Makula telanjiektazisi (macular telangiectasia; MacTel), idiyopatik olarak makula retinasında kapiller genişleme bulguları gösteren bir hastalık grubunun genel adıdır. Foveanın temporal tarafında ağırlıklı olarak kapiller genişleme ve kapiller anevrizmalar görülür ve aynı bölgede retina ödemi veya atrofik dejenerasyon oluşur. İlk kez 1968’de Gass tarafından Coats hastalığından farklı bir hastalık olarak rapor edilmiştir. 11) Daha önce idiyopatik makula telanjiektazisi veya idiyopatik jukstafoveolar retinal telanjiektazi (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis) olarak adlandırılıyordu, 12) ancak şimdi daha kısa olarak MacTel olarak adlandırılmaktadır.
2006 yılında Yannuzzi ve arkadaşları tarafından oluşturulan klinik sınıflandırma yaygın olarak kullanılmaktadır. 13)
Tip 1 (anevrizmal)
Taraflılık: Neredeyse her zaman tek taraflı
Cinsiyet farkı: %90’ı erkek
Başlangıç yaşı: Ortalama 40 yaş civarı
Özellikler: Çok sayıda kapiller anevrizma ve vasküler sızıntıya bağlı makula ödemi. Coats hastalığı ve Leber milier anjiyomatozisi ile aynı spektrumda yer alır
Tip 2 (parafoveal)
Taraflılık: Neredeyse tüm vakalar iki taraflı
Cinsiyet farkı: Cinsiyet farkı yok (bazı raporlar kadınlarda hafif bir fazlalık olduğunu belirtir)
Başlangıç yaşı: Ortalama 55 yaş civarı
Özellikler: Retinanın dış katmanlarının dejenerasyonu ana odaktır. Müller hücre anormalliği kaynaktır ve kapiller ektazi ikincil bir değişikliktir. İlerledikçe subretinal neovaskülarizasyon gelişir
Tip 3, kapiller ektaziden ziyade vasküler tıkanıklıkla karakterize bir alt tiptir, ancak çok nadirdir ve sınıflandırmadan çıkarılması önerilmiştir.
Prevalans %0.02-0.10 olarak tahmin edilmektedir. 5) MacTel Projesi raporuna göre, ilk başvuruda ortalama görme keskinliği 0.5 idi, hastaların %16’sı 1.0 veya daha iyi görme keskinliğine sahipti ve yaklaşık yarısı 0.6 veya daha iyiydi. 14) Tip 2 hastalarının %28’inde diyabet, %52’sinde hipertansiyon vardı. 15) Ancak Beaver Dam Eye Study, diyabet veya hipertansiyon ile anlamlı bir ilişki bulamadı. 1) Japonya’da Tip 1 nispeten daha yaygındır ve Tip 2 Batı’ya göre daha az görülür. 10)17)
«MacTel» terimi genellikle Tip 2’yi ifade eder, bu nedenle aşağıda klinik olarak en önemli olan Tip 2’ye odaklanacağız.
Tip 1 tek taraflıdır ve esas olarak kapiller anevrizmalar ve makula ödemi ile karakterizedir, Tip 2 iki taraflıdır ve Müller hücre dejenerasyonu esastır, Tip 3 ise esas olarak vasküler tıkanıklıkla karakterizedir. En sık görülen ve klinik olarak en önemli olan Tip 2’dir. Ayrıntılar için «Makula kapiller ektazisi nedir» bölümüne bakın.
Tip 2 MacTel’in erken evrelerinde subjektif belirtiler genellikle hafiftir. Başlıca belirtiler metamorfopsi, parasentral skotom ve görme azalmasıdır.
MacTel Projesi’nde ilk başvuruda ortalama görme keskinliği 0.5 idi ve 0.1 veya daha düşük görme keskinliği nadirdi. 16) Tip 2’de subretinal neovaskülarizasyon gelişirse ani görme kaybı olabilir.
Tip 2 MacTel’de fundus bulguları erken evrelerde çok hafiftir ve rutin fundus muayenesi ile gözden kaçabilir. 5) Önerilen beş aşamalı evreleme aşağıda sunulmuştur.
| Evre | Ana bulgular | OCT bulguları (GL) 10) |
|---|---|---|
| Evre 1 | Fundus normal. Fundus otofloresansta hafif değişiklikler | Küçük retinal kavite, EZ parlaklığında azalma |
| Evre 2 | Retinal grileşme, hafif kapiller genişleme, kristal birikintiler | Retinal kavitede genişleme, EZ kaybı |
| Evre 3 | Orta derecede kapiller genişleme, dik açılı damarlar | Retina dış tabakasının tam kaybı, retina iç tabakasının çekilmesi |
| Evre 4 | RPE’nin retina içine göçü ve proliferasyonu | RPE hiperplazisi, yüksek reflektif görüntüler |
| Evre 5 | Retinokoroidal anastomoz, sızıntı ve kanama | Subretinal neovaskülarizasyon, eksüdatif değişiklikler |
Tip 2 MacTel’e özgü fundus bulguları şunlardır:
Tip 1’de kapiller ektazi ve kapiller anevrizmalar foveanın temporalinde sık görülür ve tipik olarak lezyon çevresinde halka şeklinde sert beyaz eksüdalarla birlikte makula ödemi oluşur.
Dik açılı venüller (right-angle venules), dilate venüllerin yüzeyel katmandan retina derin katmanına dik açıyla yön değiştirerek ilerlemesidir. Tip 2 MacTel’de evre 3 ve sonrasında karakteristiktir ve OCT-A’da yüzeyelden derine izlenebilir. 2) IDZ değişikliklerinin %91,3’üne eşlik eder ve elipsoid zon kaybının öncüsü olarak önemlidir.
Tip 2 MacTel’in nedeni bilinmemektedir, ancak son araştırmalar nörodejenerasyonun birincil patoloji olduğunu düşündürmektedir. OCT gibi görüntüleme yöntemlerindeki ilerlemelerle, Müller hücre dejenerasyonunun patolojinin merkezinde olduğu ve kapiller ektazinin ikincil bir değişiklik olduğu düşünülmektedir. 10)
MacTel 2 bilateral olup kalıtsal olduğu düşünülmektedir. Tek yumurta ikizlerinde, kardeşlerde ve aile içinde olgular bildirilmiştir ve karmaşık bir genetik zemine sahiptir. 3) Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS) üç bağımsız gen lokusu tanımlamıştır ve bunlardan ikisi glisin/serin metabolizma yolağında rol oynar. 3) Penetrans ve çevresel faktörlerin etkisi de güçlüdür ve çeşitli fenotipik varyasyonlar vardır. 10)
Metabolomik analizler, MacTel 2 hastalarında serin metabolizması ve sfingolipid metabolizmasında anormallikler bildirmiştir. 3) Düşük serin seviyeleri, nörotoksik lipidler olan 1-deoksisfingolipidlerde (1-dSLs) artışla ilişkilidir. 3) Serin biyosentezi, Müller hücrelerinin oksidatif strese karşı savunması için önemlidir ve bu yoldaki bir anormallik makula lezyonuna yol açabilir.
Diyabet, hipertansiyon, obezite ve kardiyovasküler hastalık birlikteliği ile ilişki öne sürülmüştür, ancak nedensel ilişki kanıtlanmamıştır. 10) Beaver Dam Eye Study bu ilişkileri doğrulamamıştır. 1)
Tip 2 MacTel’in erken dönemde fundus bulguları azdır ve görüntüleme tanının anahtarıdır.
Tip 2 MacTel tanısında en önemli ve en yararlı testtir. 10) Erken değişiklik, retina kalınlaşması olmaksızın retinal kavitedir ve dış nükleer tabaka ve fotoreseptör tabakası hasarına bağlı retina incelmesi ile temporal EZ yırtılması karakteristiktir. 10) Retinal kavite retinanın herhangi bir tabakasında oluşabilir ve foveada oluştuğunda dış tabaka ayrılma deliği benzeri bir görünüm gösterir. 10)
Tip 1 OCT’de, FA’daki floresan sızıntısına uyan retina kalınlaşması ve kistoid değişiklikler görülür; bu, tip 2’den ayırt etmede faydalıdır.
Red free görüntüde makulada halka şeklinde veya yatay oval yüksek reflektans görülür. 10) Bu bulgu MacTel tip 2’ye özgüdür ve hastalığın erken evrelerinden itibaren görüldüğü için tanıda faydalıdır. 10) Konfokal mavi ışık reflektans (CBR) ile daha net gözlenir. 10)
Retina damarlarının non-invaziv katmanlı değerlendirmesi mümkündür ve MacTel tanı ve takibinde faydalıdır. 7)
Chandran ve ark. (2023) 43 gözü incelediklerinde, dik açılı damarı olan 36 gözün tamamında (%100) DCP’de kapiller ektazi saptandığını ve bunların %89’unda IDZ değişiklikleri eşlik ettiğini bildirdi. IDZ zayıflamasından IDZ kaybına, ardından EZ zayıflaması/kaybına aşamalı ilerleme görülür ve IDZ kaybı bulgusu EZ defekti için prediktif faktördü (p = 0.002). 2)
Anatomik değişiklikler fark edilmeden önce fonksiyonel değişiklikleri tespit edebildiği için faydalıdır. 6)
Tip 2’de, foveanın temporal tarafındaki dilate kapillerler erken dönemde hiperfloresans gösterir ve geç dönemde sızıntı izlenir. Sızıntı esas olarak yüzeyel katmanlardan ziyade derin katmanlardan kaynaklanır. 10) Ancak sızıntı hafiftir ve makula ödemi yoktur veya hafiftir. Tip 1’de daha belirgin kapiller dilatasyon ve mikroanevrizmalar ile geç dönemde kistoid makula ödemi karakteristiktir.
Ayırıcı tanı aşağıdaki gibidir: 10)
| Ayırıcı Tanı | Ayırıcı Noktalar |
|---|---|
| Diyabetik Retinopati | Retina kalınlaşması eşlik eder. Makula dışında kanama vardır. |
| Retinal Ven Dal Tıkanıklığı (Eski) | Tıkanıklığın dağılımı ve diğer bulgularla ayırt edilir. |
| Radyasyon Retinopatisi | Radyasyon öyküsünün doğrulanması |
| Eksüdatif yaşa bağlı makula dejenerasyonu (RAP) | İleri yaş başlangıcı, yumuşak drusen, retiküler psödodrusen, seröz RPE dekolmanı 10) |
| Kronik santral seröz koryoretinopati | Öykü ve OCT bulguları ile ayırıcı tanı 10) |
| Lameller makula deliği | OCT bulguları (retinal kavite şekli) 10) |
| Makula distrofisi | Genetik test, bilateralite, genç yaşta başlangıç 10) |
| Tamoksifen retinopatisi | İlaç kullanım öyküsü. OCT-A’da vasküler anormallik yok 8) |
Proliferatif evrede yaşa bağlı makula dejenerasyonundan ayırt edilmesi gerekir, ancak MacTel 2’de genellikle drusen veya retina pigment epitel dekolmanı görülmemesi önemli bir ayırıcı bulgudur.
Şiddet sınıflaması: Daha iyi gören gözde düzeltilmiş görme keskinliği 0.3’ün altında olanlar şiddetli olarak sınıflandırılır. 10)
Tip 2 MacTel’de retina içi kaviter değişiklikler görülür ancak retina kalınlığı artmaz, aksine azalır. Diyabetik makula ödeminde retina kalınlaşması eşlik eder. OCT’de retina kalınlığı farkı en önemli ayırıcı bulgudur. 10)
MacTel tedavisi, hastalığın tipine ve evresine göre değişir.
Tip 1’de, kapiller anevrizmalara yönelik direkt lazer fotokoagülasyon birinci basamak tedavi olarak uygulanır. Ancak nüks sıktır ve anevrizma foveal avasküler bölgeye yakınsa koagülasyon zor olabilir. Bazı vakalarda tedavisiz bile iyi bir görme seyri izlenir ve makula ödeminin kendiliğinden düzeldiği durumlar görülür, bu nedenle ilerleyici görme azalması olmadıkça dikkatli bir yaklaşım gereklidir. Triamsinolon veya VEGF inhibitörlerinin lokal enjeksiyonu konusunda fikir birliği sağlanamamıştır.
Tip 2’nin proliferatif olmayan evresinde şu anda kanıtlanmış standart bir tedavi yoktur. 10) Retinal fotokoagülasyon etkisizdir. Anti-VEGF ilaçların intravitreal enjeksiyonu da proliferatif olmayan evrede etkili bulunmamıştır, hatta VEGF’nin nöroprotektif etkisini engelleyebileceği belirtilmiştir. 5) Steroid intravitreal enjeksiyonunun etkinliği de doğrulanmamıştır.
CNTF implantı (ENCELTO), Tip 2 MacTel için ilk tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. Ayrıntılar için «En son araştırmalar ve gelecek perspektifleri» bölümüne bakın.
Şu anda kanıtlanmış standart bir tedavi yoktur. Retinal fotokoagülasyon etkisizdir ve anti-VEGF ilaçlar nöroprotektif etkiyi engelleyebileceği için proliferatif olmayan evrede önerilmez. 10) CNTF salgılayan ENCELTO implantının faz 3 çalışmasında elipsoid bölge kaybının ilerlemesini baskıladığı gösterilmiş olup, gelecekte bir seçenek olarak umut vaat etmektedir.
Proliferatif evrede, anti-VEGF ilaçların intravitreal enjeksiyonu tedavinin temelini oluşturur. 1)19) Transpupiller termoterapi (TTT) ve fotodinamik tedavi (PDT) de etkili olarak bildirilmiştir, ancak mevcut birinci basamak anti-VEGF ilaçlardır. 10)
Gonzalez Martinez ve ark. (2023), Tip 2 MacTel’e eşlik eden koroidal neovaskülarizasyonu olan 54 yaşında bir kadın hastaya 2 yıl boyunca toplam 18 kez anti-VEGF tedavisi (15 kez bevacizumab ve 3 kez aflibercept) uyguladıklarını ve neovasküler membranın stabilize olduğunu ve görme keskinliğinin 20/30 düzeyinde korunduğunu bildirmiştir. 1)
Moussa ve ark. (2021), Tip 2 MacTel’in proliferatif evresindeki 11 yaşında bir hastanın gözüne PRN olarak aflibercept (2 mg/0.05 mL) enjeksiyonu yapıldığını ve 5 enjeksiyon sonrasında neovaskülarizasyonun gerilediğini ve görme keskinliğinin 5 sıra iyileştiğini bildirmiştir. SS-OCT-A, tanı ve takipte non-invaziv olarak faydalı olmuştur. 5)
Neovasküler membran kronikleştiğinde skarlaşır ve tedaviye yanıt azalır, bu nedenle erken tedavi görme prognozunun iyileştirilmesi için önemlidir. 1)
Tip 2 MacTel’e eşlik eden tam kat makula deliği için vitrektomi (internal limitan membran soyulması + gaz tamponadı) yapılabilir, ancak normal makula deliğine kıyasla kapanma oranı düşüktür ve ameliyat sonrası görme de iyi değildir. 10)
Chandra ve ark. (2021), ILM drape eşliğinde neredeyse tam kat makula deliğinin kendiliğinden kapandığı bir Tip 2 MacTel vakası bildirdi. Dış limitan membranın (ELM) yeniden yapılanması delik kapanmasını mümkün kıldı ve 32 aylık takipte sol göz görme keskinliği 20/40’a düzeldi. ILM drape varlığında konservatif takip bir seçenek olabilir. 9)
Tip 2 MacTel’in patogenezinde, önceleri vasküler anormalliğin birincil olduğu düşünülüyordu, ancak şimdi Müller hücre dejenerasyonunun hastalığın kaynağı olduğu ve kapiller ektazinin aslında ikincil bir değişiklik olduğu görüşü ağır basmaktadır. 10)
Gass, Müller hücreleri ve parafoveal nöronların ilk hasar gören bölgeler olduğunu öne sürdü. Histopatolojik çalışmalar, Tip 2 MacTel hastalarının parafoveasında Müller hücre kaybını doğrulamıştır. 18)
Müller hücreleri, retinanın tüm katmanlarını kaplayan başlıca glial hücrelerdir ve aşağıdaki işlevleri yerine getirir:
Müller hücre fonksiyonundaki azalmanın kan-retina bariyerinin bozulmasına, anormal VEGF üretimine ve fotoreseptörlere besin sağlanmasının azalmasına yol açarak kapiller genişleme, yeni damar oluşumu ve fotoreseptör dejenerasyonuna neden olduğu düşünülmektedir. 1)
GWAS çalışmaları, MacTel tip 2 ile glisin/serin metabolizma yolundaki gen lokusları arasında ilişki olduğunu tanımlamıştır. 3) Makula bölgesindeki Müller hücreleri özellikle serin biyosentezine bağımlıdır ve bu yolun bozulması oksidatif strese karşı kırılganlığa yol açar. 3) Serin azalması, nörotoksik 1-deoksisfingolipidlerin birikmesine neden olur ve retinal nörodejenerasyonu hızlandırır.
Hastalığın aşağıdaki aşamalarda ilerlediği düşünülmektedir:
Chandran ve ark. (2023) tarafından yapılan boylamsal çalışmada, IDZ zayıflaması → IDZ kaybı → EZ zayıflaması → EZ kaybı şeklinde sıralı dış retina değişiklikleri doğrulanmıştır. 2) IDZ kaybının yıllık ilerleme hızı 142-172 μm/yıl, EZ zayıflaması ise yaklaşık 83 μm/yıl olarak bulunmuştur.
Lezyonların ana odağı temelde farklıdır. Tip 1’de vasküler hasara bağlı plazma bileşenlerinin sızıntısı baskınken, tip 2’de dış retina tabakasının atrofik değişiklikleri ana odaktır. Bu fark, OCT bulgularındaki (tip 1: retina kalınlaşması, tip 2: retina incelmesi) farklılığı belirler.
Tip 2 MacTel’de genetik faktörler ve sistemik metabolik anormallikler (serin metabolizması ve sfingolipid metabolizmasındaki anormallikler) patofizyolojide rol oynadığından, her iki gözdeki Müller hücreleri benzer şekilde hasar görür. 3) GWAS ile tanımlanan glisin/serin metabolizma yolundaki gen mutasyonları sistemik faktörlerdir ve yalnızca bir gözü etkileyen lokal faktörlerden farklıdır.
ENCELTO, kapsüllenmiş hücre bazlı bir gen tedavisidir ve rekombinant insan siliyer nörotrofik faktör (rhCNTF) salgılamak üzere tasarlanmış allojenik RPE hücrelerinden oluşur. Fotoreseptörlerin hayatta kalmasını destekleyen koruyucu sinyal yollarını aktive eder.
İki randomize, çok merkezli, çift kör, sham kontrollü faz 3 çalışmasının sonuçları rapor edilmiştir.
Başlıca advers olaylar sham grubuna kıyasla subkonjonktival kanama (%31), karanlığa uyum gecikmesi (%23.1), sütürle ilgili komplikasyonlar (%15.4) ve vitreus kanaması (%8.5) olup daha sık görülmüştür. Ciddi olaylar nadirdi.
Serin replasman tedavisi ve sfingolipid metabolizmasının düzenlenmesini hedefleyen tedavi yaklaşımları araştırma aşamasındadır. 3) iPSC kaynaklı RPE hücre modellerinde, MacTel 2 hastalarından elde edilen hücrelerde düşük serin seviyeleri ve mitokondriyal fonksiyon bozukluğu yeniden üretilmiş olup, patofizyolojinin anlaşılması ve tedavi hedeflerinin keşfi ilerlemektedir. 3)
Halouani ve ark. (2024), Down sendromlu 49 yaşında bir kadında bilateral MacTel 2 olgusunu bildirmiştir. 3) Her iki hastalıkta da serin/glisin metabolizması ve sfingolipid (seramid) metabolizması anormalliklerinin rol oynadığı belirtilmiş olup, ortak bir metabolik yolak bozukluğu olasılığı düşünülmektedir. Down sendromlu hastaların yaşam süresinin uzamasıyla birlikte erişkin dönemde retina taramasının önemi artmaktadır.
Moir ve ark. (2022), OCT-A’nın tip 2 MacTel’in atipik vakalarının tanı ve yönetiminde faydalı olduğunu bildirmiştir. 7) Özellikle DCP’deki kapiller genişleme, OCT-A ile tespit edilen en erken vasküler değişikliktir ve FA’da değerlendirilmesi zor olan derin damar değişikliklerini non-invaziv olarak görüntüleyebilmesi önemlidir.
