黃斑部毛細血管擴張症

一目瞭然的要點

黃斑部毛細血管擴張症（MacTel）是一種以中心凹周圍毛細血管擴張和神經退化為特徵的視網膜疾病。
最常見的第2型為雙眼性，好發於50~60歲，無明顯性別差異。¹⁴⁾
病理本質是Müller細胞變性，毛細血管擴張被認為是繼發性變化。¹⁰⁾
早期自覺症狀不明顯，OCT是最有用的診斷檢查，早期即可出現特異性表現。¹⁰⁾
在日本，第1型相對多見，第2型較歐美少見。¹⁰⁾¹⁷⁾
日本眼科學會診療指引（2022年）整理了第2型的診斷標準和嚴重度分類（矯正視力<0.3為重度）。¹⁰⁾
非增殖期尚無確立的治療方法，但CNTF植入物（ENCELTO）作為首個治療選擇，在第三期試驗中顯示出有效性。
增殖期（視網膜下新生血管）抗VEGF藥物玻璃體內注射有效。¹⁾¹⁹⁾
視力預後相對良好，60%的患者維持20/50或以上視力。¹⁶⁾

1. 什麼是黃斑部毛細血管擴張症？

黃斑部毛細血管擴張症（macular telangiectasia; MacTel）是一組特發性黃斑部視網膜毛細血管擴張表現的疾病總稱。主要見於中心凹顳側黃斑部的毛細血管擴張和毛細血管瘤，引起該部位的視網膜水腫或萎縮變性。1968年Gass首次將其報告為與Coats病不同的疾病。¹¹⁾ 以前稱為特發性黃斑部毛細血管擴張症或特發性旁中心凹視網膜毛細血管擴張症（idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis），¹²⁾ 現在更簡潔地稱為MacTel。

2006年Yannuzzi等人制定的分型被廣泛使用。¹³⁾

第1型（血管瘤型）

側性：幾乎皆為單眼

性別：男性佔90%

發病年齡：平均約40歲

特徵：多發性毛細血管瘤及血管滲漏導致黃斑部水腫。與Coats病及Leber粟粒狀血管瘤病屬於同一譜系。

第2型（中心凹旁型）

側性：幾乎皆為雙眼

性別：無性別差異（有報告指出女性略多）

發病年齡：平均約55歲

特徵：主要為視網膜外層變性。起源於Müller細胞異常，毛細血管擴張為繼發性變化。進展後可能合併視網膜下新生血管。

第3型是以血管閉塞為主而非毛細血管擴張的疾病類型，但非常罕見，有建議將其從分類中排除。

盛行率估計為0.02%～0.10%。⁵⁾ MacTel計畫報告顯示，初診時平均視力為0.5，視力≥1.0的患者佔16%，≥0.6者約佔半數。¹⁴⁾ 第2型患者中28%合併糖尿病，52%合併高血壓。¹⁵⁾ 但Beaver Dam眼科研究未確認與糖尿病、高血壓的顯著關聯。¹⁾ 在日本，第1型相對較多，第2型比歐美少。¹⁰⁾¹⁷⁾

「MacTel」一詞通常指第2型，因此以下以臨床最重要的第2型為中心說明。

Q MacTel各型有何不同？

第1型為單眼，以毛細血管瘤及黃斑部水腫為主；第2型為雙眼，本質為Müller細胞變性；第3型以血管閉塞為主。最常見且臨床最重要的是第2型。詳見「什麼是黃斑部毛細血管擴張症」一節。

2. 主要症狀與臨床所見

Rao P, et al. Intravitreal Faricimab for the Management of Bilateral Macular Neovascularization Secondary to Macular Telangiectasia Type 2. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12535685. License: CC BY.

OCT血管攝影顯示右眼(A)和左眼(D)淺層血管複合體不規則的中心凹無血管區與右角靜脈；深層血管複合體右眼(B)和左眼(E)血管侵入與旁中心凹毛細血管擴張；無血管複合體右眼(C)和左眼(F)伴隨多分支異常吻合的新生血管網。這對應於本文「2. 主要症狀與臨床所見」部分討論的毛細血管擴張。

自覺症狀

2型MacTel早期常缺乏自覺症狀。主要症狀為變視症、旁中心暗點和視力下降。

變視症：最常見的主訴。因文字看起來扭曲等症狀而被發現。
旁中心暗點：中心凹周圍出現微小暗點，閱讀時文字看起來缺失。導致中心敏感度下降和閱讀速度顯著降低。¹⁰⁾
視力下降：當暗點波及中心凹時被察覺。但很少導致社會性失明。
霧視和相對暗點：可能作為緩慢進展的雙眼症狀被察覺。¹⁰⁾

在MacTel計畫中，初診時平均視力為0.5，視力0.1以下罕見。¹⁶⁾ 2型合併視網膜下新生血管時可能出現急劇視力下降。

臨床所見

2型MacTel的眼底所見在早期非常輕微，僅透過常規眼底檢查可能被漏診。⁵⁾ 以下為提出的5級分期。

分期	主要所見	OCT所見（GL）¹⁰⁾
第1期	眼底正常。眼底自體螢光顯示輕微變化	小視網膜腔、EZ亮度降低
第2期	視網膜灰白化、輕度毛細血管擴張、結晶樣沉積物	視網膜腔擴大、EZ消失
第3期	中度毛細血管擴張、直角血管	視網膜外層全部消失、視網膜內層牽引
第4期	RPE向視網膜內遷移和增生	RPE增生、高反射灶
第5期	視網膜脈絡膜吻合、滲出/出血	視網膜下新生血管、滲出性變化

2型MacTel的特徵性眼底表現如下。

視網膜透明度降低：顳側旁中心凹的灰白色變色。是最早期的徵兆。
毛細血管擴張：隨著進展，從顳側擴展到整個旁中心凹¹⁰⁾
直角小靜脈：擴張的小靜脈以直角彎曲進入視網膜深層的特徵性表現²⁾
結晶樣沉積物：無論疾病分期，均可見於中心凹的玻璃體視網膜界面¹⁰⁾
RPE增殖和色素沉著：在進展期，視網膜內可見RPE的遷移和增殖。
視網膜下新生血管：在增殖期發生於顳側旁中心凹，伴有滲出和出血¹⁾

在1型中，毛細血管擴張和微動脈瘤好發於中心凹顳側，典型表現為病變周圍伴有環形硬性滲出的黃斑水腫。

Q 什麼是直角小靜脈？

直角小靜脈是指擴張的小靜脈從表層向視網膜深層以直角改變方向走行的表現。在2型MacTel的3期及以後具有特徵性，OCT-A上可從表層追蹤到深層。²⁾ 伴隨91.3%的IDZ變化，是橢圓體帶消失的重要前兆。

3. 病因和風險因素

2型MacTel的病因不明，但最近的研究認為神經變性是主要病理過程。隨著OCT等影像診斷的進步，認為Müller細胞變性是病理核心，毛細血管擴張是繼發性改變。¹⁰⁾

遺傳因素

MacTel 2 是雙眼性的，提示有遺傳性。已有單卵雙胞胎、同胞和家族內發病的報告，具有複雜的遺傳背景。³⁾ 全基因組關聯研究（GWAS）確定了三個獨立的基因位點，其中兩個參與甘胺酸/絲胺酸代謝途徑。³⁾ 外顯率和環境因素也有很強的影響，導致各種表現型變異。¹⁰⁾

代謝異常

代謝體學分析顯示，MacTel 2 患者存在絲胺酸代謝和鞘脂代謝異常。³⁾ 絲胺酸水平低與具有神經毒性的1-去氧鞘脂（1-dSLs）增加有關。³⁾ 絲胺酸生物合成對Müller細胞的氧化壓力防禦很重要，該途徑的異常可能導致黃斑病變。

與全身疾病的關聯

有研究提示與糖尿病、高血壓、肥胖和心血管疾病合併有關，但因果關係尚未確定。¹⁰⁾ Beaver Dam眼科研究未確認這些關聯。¹⁾

4. 診斷與檢查方法

2型MacTel早期眼底表現不明顯，影像學檢查是診斷的關鍵。

光學同調斷層掃描（OCT）

OCT是診斷2型MacTel重要且最有用的檢查。¹⁰⁾ 早期變化包括不伴視網膜增厚的視網膜空腔、外顆粒層和感光細胞層損傷導致的視網膜變薄、以及顳側橢圓體帶（EZ）斷裂。¹⁰⁾ 視網膜空腔可形成於任何視網膜層，若形成於中心凹，可表現為外層板層孔樣形態。¹⁰⁾

非增殖期特徵：視網膜厚度無明顯增加，反而常減少。早期即可觀察到橢圓體帶（EZ）消失。視網膜內外層萎縮和囊樣改變，與螢光素眼底血管攝影（FA）的螢光滲漏不一致。FA幾乎不顯影這一點進一步提高了OCT的診斷價值。¹⁰⁾
ILM簾幕徵：當變性波及內層視網膜時，僅內界膜殘留，形成薄薄的「簾幕」。這是診斷的關鍵徵象。⁵⁾
增殖期：出現與視網膜下新生血管一致的高反射訊號。

在1型OCT中，可見與螢光素滲漏一致的視網膜增厚和囊樣變化，有助於與2型鑑別。

無赤光 / CBR影像

無赤光影像顯示黃斑部呈環形或橫橢圓形高反射。¹⁰⁾ 此表現對MacTel 2型具有特異性，且早期即可出現，對診斷有用。¹⁰⁾ 共焦藍光反射（CBR）可更清晰地觀察到。¹⁰⁾

OCT血管攝影（OCT-A）

可非侵入性地進行視網膜血管分層評估，對MacTel的診斷和追蹤有用。⁷⁾

深層毛細血管叢（DCP）的毛細血管擴張：MacTel最早的血管變化，OCT-A檢出率為100% ²⁾
表層毛細血管叢（SCP）的血管牽引和聚集：呈V字形向中心凹方向偏移的表現
中心凹無血管區（FAZ）不規則：因旁中心凹血管改變而變得不規則
直角血管的追蹤：可三維觀察血管從表層到深層的走向 ²⁾
視網膜下新生血管的檢測：在外層視網膜板層中顯示活動性新生血管網絡 ⁷⁾

Chandran等人（2023）對43隻眼的研究報告，所有36隻（100%）有直角血管的眼均存在DCP毛細血管擴張，其中89%伴有IDZ改變。從IDZ減弱到IDZ消失，然後EZ減弱和消失逐步進展，IDZ消失的表現是EZ缺損的預測因子（p = 0.002）。²⁾

眼底自發螢光（FAF）

它很有用，因為能在解剖學變化被識別之前檢測到功能變化。⁶⁾

黃斑色素減少：中心凹旁可見等反射影像。即使在FA檢查結果很少的早期或無症狀期也存在，具有很高的診斷價值。¹⁰⁾
中心凹高自體螢光：反映葉黃素（黃斑色素）的消失。
進展期的低自體螢光斑：色素沉著的區域因遮擋而呈低自體螢光。¹⁰⁾

螢光素眼底血管攝影（FA）

在2型中，中心凹顳側擴張的毛細血管早期顯示高螢光，晚期出現螢光滲漏。滲漏主要來自深層而非淺層。¹⁰⁾ 但滲漏較弱，黃斑水腫沒有或輕微。在1型中，更明顯的毛細血管擴張、微動脈瘤和晚期囊樣黃斑水腫是特徵性的。

鑑別診斷與嚴重程度分類

鑑別診斷如下。¹⁰⁾

鑑別疾病	鑑別要點
糖尿病視網膜病變	伴有視網膜增厚。黃斑外有出血。
視網膜分支靜脈阻塞（陳舊性）	根據阻塞分佈和其他表現進行鑑別。
放射性視網膜病變	確認放射治療史。
滲出型年齡相關性黃斑部病變（RAP）	發病年齡較大、軟性玻璃膜疣、網狀假性玻璃膜疣、漿液性RPE剝離¹⁰⁾
陳舊性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變	透過病史和OCT發現鑑別¹⁰⁾
板層黃斑裂孔	OCT發現（視網膜腔隙形態）¹⁰⁾
黃斑失養症	基因檢測、雙眼性、年輕發病¹⁰⁾
泰莫西芬視網膜病變	藥物使用史。OCT-A無血管異常⁸⁾

在增殖期需要與年齡相關性黃斑部病變鑑別，但MacTel 2通常不伴有玻璃膜疣或視網膜色素上皮剝離，這是重要的鑑別點。

嚴重度分類：較好眼的矯正視力低於0.3者歸類為重度。¹⁰⁾

Q 2型MacTel與糖尿病黃斑水腫的鑑別點是什麼？

2型MacTel可見視網膜內腔樣改變，但視網膜厚度不增加，反而減少。糖尿病黃斑水腫伴有視網膜增厚。OCT發現中視網膜厚度的差異是最重要的鑑別點。¹⁰⁾

5. 標準治療方法

MacTel的治療因疾病類型與分期而異。

第1型的治療

對於第1型，直接雷射光凝毛細血管微動脈瘤是第一線治療。然而，復發常見，且若微動脈瘤靠近中心凹無血管區，光凝可能困難。有些病例即使不治療也能有良好視力，黃斑水腫可自行消退，因此除非出現進行性視力下降，否則需謹慎處理。關於曲安奈德或VEGF抑制劑的局部注射，尚未達成共識。

第2型的治療

非增殖期

對於第2型的非增殖期，目前尚無確立的標準治療。¹⁰⁾ 視網膜光凝無效。抗VEGF藥物玻璃體內注射在非增殖期也無效，甚至有觀點認為可能抑制VEGF的神經保護作用。⁵⁾ 類固醇玻璃體內注射的有效性也未確認。

CNTF植入物（ENCELTO）已成為第2型MacTel的首個治療選擇。詳情請參見「最新研究與未來展望」一節。

Q MacTel第2型非增殖期有治療方法嗎？

目前尚無確立的標準治療。視網膜光凝無效，抗VEGF藥物在非增殖期不建議使用，因為可能抑制神經保護作用。¹⁰⁾ 釋放CNTF的ENCELTO植入物在第三期試驗中顯示可延緩橢圓體區消失的進展，有望成為未來的選擇。

增殖期（視網膜下新生血管）

在增殖期，抗VEGF藥物玻璃體內注射是主要治療。¹⁾¹⁹⁾ 經瞳孔溫熱療法（TTT）和光動力療法（PDT）也報導有效，但目前第一線治療是抗VEGF藥物。¹⁰⁾

Gonzalez Martinez等人（2023）報告了一例54歲女性第2型MacTel合併脈絡膜新生血管的病例，在2年內接受了18次抗VEGF注射（15次貝伐珠單抗和3次阿柏西普），新生血管膜穩定，視力維持在20/30。¹⁾

Moussa等人（2021）報告了一例11歲第2型MacTel增殖期患者，按需給予阿柏西普（2mg/0.05mL）注射，5次注射後新生血管消退，視力改善5行。SS-OCT-A對非侵入性診斷和追蹤有用。⁵⁾

慢性新生血管膜可導致疤痕化和治療反應降低，因此早期治療對改善視力預後很重要。¹⁾

黃斑裂孔的管理

對於2型MacTel合併的全層黃斑裂孔，可進行玻璃體手術（內界膜剝離+氣體填充），但與一般黃斑裂孔相比，閉合率較低，術後視力也不理想。¹⁰⁾

Chandra等人（2021）報告了一例2型MacTel患者，其伴有ILM覆蓋的幾乎全層黃斑裂孔自行閉合。外界膜（ELM）的重建使裂孔閉合成為可能，經過32個月的追蹤，左眼視力恢復到20/40。在存在ILM覆蓋的情況下，保守觀察可能是一種選擇。⁹⁾

6. 病理生理學與詳細發病機制

2型MacTel的發病機制，傳統上認為血管異常是原發的，但目前主流觀點認為Müller細胞變性是疾病的起源，毛細血管擴張反而是繼發性變化。¹⁰⁾

Müller細胞損傷假說

Gass提出Müller細胞和中心凹旁神經元是最先受損的部位。組織病理學研究證實2型MacTel患者中心凹旁Müller細胞缺失。¹⁸⁾

Müller細胞是佔據視網膜全層的主要膠質細胞，承擔以下功能：

維持血-視網膜屏障：尤其在深層毛細血管叢水平參與屏障形成
形成內界膜（ILM）和外界膜（ELM）：Müller細胞的基底膜是主要組成部分
儲存黃斑色素（葉黃素）：色素消失是Müller細胞損傷的指標
神經保護和代謝支持：產生包括VEGF在內的營養因子

一般認為，Müller細胞功能下降會導致血-視網膜屏障破壞、VEGF產生異常、光感受器營養供應減少，進而引起毛細血管擴張、新生血管形成和光感受器變性。¹⁾

絲氨酸代謝途徑的參與

GWAS研究確定了MacTel 2與甘氨酸/絲氨酸代謝途徑基因座之間的關聯。³⁾ 黃斑部Müller細胞特別依賴絲氨酸生物合成，該途徑的障礙會導致對氧化壓力的脆弱性。³⁾ 絲氨酸減少會導致具有神經毒性的1-脫氧鞘脂積累，促進視網膜神經退化。

進展的分子級聯反應

疾病被認為按以下階段進展：

第1階段：Müller細胞退化 → 葉黃素消失 → 眼底自發螢光出現等反射和過螢光¹⁰⁾
第2階段：深層毛細血管叢毛細血管擴張 → IDZ變化出現²⁾
第3階段：橢圓體帶消失 → 外視網膜萎縮和空洞形成
第4階段：RPE增殖和視網膜內遷移
第5階段：VEGF異常產生 → 視網膜下新生血管和視網膜脈絡膜吻合

Chandran等人（2023）的縱向研究證實了外視網膜的序貫變化：IDZ減弱→IDZ消失→EZ減弱→EZ消失。²⁾ IDZ消失的年進展速度為142–172 μm/年，EZ減弱約為83 μm/年。

1型和2型病理差異

病變的主要部位根本不同。1型主要是血管損傷導致血漿成分滲漏，而2型主要是視網膜外層萎縮性變化。這種差異決定了OCT表現的不同（1型：視網膜增厚；2型：視網膜變薄）。

Q 為什麼MacTel是雙眼性的？

2型MacTel的發病涉及遺傳因素和全身性代謝異常（絲氨酸代謝和鞘脂代謝異常），因此雙眼的Müller細胞同樣受損。³⁾ GWAS鑑定的甘氨酸/絲氨酸代謝途徑基因變異是全身性因素，不同於僅影響單眼的局部因素。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

ENCELTO（CNTF植入物）

ENCELTO是一種基於封裝細胞的基因療法，由經過基因改造以分泌重組人類睫狀神經營養因子（rhCNTF）的同種異體RPE細胞組成。它激活保護性訊號傳導路徑，促進感光細胞的存活。

兩項隨機、多中心、雙盲、假對照的第三期試驗結果已報告。

試驗1（n=115）：24個月內，治療組EZ消失面積為0.075 mm²，假對照組為0.166 mm²，實現約55-56%的進展減緩（p<0.0001）。EZ缺損區域的總視網膜敏感度也觀察到顯著差異。
試驗2（n=113）：EZ消失面積為0.111 mm²對比0.160 mm²，進展減緩約30-31%（p=0.0186）。但視網膜敏感度無顯著差異。

與假對照組相比，主要不良事件包括結膜下出血（31%）、暗適應延遲（23.1%）、縫線相關併發症（15.4%）和玻璃體出血（8.5%）的發生率較高。嚴重事件罕見。

靶向絲胺酸代謝的治療

絲胺酸補充療法和靶向鞘脂代謝調節的治療方法正在研究中。³⁾ 在iPSC來源的RPE細胞模型中，MacTel 2患者來源的細胞再現了低絲胺酸水平和粒線體功能障礙，從而推進了對病理機制的理解和治療靶點的探索。³⁾

與唐氏症候群的關聯

Halouani等人（2024年）報告了一例49歲唐氏症候群女性患者出現雙眼MacTel 2的病例。³⁾ 兩種疾病均涉及絲胺酸/甘胺酸代謝和鞘脂（神經醯胺）代謝異常，提示可能存在共同的代謝路徑障礙。隨著唐氏症候群患者壽命的延長，成人視網膜篩檢的重要性日益增加。

通過SS-OCT-A進行早期診斷和追蹤

Moir等人（2022）報告，OCT-A在診斷和管理2型MacTel的非典型病例中很有用。⁷⁾ 特別是，DCP的毛細血管擴張是OCT-A檢測到的最早血管變化，並且能夠非侵入性地顯示FA難以評估的深層血管變化，這一點很重要。

8. 參考文獻

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