوم، کاهش حساسیت شبکیه ناشی از برداشتن غشای محدود کننده داخلی یک مشکل است. روشی گزارش شده است که در آن ناحیه اسکوتوم مطلق قبل از عمل با میکروپریمتری شناسایی شده و غشای محدود کننده داخلی فقط از آن ناحیه برداشته میشود تا مناطق مهم عملکردی شبکیه حفظ شوند. 3) یک مورد گزارش شده است که در آن حساسیت شبکیه اطراف حفره مرکزی پس از عمل به طور معنیداری افزایش یافته است. 3)
در سوراخهای ماکولای بسیار بزرگ و بسیار مزمن، پوشش تنها با فلپ غشای محدود کننده داخلی ممکن است ناکافی باشد. روشی که در آن OVD چسبنده به زیر شبکیه تزریق میشود تا چسبندگی RPE لبه سوراخ ماکولا آزاد شود، سوراخ ماکولا بزرگ شود و سپس با فلپ پوشانده شود، برای بسته شدن سوراخهای ماکولای بسیار بزرگ با MLD 1089 میکرومتر و 853 میکرومتر گزارش شده است. 4) با این حال، این روش با خطر جداشدگی RPE همراه است و برای پذیرش گسترده نیاز به ارزیابی محتاطانه دارد.
روش بهبودیافتهای که از خون خودی به عنوان منبع فاکتورهای رشد و ماده تثبیتکننده فلپ استفاده میکند، نتایج امیدوارکنندهای در سوراخهای بزرگ مزمن ماکولا نشان داده است. 7) تصور میشود که فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF) و فاکتور رشد تبدیلکننده بتا (TGF-β) مشتق از خون خودی باعث تسریع بسته شدن سوراخ ماکولا میشوند، اما استانداردسازی حجم خون بهینه و تکنیک تزریق چالشهای آینده هستند.
کاربرد در سوراخ ماکولا همراه با رتینیت پیگمانتوزا (RP) و ماکولوپاتی نوع 2 (MacTel type 2) گزارش شده است، اما این موارد در سطح گزارش موارد و سری موارد کوچک هستند و نیاز به جمعآوری موارد بیشتر وجود دارد. 5)6)
لی و همکاران (2021) مرور ادبیات 24 چشم با سوراخ ماکولا همراه با رتینیت پیگمانتوزا را گزارش کردند و نرخ بسته شدن کلی روش فلپ غشای محدودکننده داخلی (روش معکوس و پیوند-برداشت) را 83.3% یافتند که 62.5% از آنها بهبود بینایی داشتند. پیوند فلپ کپسول قدامی عدسی به عنوان جایگزین در مواردی که استفاده از غشای محدودکننده داخلی دشوار است عمل میکند، اما برای اثبات اثربخشی به مطالعات آیندهنگر نیاز است. 5)
نیشییاما و همکاران (2021) روش فلپ معکوس غشای محدودکننده داخلی را در 3 مورد سوراخ تمامضخامت ماکولا همراه با ماکولوپاتی نوع 2 انجام دادند و در همه موارد بسته شدن سوراخ ماکولا حاصل شد. در 2 مورد که قابل پیگیری بودند، بسته شدن به مدت 2 سال حفظ شد و بهترین حدت بینایی اصلاحشده به ترتیب 20/20 و 20/25 بود. 6)
تلاشهایی برای تأیید موقعیت فلپ غشای محدودکننده داخلی، وضعیت پوشش سوراخ ماکولا و باقیماندن مایع زیرشبکیه در حین عمل با استفاده از OCT بلادرنگ حین عمل انجام شده است. 4) این امکان وجود دارد که بتوان قرارگیری مناسب فلپ را به صورت بلادرنگ تأیید کرد و انتظار میرود که به بهبود دقت روش در آینده کمک کند.
در کارآزماییهای مربوط به سوراخهای بزرگ ماکولا با قطر بیش از 400 میکرومتر، نرخ بسته شدن در روش فلپ معکوس بیشتر از روش استاندارد بود 9). با این حال، در سوراخهای کوچک ماکولا تفاوت بین دو روش کم است و مزیت روش وارونگی غشای محدودکننده داخلی به ویژه در سوراخهای بزرگ و مقاوم ماکولا قابل توجه است.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
