內界膜翻轉術

一目瞭然的要點

此技術的要點

• 內界膜翻轉法是一種手術技術，將剝離的內界膜不完全去除，而是翻轉覆蓋黃斑裂孔（MH）。
• 2010年由Michalewska等人引入，據報導對於巨大黃斑裂孔（>400μm）的閉合率達到98%⁹⁾。
• 主要適應症包括標準內界膜剝離難以閉合的病例，如大型、慢性、近視性或合併視網膜剝離的黃斑裂孔。
• 內界膜瓣被認為可作為Müller細胞增生的支架，促進膠質性黃斑裂孔閉合。⁹⁾
• 存在多種手術方式變異，如顳側瓣法、自體血三明治法、黏彈性物質輔助法等。
• 黃斑皺褶被報導為特有併發症，在一個病例系列中26例中有2例（7.7%）發生。¹⁾

1. 什麼是內界膜翻轉法？

內界膜翻轉法是一種黃斑裂孔手術方法，其中內界膜（視網膜最內層的基底膜）在黃斑裂孔邊緣保留並翻轉覆蓋。它是作為傳統「內界膜完全剝離+氣體填塞」的改進而開發的。

背景與歷史

黃斑裂孔的外科治療於1991年由Kelly和Wendel首次報導。隨後，1995年Brooks證明增加內界膜剝離可提高閉合率，奠定了當前標準術式的基礎。

當前標準術式為玻璃體切除術+內界膜剝離+氣體填塞，對於小型至中型特發性黃斑裂孔可獲得較高的初次閉合率⁸⁾。對於大型病例，僅用標準法可能難以閉合，內界膜翻轉法成為一種選擇⁹⁾。

隨著對大型或難治性黃斑裂孔更高閉合率的需求，2010年Michalewska等人發表了「翻轉瓣法」，將內界膜翻轉覆蓋黃斑裂孔，並報導了超過400μm的黃斑裂孔閉合率達98%⁹⁾。

流行病學

特發性黃斑裂孔的盛行率為0.2-0.7%，發生率為3.14-7.8人/10萬人年⁸⁾。女性多見（女性佔72%，女:男=2-3.3:1），發病高峰在60-70歲⁸⁾。未經治療的全層黃斑裂孔（FTMH）中，僅5%能維持矯正視力20/50以上⁸⁾。

Q 黃斑裂孔不治療會怎樣？

A

未經治療的全層黃斑裂孔中，僅5%能維持矯正視力20/50以上。⁸⁾ 中心暗點、視物變形和嚴重視力下降常會進展，建議早期手術。治療結果的詳細資訊請參見「4. 手術結果與併發症」一節。

2. 適應症與術前評估

主要適應症

內界膜翻轉術的主要適應症如下所示。

特發性巨大黃斑裂孔

對象：MLD > 400 μm 的大型黃斑裂孔。

理由：標準內界膜剝離的閉合率僅為55–80%。⁷⁾ 基底直徑 > 900 μm 或高度近視時閉合率更低。⁷⁾

近視性黃斑裂孔

對象：合併高度近視和後鞏膜葡萄腫的病例。

理由：後鞏膜葡萄腫增加切線方向牽拉。當標準內界膜剝離難以閉合時，應考慮內界膜翻轉術。⁸⁾

合併視網膜剝離的黃斑裂孔

對象：由黃斑裂孔引起的視網膜剝離。

理由：在標準手術難以閉合的病例中，翻轉瓣術是一種選擇。⁸⁾

特殊適應症

除標準適應症外，以下合併疾病的病例也有應用報導。

• 合併視網膜色素變性（RP）的黃斑裂孔：一項24隻眼的文獻綜述報告閉合率為83.3%，視力改善率為62.5%。⁵⁾
• 特發性黃斑毛細血管擴張症（MacTel）2型：常規手術的初次閉合率低至50%，但使用翻轉瓣術的病例系列中3例全部閉合。⁶⁾
• 再次手術病例：當現有內界膜操作困難時，可考慮組織移植方法，如殘留內界膜、自體視網膜移植或水晶體囊膜移植。
• 合併青光眼病例：有報告指出，透過微視野計引導法可在保留術後視網膜敏感度的同時達到閉合。³⁾

術前評估

• OCT（光學同調斷層掃描）：MLD測量是預後預測的重要指標，必須進行。⁸⁾ 同時評估黃斑裂孔的形狀、深度和基底直徑。
• 微視野計：在合併青光眼等病例中，用於繪製殘餘視網膜敏感度圖。區分絕對暗點和相對暗點，並用於選擇瓣膜採集部位。³⁾
• 白內障評估：50歲以上患者應考慮玻璃體手術合併白內障手術。

Q 所有黃斑裂孔都需要內界膜翻轉術嗎？

A

不需要。對於MLD＜400μm的小至中型黃斑裂孔，標準內界膜剝離合併氣體填充可獲得較高的閉合率。⁸⁾ 內界膜翻轉術是針對巨大黃斑裂孔、近視性黃斑裂孔、合併視網膜剝離的黃斑裂孔等標準術式預期難以閉合的病例所選擇的技術。

3. 手術技術

標準步驟

1. 核心玻璃體切除：採用23至27號小切口玻璃體手術。
2. 內界膜染色：使用亮藍G（BBG）0.25 mg/mL、台盼藍或ICG對內界膜進行染色。¹⁾³⁾
3. 內界膜剝離與瓣膜形成：剝離黃斑裂孔周圍約2個視盤直徑（DD）的ILM。保留與黃斑裂孔邊緣的附著，不完全切除。
4. 內界膜修剪：修剪內界膜，在黃斑裂孔邊緣保留0.5至1 mm的裙邊狀內界膜。⁹⁾
5. 內界膜翻轉與覆蓋：將剝離的內界膜翻轉覆蓋黃斑裂孔。有時使用黏彈劑（OVD）穩定瓣膜。³⁾
6. 氣體填充：注入SF6 20%、C2F6 16-18%或C3F8 15%。
7. 術後姿勢：術後維持俯臥位3-7天。

術式變異

顳側內界膜瓣法

方法：僅從顳側剝離約2DD範圍的內界膜。

優點：可保留鼻側的乳頭黃斑神經纖維束。也有形成270°C字形顳側瓣的方法⁷⁾。通過改進瓣的取材部位，旨在減少術後視網膜神經纖維層損傷。

自體血三明治法

方法：將0.1 mL自體血注入黃斑裂孔後，用內界膜瓣覆蓋，再用自體血固定瓣。⁷⁾

優點：自體血提供生長因子和膠原蛋白，防止瓣移位。有報告稱在MLD 742μm的病例中實現閉合，最佳矯正視力從1.30 LogMAR改善至0.70 LogMAR。⁷⁾

黏彈劑聯合法

方法：將黏性OVD（黏彈劑）注入視網膜下，鬆解黃斑裂孔邊緣的RPE粘連，然後用內界膜瓣覆蓋（viscostretch法）。⁴⁾

優點：在MLD 1,089μm和853μm的大型慢性黃斑裂孔中實現閉合。⁴⁾ 注意存在RPE剝離的風險。

其他技術改進

• Florette技術：將內界膜瓣分割成多個花瓣狀以覆蓋黃斑裂孔的方法。²⁾
• 微視野計引導法：在合併青光眼的病例中，僅取微視野計確定的絕對暗點區域的內界膜作為瓣。有報告稱術後最佳矯正視力達到20/25。³⁾
• 水晶體囊瓣移植：當無法使用內界膜時（如合併RP），使用水晶體前囊瓣作為替代的方法。在ICG 0.125%染色下取材。⁵⁾

Q 為什麼術後需要俯臥姿勢？需要維持多久？

A

術後俯臥姿勢是為了讓氣體填塞注入的氣體作用於黃斑部。氣體直接壓迫黃斑可穩定內界膜瓣，促進閉合。持續時間因手術方式、氣體種類和黃斑裂孔大小而異，一般建議3至7天。

4. 手術成績與併發症

手術成績

按手術方式和適應症列出代表性成績。

適應症/手術方式	閉合率	備註
巨大黃斑裂孔（反轉瓣法）	98%	2010年Michalewska9)
合併RP的黃斑裂孔	83.3%	24眼回顧5)

Michalewska等人針對>400μm的大型黃斑裂孔的隨機對照試驗顯示，反轉瓣法的閉合率為98%，標準法為88%⁹⁾。反轉瓣法的flat-open發生率也較低，術後視力較佳⁹⁾。

在黏彈性物質併用法中，有報告指出一例MLD為1,089 μm的病例最佳矯正視力從20/50改善至20/40。⁴⁾ 在MacTel type 2病例中，3例全部達成閉合，並確認維持了2年（最佳矯正視力20/20和20/25）。⁶⁾

併發症

內界膜翻轉法特有的主要併發症是黃斑皺褶（macular pucker）。

它是由內界膜瓣上過度的神經膠質組織增生所引起，其發生率因報告而異。

報告	發生率	轉歸
Kanda et al.1)	26例中2例（7.7%）	再次手術後最佳矯正視力改善
Buckle et al.2)	1例（MLD 629 μm）	再次手術後最佳矯正視力改善

組織病理學檢查確認內界膜的玻璃體側有RPE細胞增生。¹⁾

黃斑皺褶的風險因子包括瓣膜形態（插入型風險顯著高於橋接型，P=0.02）、多層瓣膜形成、高度近視和矽油使用。²⁾ 治療方面，有報告指出進行再次手術移除內界膜瓣後，皺褶消退且黃斑裂孔閉合得以維持。¹⁾²⁾

其他併發症包括黏彈性物質視網膜下注射（viscostretch法）特有的RPE剝離。⁴⁾ 此外，與內界膜剝離相關的併發症包括DONFL（散在性表層視網膜神經纖維缺損）和術後視網膜敏感度下降。³⁾

手術注意事項

• 黃斑前膜可導致視力下降，但再次手術切除內界膜瓣可能解除前膜同時維持黃斑孔閉合。如果自覺視力下降，請及時諮詢主治醫師。
• viscostretch法（將黏彈性物質注入視網膜下）是一種高階術式，伴有RPE剝離風險，需在專業機構進行。
• 插入型瓣放置與橋接型相比，黃斑前膜風險顯著更高，因此在選擇術式時需考慮。²⁾

Q 術後發生黃斑前膜會怎樣？

A

黃斑前膜是內界膜瓣上形成的增殖組織，可導致視力下降和視物變形。有報導稱，再次手術切除內界膜瓣可使前膜消退，在維持黃斑孔閉合的同時改善視力。¹⁾²⁾ 如果術後感覺視力下降或視物變形加重，應儘早就診。

5. 手術原理與作用機制

解除牽引

玻璃體手術通過中心部玻璃體切除解除黃斑孔的前後方向牽引。內界膜剝離可解除切線方向牽引。如果存在視網膜前膜，其切除也有助於解除牽引。

支架理論

內界膜翻轉法比標準內界膜剝離具有更高閉合率的主要機制被認為是支架理論。⁹⁾

• 內界膜瓣為膠質細胞（尤其是Müller細胞）增殖提供物理支架。⁹⁾
• 附著在內界膜玻璃體面的Müller細胞碎片刺激膠質增殖，填充黃斑孔內部。⁹⁾
• 翻轉的內界膜瓣在黃斑孔邊緣形成物理密封，防止液體流入。

瓣膜形態與生物學反應

研究表明，瓣膜形態會影響後續的組織反應。與插入型（瓣膜插入黃斑裂孔內）相比，橋接型（瓣膜橋接於黃斑裂孔上方）的黃斑皺褶發生率較低（P=0.02）。²⁾ 由於過度的組織增生會導致皺褶形成，因此適當的瓣膜放置非常重要。

環境隔離機制

透過將玻璃體腔與黃斑裂孔隔離，瓣膜被認為可以穩定黃斑裂孔周圍的RPE微環境，為光感受器再生創造有利條件。⁷⁾

一項使用微視野計引導技術的研究證實，術後中心凹周圍視網膜敏感性顯著提高，表明其對視功能恢復有貢獻。³⁾

黃斑裂孔形成的病理生理學

作為參考，特發性黃斑裂孔的形成機制如下：在後玻璃體剝離（PVD）過程中，中心凹的異常玻璃體皮質粘連產生切線方向牽引，導致從中心凹囊腫到假性裂孔再到全層黃斑裂孔的逐步進展。⁸⁾

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6. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

致患者：請務必閱讀

以下內容包含目前處於研究階段或病例報告水平的資訊。可能並非在普通醫院廣泛進行的標準治療。請作為面向專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊閱讀。

微視野計引導手術技術

在合併青光眼的黃斑裂孔中，內界膜剝離導致的視網膜敏感性下降是一個問題。有報導稱，術前使用微視野計識別絕對暗點區域，並僅從這些區域採集內界膜，旨在保留功能重要的視網膜區域。³⁾ 報告了一例術後中心凹周圍視網膜敏感性顯著增加的病例。³⁾

粘彈性物質視網膜下注射（viscostretch法）

在超大型和慢性黃斑裂孔中，僅使用內界膜瓣膜覆蓋可能不足。有報導稱，將粘性OVD注入視網膜下，釋放黃斑裂孔邊緣的RPE粘連，擴大裂孔，然後用瓣膜覆蓋，實現了MLD為1,089 μm和853 μm的超大型黃斑裂孔的閉合。⁴⁾ 但存在RPE剝離的風險，廣泛採用需要謹慎評估。

改良自體血三明治法

利用自體血作為生長因子來源及瓣膜固定材料的改良方法，在大型慢性黃斑裂孔中顯示出有希望的結果。⁷⁾ 推測自體血來源的血小板衍生生長因子（PDGF）和轉化生長因子-β（TGF-β）可促進黃斑裂孔閉合，但最佳血液量和注射技術的標準化仍是未來的課題。

特殊疾病的適應症擴展

已有應用於合併視網膜色素變性（RP）的黃斑裂孔和MacTel 2型的報導，但均為少數病例報告或病例系列，需要進一步累積病例。⁵⁾⁶⁾

Lee CY等人（2021）報告了對24眼合併視網膜色素變性的黃斑裂孔的文獻綜述，發現內界膜瓣技術（翻轉法或切除移植法）的總閉合率為83.3%，其中62.5%視力改善。當內界膜剝離困難時，水晶體前囊瓣移植可作為替代方案，但需要前瞻性研究來確立其有效性。⁵⁾

Nishiyama等人（2021）對3例合併MacTel 2型的全層黃斑裂孔實施了內界膜翻轉瓣技術，所有病例均實現裂孔閉合。在可追蹤的2例中，閉合維持了2年，最佳矯正視力分別為20/20和20/25。⁶⁾

術中OCT的應用

透過即時術中OCT，術中可確認內界膜瓣的位置、黃斑裂孔覆蓋狀態以及視網膜下液的殘留情況。⁴⁾ 它可能實現瓣膜適當放置的即時驗證，有望為提高未來手術精度做出貢獻。

Q 與標準內界膜剝離相比，視力改善多少？

A

在針對大於400μm的大型黃斑裂孔的試驗中，翻轉瓣法的閉合率優於標準方法⁹⁾。但對於小型黃斑裂孔，兩者差異較小，內界膜翻轉法的益處尤其體現在大型和難治性黃斑裂孔中。

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7. 參考文獻

1. Kanda K, Nakashima H, Emi K. Macular pucker formation after inverted internal limiting membrane flap technique: two case reports. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101282.

2. Buckle M, Jawaheer L, Keller J. Visual improvement despite macular pucker after inverted internal limiting membrane flap technique for idiopathic macular hole. J Vitreoretinal Dis. 2024;8(3):334-338.

3. Matoba R, Kanzaki Y, Morita T, et al. Microperimetry-guided inverted internal limiting membrane flap site selection to preserve retinal sensitivity in macular hole with glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;33:102007.

4. Lu X, Yokoi T, Kataoka K, Inoue M. Inverted internal limiting membrane flap combined with subretinal viscoelastic injection for large or chronic macular holes. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102100.

5. Lee CY, Yang CM, Yang CH, Hu FR, Chen TC. Flap technique-assisted surgeries for advanced retinitis pigmentosa complicated with macular hole: a case report and literature review. BMC Ophthalmol. 2021;21:322.

6. Nishiyama S, Iwase T. Two years outcomes of treating full-thickness macula hole associated with idiopathic macular telangiectasia type 2 by internal limiting membrane inverted flap technique: case reports. Medicine. 2021;100(36):e27078.

7. Li K, Zhou Y, Yang W, Jiang Q, Xu X. Modified internal limiting membrane flap technique for large chronic macular hole: two case reports. Medicine. 2022;101(1):e28412.

8. American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern. AAO. 2024.

9. Michalewska Z, Michalewski J, Adelman RA, Nawrocki J. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes. Ophthalmology. 2010;117(10):2018-2025. PMID: 20541263. doi:10.1016/j.ophtha.2010.02.011.