黄斑部毛细血管扩张症

一目了然的要点

黄斑部毛细血管扩张症（MacTel）是一种以中心凹周围毛细血管扩张和神经变性为特征的视网膜疾病。
最常见的2型为双眼性，好发于50~60岁，无明显性别差异。¹⁴⁾
病理本质是Müller细胞变性，毛细血管扩张被认为是继发性改变。¹⁰⁾
早期自觉症状不明显，OCT是最有用的诊断检查，早期即可出现特异性表现。¹⁰⁾
在日本，1型相对多见，2型较欧美少见。¹⁰⁾¹⁷⁾
日本眼科学会诊疗指南（2022年）整理了2型的诊断标准和严重程度分类（矫正视力<0.3为重度）。¹⁰⁾
非增殖期尚无确立的治疗方法，但CNTF植入物（ENCELTO）作为首个治疗选择，在III期试验中显示出有效性。
增殖期（视网膜下新生血管）抗VEGF药物玻璃体内注射有效。¹⁾¹⁹⁾
视力预后相对良好，60%的患者维持20/50或以上视力。¹⁶⁾

1. 什么是黄斑部毛细血管扩张症？

黄斑部毛细血管扩张症（macular telangiectasia; MacTel）是一组特发性黄斑部视网膜毛细血管扩张表现的疾病总称。主要见于中心凹颞侧黄斑部的毛细血管扩张和毛细血管瘤，引起该部位的视网膜水肿或萎缩变性。1968年Gass首次将其报告为与Coats病不同的疾病。¹¹⁾ 以前称为特发性黄斑部毛细血管扩张症或特发性旁中心凹视网膜毛细血管扩张症（idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis），¹²⁾ 现在更简洁地称为MacTel。

2006年Yannuzzi等人制定的分型被广泛使用。¹³⁾

1型（血管瘤型）

侧别：几乎均为单眼

性别：男性占90%

发病年龄：平均约40岁

特征：多发毛细血管瘤和血管渗漏导致的黄斑水肿。与Coats病和Leber粟粒状血管瘤病属于同一谱系。

2型（中心凹旁型）

侧别：几乎均为双眼

性别：无性别差异（有报告称女性略多）

发病年龄：平均约55岁

特征：主要为视网膜外层变性。起源于Müller细胞异常，毛细血管扩张是继发性改变。进展后可合并视网膜下新生血管。

3型是以血管闭塞为主而非毛细血管扩张的病变类型，但非常罕见，有建议将其从分类中排除。

患病率估计为0.02%～0.10%。⁵⁾ MacTel项目报告显示，初诊时平均视力为0.5，视力≥1.0的患者占16%，≥0.6者约占半数。¹⁴⁾ 2型患者中28%合并糖尿病，52%合并高血压。¹⁵⁾ 但Beaver Dam眼科研究未确认与糖尿病、高血压的显著关联。¹⁾ 在日本，1型相对较多，2型比欧美少。¹⁰⁾¹⁷⁾

“MacTel”一词通常指2型，因此下文以临床最重要的2型为中心进行说明。

Q MacTel各型有何不同？

1型为单眼，以毛细血管瘤和黄斑水肿为主；2型为双眼，本质是Müller细胞变性；3型以血管闭塞为主。最常见且临床最重要的是2型。详见“什么是黄斑部毛细血管扩张症”一节。

2. 主要症状和临床所见

Rao P, et al. Intravitreal Faricimab for the Management of Bilateral Macular Neovascularization Secondary to Macular Telangiectasia Type 2. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12535685. License: CC BY.

OCT血管成像显示右眼(A)和左眼(D)浅层血管复合体不规则的中心凹无血管区和右角静脉；深层血管复合体右眼(B)和左眼(E)血管侵入和旁中心凹毛细血管扩张；无血管复合体右眼(C)和左眼(F)伴有多支异常吻合的新生血管网。这对应于本文“2. 主要症状和临床所见”部分讨论的毛细血管扩张。

自觉症状

2型MacTel早期常缺乏自觉症状。主要症状为视物变形、旁中心暗点和视力下降。

视物变形：最常见的主诉。因文字看起来扭曲等症状而被发现。
旁中心暗点：中心凹周围出现微小暗点，阅读时文字看起来缺失。导致中心敏感度下降和阅读速度显著降低。¹⁰⁾
视力下降：当暗点累及中心凹时被察觉。但很少导致社会性失明。
视物模糊和相对暗点：可能作为缓慢进展的双眼症状被察觉。¹⁰⁾

在MacTel项目中，初诊时平均视力为0.5，视力0.1以下罕见。¹⁶⁾ 2型合并视网膜下新生血管时可能出现急剧视力下降。

临床所见

2型MacTel的眼底所见在早期非常轻微，仅通过常规眼底检查可能被漏诊。⁵⁾ 以下为提出的5级分期。

分期	主要所见	OCT所见（GL）¹⁰⁾
第1期	眼底正常。眼底自发荧光显示轻微变化	小视网膜腔、EZ亮度降低
第2期	视网膜灰白化、轻度毛细血管扩张、结晶样沉积物	视网膜腔扩大、EZ消失
第3期	中度毛细血管扩张、直角血管	视网膜外层全部消失、视网膜内层牵拉
第4期	RPE向视网膜内迁移和增殖	RPE增生、高反射灶
第5期	视网膜脉络膜吻合、渗出/出血	视网膜下新生血管、渗出性改变

2型MacTel的特征性眼底表现如下。

视网膜透明度降低：颞侧旁中心凹的灰白色变色。是最早期的体征。
毛细血管扩张：随着进展，从颞侧扩展到整个旁中心凹¹⁰⁾
直角小静脉：扩张的小静脉以直角弯曲进入视网膜深层的特征性表现²⁾
结晶样沉积物：无论疾病分期如何，均可见于中心凹的玻璃体视网膜界面¹⁰⁾
RPE增殖和色素沉着：在进展期，视网膜内可见RPE的迁移和增殖。
视网膜下新生血管：在增殖期发生于颞侧旁中心凹，伴有渗出和出血¹⁾

在1型中，毛细血管扩张和微动脉瘤好发于中心凹颞侧，典型表现为病变周围伴有环形硬性渗出的黄斑水肿。

Q 什么是直角小静脉？

直角小静脉是指扩张的小静脉从表层向视网膜深层以直角改变方向走行的表现。在2型MacTel的3期及以后具有特征性，OCT-A上可从表层追踪到深层。²⁾ 伴随91.3%的IDZ变化，是椭圆体带消失的重要前兆。

3. 病因和风险因素

2型MacTel的病因不明，但最近的研究认为神经变性是主要病理过程。随着OCT等影像诊断的进步，认为Müller细胞变性是病理核心，毛细血管扩张是继发性改变。¹⁰⁾

遗传因素

MacTel 2 是双眼性的，提示有遗传性。已有单卵双胞胎、同胞和家族内发病的报道，具有复杂的遗传背景。³⁾ 全基因组关联研究（GWAS）确定了三个独立的基因位点，其中两个参与甘氨酸/丝氨酸代谢途径。³⁾ 外显率和环境因素也有很强的影响，导致各种表型变异。¹⁰⁾

代谢异常

代谢组学分析显示，MacTel 2 患者存在丝氨酸代谢和鞘脂代谢异常。³⁾ 丝氨酸水平低与具有神经毒性的1-脱氧鞘脂（1-dSLs）增加有关。³⁾ 丝氨酸生物合成对Müller细胞的氧化应激防御很重要，该途径的异常可能导致黄斑病变。

与全身疾病的关联

有研究提示与糖尿病、高血压、肥胖和心血管疾病合并有关，但因果关系尚未确定。¹⁰⁾ Beaver Dam眼科研究未确认这些关联。¹⁾

4. 诊断与检查方法

2型MacTel早期眼底表现不明显，影像学检查是诊断的关键。

光学相干断层扫描（OCT）

OCT是诊断2型MacTel重要且最有用的检查。¹⁰⁾ 早期变化包括不伴视网膜增厚的视网膜空腔、外颗粒层和感光细胞层损伤导致的视网膜变薄、以及颞侧椭圆体带（EZ）断裂。¹⁰⁾ 视网膜空腔可形成于任何视网膜层，若形成于中心凹，可表现为外层板层孔样形态。¹⁰⁾

非增殖期特征：视网膜厚度无明显增加，反而常减少。早期即可观察到椭圆体带（EZ）消失。视网膜内外层萎缩和囊样改变，与荧光素眼底血管造影（FA）的荧光渗漏不一致。FA几乎不显影这一点进一步提高了OCT的诊断价值。¹⁰⁾
ILM帘幕征：当变性波及内层视网膜时，仅内界膜残留，形成薄薄的“帘幕”。这是诊断的关键征象。⁵⁾
增殖期：出现与视网膜下新生血管一致的高反射信号。

在1型OCT中，可见与荧光素渗漏一致的视网膜增厚和囊样改变，有助于与2型鉴别。

无赤光 / CBR图像

无赤光图像显示黄斑部呈环形或横椭圆形高反射。¹⁰⁾ 该表现对MacTel 2型具有特异性，且早期即可出现，对诊断有用。¹⁰⁾ 共焦蓝光反射（CBR）可更清晰地观察到。¹⁰⁾

OCT血管成像（OCT-A）

可无创地进行视网膜血管分层评估，对MacTel的诊断和随访有用。⁷⁾

深层毛细血管丛（DCP）的毛细血管扩张：MacTel最早的血管改变，OCT-A检出率为100% ²⁾
浅层毛细血管丛（SCP）的血管牵拉和聚集：呈V字形向中心凹方向偏移的表现
中心凹无血管区（FAZ）不规则：因旁中心凹血管改变而变得不规则
直角血管的追踪：可三维观察血管从浅层到深层的走行 ²⁾
视网膜下新生血管的检测：在外层视网膜板层中显示活动性新生血管网络 ⁷⁾

Chandran等人（2023）对43只眼的研究报告，所有36只（100%）有直角血管的眼均存在DCP毛细血管扩张，其中89%伴有IDZ改变。从IDZ减弱到IDZ消失，然后EZ减弱和消失逐步进展，IDZ消失的表现是EZ缺损的预测因子（p = 0.002）。²⁾

眼底自发荧光（FAF）

它很有用，因为能在解剖学变化被识别之前检测到功能变化。⁶⁾

黄斑色素减少：中心凹旁可见等反射图像。即使在FA检查结果很少的早期或无症状期也存在，具有很高的诊断价值。¹⁰⁾
中心凹高自发荧光：反映叶黄素（黄斑色素）的消失。
进展期的低自发荧光斑：色素沉着的区域因遮挡而呈低自发荧光。¹⁰⁾

荧光素眼底血管造影（FA）

在2型中，中心凹颞侧扩张的毛细血管早期显示高荧光，晚期出现荧光渗漏。渗漏主要来自深层而非浅层。¹⁰⁾ 但渗漏较弱，黄斑水肿没有或轻微。在1型中，更明显的毛细血管扩张、微动脉瘤和晚期囊样黄斑水肿是特征性的。

鉴别诊断与严重程度分类

鉴别诊断如下。¹⁰⁾

鉴别疾病	鉴别要点
糖尿病视网膜病变	伴有视网膜增厚。黄斑外有出血。
视网膜分支静脉阻塞（陈旧性）	根据阻塞分布和其他表现进行鉴别。
放射性视网膜病变	确认放射治疗史。
渗出型年龄相关性黄斑变性（RAP）	发病年龄较大、软性玻璃膜疣、网状假性玻璃膜疣、浆液性RPE脱离¹⁰⁾
陈旧性中心性浆液性脉络膜视网膜病变	通过病史和OCT表现鉴别¹⁰⁾
板层黄斑裂孔	OCT表现（视网膜腔隙形态）¹⁰⁾
黄斑营养不良	基因检测、双眼性、年轻发病¹⁰⁾
他莫昔芬视网膜病变	药物使用史。OCT-A无血管异常⁸⁾

在增殖期需要与年龄相关性黄斑变性鉴别，但MacTel 2通常不伴有玻璃膜疣或视网膜色素上皮脱离，这是重要的鉴别点。

严重程度分类：较好眼的矫正视力低于0.3者归类为重度。¹⁰⁾

Q 2型MacTel与糖尿病黄斑水肿的鉴别点是什么？

2型MacTel可见视网膜内腔样改变，但视网膜厚度不增加，反而减少。糖尿病黄斑水肿伴有视网膜增厚。OCT表现中视网膜厚度的差异是最重要的鉴别点。¹⁰⁾

5. 标准治疗方法

MacTel的治疗因疾病类型和分期而异。

1型的治疗

对于1型，直接激光光凝毛细血管微动脉瘤是一线治疗。然而，复发常见，且如果微动脉瘤靠近中心凹无血管区，光凝可能困难。有些病例即使不治疗也能获得良好视力，黄斑水肿可自行消退，因此除非出现进行性视力下降，否则需谨慎处理。关于曲安奈德或VEGF抑制剂的局部注射，尚未达成共识。

2型的治疗

非增殖期

对于2型的非增殖期，目前尚无确立的标准治疗。¹⁰⁾ 视网膜光凝无效。抗VEGF药物玻璃体内注射在非增殖期也无效，甚至有观点认为可能抑制VEGF的神经保护作用。⁵⁾ 类固醇玻璃体内注射的有效性也未得到确认。

CNTF植入物（ENCELTO）已成为2型MacTel的首个治疗选择。详情请参见“最新研究与未来展望”一节。

Q MacTel 2型非增殖期有治疗方法吗？

目前尚无确立的标准治疗。视网膜光凝无效，抗VEGF药物在非增殖期不推荐，因为可能抑制神经保护作用。¹⁰⁾ 释放CNTF的ENCELTO植入物在3期试验中显示可延缓椭圆体区消失的进展，有望成为未来的选择。

增殖期（视网膜下新生血管）

在增殖期，抗VEGF药物玻璃体内注射是主要治疗。¹⁾¹⁹⁾ 经瞳孔温热疗法（TTT）和光动力疗法（PDT）也报道有效，但目前一线治疗是抗VEGF药物。¹⁰⁾

Gonzalez Martinez等人（2023）报告了一例54岁女性2型MacTel合并脉络膜新生血管的病例，在2年内接受了18次抗VEGF注射（15次贝伐珠单抗和3次阿柏西普），新生血管膜稳定，视力维持在20/30。¹⁾

Moussa等人（2021）报告了一例11岁2型MacTel增殖期患者，按需给予阿柏西普（2mg/0.05mL）注射，5次注射后新生血管消退，视力改善5行。SS-OCT-A对无创诊断和随访有用。⁵⁾

慢性新生血管膜可导致瘢痕化和治疗反应降低，因此早期治疗对改善视力预后很重要。¹⁾

黄斑裂孔的管理

对于2型MacTel合并的全层黄斑裂孔，可进行玻璃体手术（内界膜剥离+气体填塞），但与普通黄斑裂孔相比，闭合率较低，术后视力也不理想。¹⁰⁾

Chandra等人（2021）报告了一例2型MacTel患者，其伴有ILM覆盖的几乎全层黄斑裂孔自行闭合。外界膜（ELM）的重建使裂孔闭合成为可能，经过32个月的随访，左眼视力恢复到20/40。在存在ILM覆盖的情况下，保守观察可能是一种选择。⁹⁾

6. 病理生理学与详细发病机制

2型MacTel的发病机制，传统上认为血管异常是原发的，但目前主流观点认为Müller细胞变性是疾病的起源，毛细血管扩张反而是继发性改变。¹⁰⁾

Müller细胞损伤假说

Gass提出Müller细胞和中心凹旁神经元是最先受损的部位。组织病理学研究证实2型MacTel患者中心凹旁Müller细胞缺失。¹⁸⁾

Müller细胞是占据视网膜全层的主要胶质细胞，承担以下功能：

维持血-视网膜屏障：尤其在深层毛细血管丛水平参与屏障形成
形成内界膜（ILM）和外界膜（ELM）：Müller细胞的基底膜是主要组成部分
储存黄斑色素（叶黄素）：色素消失是Müller细胞损伤的指标
神经保护和代谢支持：产生包括VEGF在内的营养因子

据认为，Müller细胞功能下降会导致血-视网膜屏障破坏、VEGF产生异常、光感受器营养供应减少，从而引起毛细血管扩张、新生血管形成和光感受器变性。¹⁾

丝氨酸代谢途径的参与

GWAS研究确定了MacTel 2与甘氨酸/丝氨酸代谢途径基因座之间的关联。³⁾ 黄斑部Müller细胞特别依赖丝氨酸生物合成，该途径的障碍会导致对氧化应激的脆弱性。³⁾ 丝氨酸减少会导致具有神经毒性的1-脱氧鞘脂积累，促进视网膜神经变性。

进展的分子级联反应

疾病被认为按以下阶段进展：

第1阶段：Müller细胞变性 → 叶黄素消失 → 眼底自发荧光出现等反射和强荧光¹⁰⁾
第2阶段：深层毛细血管丛毛细血管扩张 → IDZ变化出现²⁾
第3阶段：椭圆体带消失 → 外视网膜萎缩和空洞形成
第4阶段：RPE增殖和视网膜内迁移
第5阶段：VEGF异常产生 → 视网膜下新生血管和视网膜脉络膜吻合

Chandran等人（2023）的纵向研究证实了外视网膜的序贯变化：IDZ减弱→IDZ消失→EZ减弱→EZ消失。²⁾ IDZ消失的年进展速度为142–172 μm/年，EZ减弱约为83 μm/年。

1型和2型病理差异

病变的主要部位根本不同。1型主要是血管损伤导致血浆成分渗漏，而2型主要是视网膜外层萎缩性变化。这种差异决定了OCT表现的不同（1型：视网膜增厚；2型：视网膜变薄）。

Q 为什么MacTel是双眼性的？

2型MacTel的发病涉及遗传因素和全身性代谢异常（丝氨酸代谢和鞘脂代谢异常），因此双眼的Müller细胞同样受损。³⁾ GWAS鉴定的甘氨酸/丝氨酸代谢途径基因变异是全身性因素，不同于仅影响单眼的局部因素。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

ENCELTO（CNTF植入物）

ENCELTO是一种基于封装细胞的基因疗法，由经过基因改造以分泌重组人睫状神经营养因子（rhCNTF）的同种异体RPE细胞组成。它激活保护性信号通路，促进光感受器细胞的存活。

两项随机、多中心、双盲、假对照的3期试验结果已报告。

试验1（n=115）：24个月内，治疗组EZ消失面积为0.075 mm²，假对照组为0.166 mm²，实现了约55-56%的进展减缓（p<0.0001）。EZ缺损区域的总视网膜敏感性也观察到显著差异。
试验2（n=113）：EZ消失面积为0.111 mm²对比0.160 mm²，进展减缓约30-31%（p=0.0186）。但视网膜敏感性无显著差异。

与假对照组相比，主要不良事件包括结膜下出血（31%）、暗适应延迟（23.1%）、缝线相关并发症（15.4%）和玻璃体出血（8.5%）的发生率较高。严重事件罕见。

靶向丝氨酸代谢的治疗

丝氨酸补充疗法和靶向鞘脂代谢调节的治疗方法正在研究中。³⁾ 在iPSC来源的RPE细胞模型中，MacTel 2患者来源的细胞再现了低丝氨酸水平和线粒体功能障碍，从而推进了对病理机制的理解和治疗靶点的探索。³⁾

与唐氏综合征的关联

Halouani等人（2024年）报告了一例49岁唐氏综合征女性患者出现双眼MacTel 2的病例。³⁾ 两种疾病均涉及丝氨酸/甘氨酸代谢和鞘脂（神经酰胺）代谢异常，提示可能存在共同的代谢通路障碍。随着唐氏综合征患者寿命的延长，成人视网膜筛查的重要性日益增加。

通过SS-OCT-A进行早期诊断和随访

Moir等人（2022）报告称，OCT-A在诊断和管理2型MacTel的非典型病例中很有用。⁷⁾ 特别是，DCP的毛细血管扩张是OCT-A检测到的最早血管变化，并且能够无创地显示FA难以评估的深层血管变化，这一点很重要。

8. 参考文献

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