Die ILM-Flip-Technik ist ein chirurgisches Verfahren bei Makulaforamen, bei dem die innere Grenzmembran (ILM, die innerste Basalmembran der Netzhaut) am Rand des Makulaforamens belassen, umgeklappt und darübergelegt wird. Sie wurde als Weiterentwicklung der konventionellen „kompletten ILM-Entfernung + Gastamponade“ entwickelt.
Die chirurgische Behandlung des Makulaforamens wurde erstmals 1991 von Kelly und Wendel beschrieben. 1995 zeigte Brooks, dass die zusätzliche ILM-Entfernung die Verschlussrate verbessert, was die Grundlage für die heutige Standardtechnik bildete.
Die derzeitige Standardtechnik ist Vitrektomie + ILM-Entfernung + Gastamponade, und bei kleinen bis mittelgroßen idiopathischen Makulaforamina kann eine hohe primäre Verschlussrate erwartet werden 8). Bei großen Foramina kann der Verschluss mit der Standardmethode allein schwierig sein, und die ILM-Flip-Technik wird zu einer Option 9).
Angesichts des Bedarfs an höheren Verschlussraten bei großen und refraktären Makulaforamina veröffentlichten Michalewska et al. 2010 die „Flip-Flap-Technik“, bei der die ILM umgeklappt wird, um das Makulaforamen zu bedecken, und berichteten eine hohe Verschlussrate von 98 % bei Makulaforamina über 400 μm 9).
Die Prävalenz des idiopathischen Makulaforamens beträgt 0,2–0,7 %, die Inzidenz 3,14–7,8 pro 100.000 Personenjahre 8). Es tritt häufiger bei Frauen auf (72 % Frauen, Frauen:Männer = 2–3,3:1), mit einem Erkrankungsgipfel im Alter von 60–70 Jahren 8). Bei unbehandelten Makulaforamina in voller Dicke (FTMH) behalten nur 5 % der Fälle eine korrigierte Sehschärfe von 20/50 oder besser 8).
Bei unbehandelten Makulaforamina in voller Dicke behalten nur 5 % der Fälle eine korrigierte Sehschärfe von 20/50 oder besser. 8) Zentralskotom, Metamorphopsie und schwere Sehverschlechterung schreiten häufig fort, und eine frühzeitige Operation wird empfohlen. Einzelheiten zu den Behandlungsergebnissen finden Sie im Abschnitt „4. Operationsergebnisse und Komplikationen“.
Die Hauptindikationen für die Inversion der inneren Grenzmembran sind wie folgt.
Idiopathisches riesiges Makulaforamen
Zielgruppe: Große Makulaforamina mit MLD > 400 μm.
Grund: Die Verschlussrate durch standardmäßiges Peeling der inneren Grenzmembran beträgt nur 55–80 %. 7) Bei einem Basisdurchmesser > 900 μm oder hoher Myopie sinkt die Verschlussrate weiter. 7)
Myopes Makulaforamen
Zielgruppe: Fälle mit hoher Myopie und hinterem Staphylom.
Grund: Das hintere Staphylom erhöht die tangentiale Zugkraft. Wenn der Verschluss allein durch standardmäßiges Peeling der inneren Grenzmembran schwierig ist, wird die Inversion der inneren Grenzmembran in Betracht gezogen 8).
Makulaforamen mit Netzhautablösung
Zielgruppe: Netzhautablösung aufgrund eines Makulaforamens.
Grund: In Fällen, in denen der Verschluss mit der Standardtechnik schwierig ist, ist die invertierte Lappenmethode eine Option 8).
Neben den Standardindikationen wurde auch die Anwendung bei folgenden komplizierten Erkrankungen berichtet.
Nein. Bei kleinen bis mittelgroßen Makulaforamina mit MLD < 400 μm kann durch eine standardmäßige ILM-Peelung und Gastamponade eine hohe Verschlussrate erwartet werden 8). Die ILM-Flip-Technik wird für Fälle gewählt, bei denen ein Verschluss mit dem Standardverfahren voraussichtlich schwierig ist, wie z. B. bei großen Makulaforamina, myopen Makulaforamina oder Makulaforamina mit Netzhautablösung.
Temporale ILM-Flap-Technik
Methode: Nur von temporal die innere Grenzmembran (ILM) über etwa 2 DD abziehen.
Vorteile: Erhalt des nasalen papillomakulären Faserbündels. Es gibt auch eine Methode zur Bildung eines 270° C-förmigen temporalen Flaps 7). Ziel ist es, durch Anpassung der Flap-Entnahmestelle postoperative Schäden der retinalen Nervenfaserschicht zu reduzieren.
Autologes Blut-Sandwich
Methode: 0,1 ml autologes Blut in das Makulaloch injizieren, dann mit einem ILM-Flap abdecken und den Flap mit weiterem autologen Blut fixieren. 7)
Vorteile: Autologes Blut liefert Wachstumsfaktoren und Kollagen und verhindert eine Flap-Verschiebung. Ein Verschluss wurde bei einem Fall mit MLD 742 μm erreicht, und eine Verbesserung des bestkorrigierten Visus von 1,30 auf 0,70 LogMAR wurde berichtet. 7)
Kombinierte Anwendung von Viskoelastikum
Methode: Kohäsives OVD (Viskoelastikum) subretinal injizieren, um die RPE-Adhäsion am Rand des Makulalochs zu lösen, dann mit einem ILM-Flap abdecken (Viscostretch-Technik). 4)
Vorteile: Verschluss wurde bei großen chronischen Makulalöchern mit MLD 1.089 μm und 853 μm erreicht. 4) Achtung: Risiko einer RPE-Ablösung.
Die Bauchlage nach der Operation ist notwendig, um das durch die Gastamponade injizierte Gas auf die Makula zu lenken. Der direkte Druck des Gases auf die Makula stabilisiert den ILM-Flap und fördert den Verschluss. Die Dauer variiert je nach Operationsmethode, Gasart und Größe des Makulaforamens, beträgt aber in der Regel etwa 3 bis 7 Tage.
Repräsentative Ergebnisse werden nach Operationsmethode und Indikation dargestellt.
| Indikation / Operationsmethode | Verschlussrate | Anmerkungen |
|---|---|---|
| Riesiges Makulaforamen (Inversionsmethode) | 98 % | 2010 Michalewska9) |
| Makulaforamen bei Retinitis pigmentosa | 83,3 % | Übersicht über 24 Augen5) |
In einer randomisierten kontrollierten Studie von Michalewska et al. an großen Makulaforamina > 400 μm betrug die Verschlussrate mit der invertierten Flap-Technik 98 % gegenüber 88 % mit der Standardtechnik9). Die Häufigkeit von Flat-Open war ebenfalls geringer bei der invertierten Flap-Technik, und die postoperative Sehschärfe war besser9).
Bei der Methode mit viskoelastischem Material wurde bei einem Fall mit MLD 1.089 μm eine Verbesserung des bestkorrigierten Visus von 20/50 auf 20/40 berichtet. 4) Bei MacTel Typ 2 wurde bei allen 3 Fällen ein Verschluss erreicht und über 2 Jahre aufrechterhalten (bestkorrigierter Visus 20/20 und 20/25). 6)
Die wichtigste Komplikation, die spezifisch für die Inversionsmethode der inneren Grenzmembran ist, ist das makuläre Pucker (macular pucker).
Sie entsteht durch übermäßige Proliferation von Gliazellen auf dem ILM-Flap, und die Häufigkeit variiert je nach Bericht.
| Bericht | Häufigkeit | Ausgang |
|---|---|---|
| Kanda et al.1) | 2 von 26 Fällen (7,7 %) | Verbesserung des bestkorrigierten Visus nach erneuter Operation |
| Buckle et al.2) | 1 Fall (MLD 629 μm) | Verbesserung des bestkorrigierten Visus nach erneuter Operation |
Die histopathologische Untersuchung bestätigte die Proliferation von RPE-Zellen auf der Glaskörperseite der inneren Grenzmembran. 1)
Als Risikofaktoren für makuläres Pucker wurden die Flap-Morphologie (Insertionstyp signifikant höheres Risiko als Brückentyp, P = 0,02), mehrschichtige Flap-Bildung, hohe Myopie und die Verwendung von Silikonöl berichtet. 2) Als Behandlung wurde eine erneute Operation zur Entfernung des ILM-Flaps durchgeführt, was zur Rückbildung des Puckers und zum Erhalt des Makulalochverschlusses führte, wie in Fallberichten beschrieben. 1)2)
Zu den weiteren Komplikationen gehört die für die Viscostretch-Methode spezifische RPE-Ablösung (Ablatio des retinalen Pigmentepithels). 4) Darüber hinaus sind als Komplikationen im Zusammenhang mit der ILM-Peeling allgemein DONFL (disseminierte oberflächliche retinale Nervenfaserdefekte) und eine postoperative Abnahme der Netzhautempfindlichkeit bekannt. 3)
Ein Makulapucker ist ein proliferatives Gewebe, das sich auf dem ILM-Flap bildet und zu einer Verschlechterung des Sehvermögens und Metamorphopsie (Verzerrtsehen) führen kann. Es wurden Fälle berichtet, bei denen durch eine erneute Operation zur Entfernung des ILM-Flaps der Pucker zurückging und sich das Sehvermögen verbesserte, während der Makulalochverschluss erhalten blieb. 1)2) Wenn Sie nach der Operation eine Verschlechterung des Sehvermögens oder eine Zunahme der Metamorphopsie bemerken, ist es wichtig, frühzeitig Ihren behandelnden Arzt aufzusuchen.
Die zentrale Vitrektomie durch Glaskörperchirurgie befreit den Makulaloch von der anteroposterioren Traktion. Die ILM-Peeling entfernt auch die tangentiale Traktion. Wenn eine epiretinale Membran vorhanden ist, trägt deren Entfernung ebenfalls zur Traktionsbefreiung bei.
Als Hauptmechanismus, warum die ILM-Flap-Technik eine höhere Verschlussrate als das Standard-ILM-Peeling aufweist, wird die Gerüsttheorie (Scaffold-Theorie) vorgeschlagen. 9)
Es wurde gezeigt, dass die Lappenmorphologie die spätere Gewebereaktion beeinflusst. Der Brückentyp (Lappen überbrückt das Makulaforamen) weist im Vergleich zum Insertionstyp (Lappen wird in das Makulaforamen eingeführt) eine geringere Inzidenz einer epiretinalen Gliose auf (P = 0,02). 2) Übermäßige Gewebeproliferation führt zur Bildung einer epiretinalen Membran, daher ist eine angemessene Lappenplatzierung wichtig.
Es wird angenommen, dass der Lappen durch die Isolierung des Glaskörperraums vom Makulaforamen die RPE-Mikroumgebung um das Makulaforamen stabilisiert und so günstige Bedingungen für die Regeneration der Photorezeptoren schafft. 7)
Eine Untersuchung der mikroperimetriegestützten Methode bestätigte einen signifikanten Anstieg der perifovealen Netzhautempfindlichkeit nach der Operation, was auf einen Beitrag zur Erholung der Sehfunktion hindeutet. 3)
Als Referenz wird der Entstehungsmechanismus des idiopathischen Makulaforamens dargestellt. Bei der hinteren Glaskörperabhebung (PVD) erzeugt eine abnorme Anhaftung der Glaskörperrinde an der Fovea eine tangentiale Zugkraft, die schrittweise zu einer Foveazyste → einem Pseudoforamen → einem vollschichtigen Makulaforamen führt 8).
Bei Makulaforamen mit Glaukomkomplikation ist die Abnahme der Netzhautempfindlichkeit durch das Peeling der inneren Grenzmembran ein Problem. Es wurde eine Methode berichtet, bei der präoperativ mittels Mikroperimetrie der Bereich des absoluten Skotoms identifiziert und die innere Grenzmembran nur aus diesem Bereich entnommen wird, um funktionell wichtige Netzhautareale zu schonen. 3) Ein Fall mit signifikantem Anstieg der perifovealen Netzhautempfindlichkeit nach der Operation wurde berichtet. 3)
Bei sehr großen und sehr chronischen Makulaforamina kann die Abdeckung allein durch einen Lappen der inneren Grenzmembran unzureichend sein. Eine Methode, bei der kohäsives OVD subretinal injiziert wird, um die RPE-Anhaftung am Rand des Makulaforamens zu lösen und das Foramen zu erweitern, und es dann mit einem Lappen abgedeckt wird, wurde für den Verschluss von sehr großen Makulaforamina mit MLD 1.089 μm und 853 μm berichtet. 4) Allerdings ist das Risiko einer RPE-Ablösung gegeben, und eine breite Anwendung erfordert eine sorgfältige Bewertung.
Die verbesserte Methode, bei der Eigenblut als Quelle für Wachstumsfaktoren und als Fixiermaterial für den Lappen verwendet wird, hat bei großen chronischen Makulaforamina vielversprechende Ergebnisse gezeigt. 7) Es wird angenommen, dass der aus dem Eigenblut stammende platelet-derived growth factor (PDGF) und transforming growth factor-beta (TGF-β) den Verschluss des Makulaforamens fördern, aber die Standardisierung des optimalen Blutvolumens und der Injektionstechnik bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Anwendungen bei Makulaforamen in Verbindung mit Retinitis pigmentosa (RP) und MacTel Typ 2 wurden berichtet, aber es handelt sich um kleine Fallberichte oder Serien, und eine weitere Fallakkumulation ist erforderlich. 5)6)
Lee CY et al. (2021) berichteten über eine Literaturübersicht von 24 Augen mit Makulaforamen bei Retinitis pigmentosa. Die Gesamtverschlussrate der ILM-Flap-Technik (Inversionsmethode und Resektionstransplantationsmethode) betrug 83,3 %, wobei 62,5 % eine Sehverbesserung zeigten. Die Transplantation eines Linsenvorderkapsellappens kann als Alternative dienen, wenn die Verwendung der ILM schwierig ist, aber prospektive Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit zu belegen. 5)
Nishiyama et al. (2021) führten die ILM-Inversions-Flap-Technik bei 3 Fällen von vollschichtigen Makulaforamen in Verbindung mit MacTel Typ 2 durch und erreichten in allen Fällen einen Verschluss des Makulaforamens. Bei 2 nachbeobachtbaren Fällen blieb der Verschluss 2 Jahre lang erhalten, und der bestkorrigierte Visus betrug 20/20 bzw. 20/25. 6)
Es werden Versuche unternommen, die Position des ILM-Flaps, den Abdeckungszustand des Makulaforamens und das Vorhandensein von subretinaler Flüssigkeit intraoperativ mittels Echtzeit-OCT zu überprüfen. 4) Dies könnte eine Echtzeit-Überprüfung der korrekten Platzierung des Flaps ermöglichen und zur Verbesserung der chirurgischen Präzision in der Zukunft beitragen.
In Studien zu großen Makulaforamina über 400 μm war die Verschlussrate der Inversions-Flap-Technik höher als die der Standardtechnik 9). Bei kleinen Makulaforamina ist der Unterschied jedoch gering, und der Nutzen der ILM-Inversionstechnik ist besonders bei großen und refraktären Makulaforamina groß.
Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.
Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.
Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.
Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.
Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.
Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.
Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.
Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.
