La télangiectasie maculaire (macular telangiectasia ; MacTel) est un terme générique désignant un groupe de maladies présentant une dilatation capillaire idiopathique de la rétine maculaire. On observe une dilatation capillaire et des microanévrismes dans la macula, principalement du côté temporal de la fovéa, avec un œdème rétinien ou une atrophie dégénérative à cet endroit. Elle a été rapportée pour la première fois en 1968 par Gass comme une maladie distincte de la maladie de Coats. 11) Auparavant, elle était appelée télangiectasie maculaire idiopathique ou télangiectasie rétinienne juxtafovéolaire idiopathique (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis), 12) mais on l’appelle maintenant plus simplement MacTel.
La classification des types de maladie créée par Yannuzzi et al. en 2006 est largement utilisée. 13)
Type 1 (anévrismal)
Latéralité : presque toujours unilatéral
Sexe : 90 % d’hommes
Âge d’apparition : environ 40 ans en moyenne
Caractéristiques : multiples microanévrismes et œdème maculaire par exsudation vasculaire. Fait partie du même spectre que la maladie de Coats et l’angiomatose miliaire de Leber
Type 2 (périfovéolaire)
Latéralité : presque toujours bilatéral
Sexe : pas de différence (certaines études rapportent une légère prédominance féminine)
Âge d’apparition : environ 55 ans en moyenne
Caractéristiques : dégénérescence des couches externes de la rétine comme anomalie principale. L’anomalie des cellules de Müller est à l’origine, la télangiectasie capillaire est secondaire. À un stade avancé, une néovascularisation sous-rétinienne peut survenir
Le type 3 est une forme où l’occlusion vasculaire prédomine sur la télangiectasie, mais il est très rare et il a été proposé de l’exclure de la classification.
La prévalence est estimée entre 0,02 et 0,10 %. 5) Selon le rapport du MacTel Project, l’acuité visuelle moyenne au premier examen était de 0,5, 16 % des patients avaient une acuité de 1,0 ou plus, et environ la moitié avaient une acuité de 0,6 ou plus. 14) 28 % des patients de type 2 présentaient un diabète et 52 % une hypertension artérielle. 15) Cependant, l’étude Beaver Dam Eye Study n’a pas confirmé d’association significative avec le diabète ou l’hypertension. 1) Au Japon, le type 1 est relativement plus fréquent et le type 2 moins fréquent qu’en Occident. 10)17)
Le terme « MacTel » désigne généralement le type 2, c’est pourquoi la suite se concentre sur le type 2, le plus important cliniquement.
Le type 1 est unilatéral, avec des microanévrismes et un œdème maculaire prédominants ; le type 2 est bilatéral, avec une dégénérescence des cellules de Müller comme anomalie fondamentale ; le type 3 est caractérisé par une occlusion vasculaire prédominante. Le type 2 est le plus fréquent et le plus important cliniquement. Pour plus de détails, voir la section « Qu’est-ce que la télangiectasie maculaire ? ».
Au début du MacTel de type 2, les symptômes subjectifs sont souvent rares. Les principaux symptômes sont la métamorphopsie, le scotome paracentral et la baisse de l’acuité visuelle.
Dans le projet MacTel, l’acuité visuelle moyenne à la première consultation était de 0,5, et une acuité visuelle inférieure à 0,1 était rare. 16) Dans le type 2, une complication de néovascularisation sous-rétinienne peut entraîner une baisse rapide de l’acuité visuelle.
Les signes du fond d’œil du MacTel de type 2 sont très discrets au début et peuvent être négligés par un simple examen du fond d’œil. 5) La classification en cinq stades proposée est présentée ci-dessous.
| Stade | Principaux signes | Signes OCT (GL) 10) |
|---|---|---|
| Stade 1 | Fond d’œil normal. Modifications mineures en autofluorescence du fond d’œil | Petite cavité rétinienne, diminution de la luminance de l’EZ |
| Stade 2 | Grisaillement rétinien, légère télangiectasie, dépôts cristallins | Élargissement de la cavité rétinienne, disparition de l’EZ |
| Stade 3 | Télangiectasie modérée, vaisseaux à angle droit | Disparition complète de la couche externe de la rétine, rétraction de la couche interne |
| Stade 4 | Migration et prolifération intra-rétinienne de l’EPR | Hyperplasie de l’EPR, image hyperréflective |
| Stade 5 | Anastomose chorio-rétinienne, exsudation et hémorragie | Néovascularisation sous-rétinienne, modifications exsudatives |
Les signes du fond d’œil caractéristiques du MacTel de type 2 sont les suivants :
Dans le type 1, les télangiectasies et les microanévrismes surviennent préférentiellement du côté temporal de la fovéa, provoquant typiquement un œdème maculaire avec un anneau d’exsudats durs autour de la lésion.
Les veinules à angle droit (right-angle venules) sont des veinules dilatées qui changent de direction à angle droit, passant des couches superficielles aux couches profondes de la rétine. Ce signe est caractéristique du MacTel de type 2 à partir du stade 3 et peut être suivi de la surface vers la profondeur en OCT-A. 2) Il est associé à 91,3 % des modifications de la zone de jonction interne/externe des photorécepteurs (IDZ) et est important comme signe précurseur de la disparition de la zone ellipsoïde.
La cause du MacTel de type 2 est inconnue, mais des études récentes suggèrent que la neurodégénérescence est le mécanisme pathologique primaire. Grâce aux progrès de l’imagerie diagnostique comme l’OCT, on pense que la dégénérescence des cellules de Müller est au cœur de la pathologie et que les télangiectasies sont des changements secondaires. 10)
Le MacTel 2 est bilatéral et une prédisposition génétique est suggérée. Des cas ont été rapportés chez des jumeaux monozygotes, des frères et sœurs et au sein de familles, avec un fond génétique complexe. 3) Les études d’association pangénomique (GWAS) ont identifié trois loci indépendants, dont deux sont impliqués dans le métabolisme de la glycine/sérine. 3) La pénétrance et les facteurs environnementaux jouent également un rôle important, entraînant diverses variations phénotypiques. 10)
Les analyses métabolomiques ont rapporté des anomalies du métabolisme de la sérine et des sphingolipides chez les patients atteints de MacTel 2. 3) Un faible taux de sérine est associé à une augmentation des 1-désoxysphingolipides (1-dSL), des lipides neurotoxiques. 3) La biosynthèse de la sérine est importante pour la défense contre le stress oxydatif des cellules de Müller, et une anomalie de cette voie peut entraîner des lésions maculaires.
Une association avec le diabète, l’hypertension, l’obésité et les maladies cardiovasculaires a été suggérée, mais la relation de cause à effet n’est pas établie. 10) L’étude Beaver Dam Eye Study n’a pas confirmé ces associations. 1)
Le MacTel de type 2 présente peu de signes fundoscopiques précoces, et l’imagerie est essentielle au diagnostic.
L’OCT est l’examen le plus important et le plus utile pour le diagnostic du MacTel de type 2. 10) Les premiers changements sont des cavités rétiniennes sans épaississement rétinien, avec un amincissement rétinien dû à des lésions des couches nucléaires externes et des photorécepteurs, et une rupture de l’EZ temporale. 10) Les cavités rétiniennes peuvent se former dans n’importe quelle couche de la rétine et, lorsqu’elles se forment dans la fovéa, elles ressemblent à un trou lamellaire. 10)
En OCT de type 1, on observe une augmentation de l’épaisseur rétinienne et des modifications kystiques correspondant à la fuite de fluorescence à l’angiographie à la fluorescéine, ce qui est utile pour différencier le type 2.
En imagerie Red free, on observe une hyperréflectivité annulaire ou ovale horizontale dans la région maculaire. 10) Ce signe est spécifique au MacTel de type 2 et est présent dès les premiers stades, ce qui le rend utile pour le diagnostic. 10) Il est mieux visualisé en lumière bleue confocale (CBR). 10)
Elle permet une évaluation non invasive des couches vasculaires rétiniennes et est utile pour le diagnostic et le suivi du MacTel. 7)
Chandran et al. (2023) ont rapporté, dans une étude portant sur 43 yeux, que les 36 yeux (100 %) présentant des vaisseaux à angle droit avaient des télangiectasies du DCP, et que 89 % d’entre eux présentaient des modifications de l’IDZ. La progression s’effectue par étapes : atténuation de l’IDZ, puis disparition de l’IDZ, suivie d’une atténuation et d’une disparition de l’EZ. La disparition de l’IDZ était un facteur prédictif de la perte de l’EZ (p = 0,002). 2)
Elle est utile car elle peut détecter les changements fonctionnels avant que les changements anatomiques ne soient reconnus. 6)
Dans le type 2, les capillaires dilatés du côté temporal de la fovéa montrent une hyperfluorescence précoce et une fuite tardive. La fuite provient principalement des couches profondes plutôt que superficielles. 10) Cependant, la fuite est faible et l’œdème maculaire est absent ou léger. Dans le type 1, une télangiectasie capillaire plus marquée, des microanévrismes et un œdème maculaire cystoïde tardif sont caractéristiques.
Le diagnostic différentiel est le suivant : 10)
| Maladie différentielle | Point de différenciation |
|---|---|
| Rétinopathie diabétique | Accompagnée d’un épaississement rétinien. Hémorragies extramaculaires. |
| Occlusion de branche veineuse rétinienne (ancienne) | Différenciation par la distribution de l’occlusion et d’autres signes. |
| Rétinopathie radique | Confirmation des antécédents d’irradiation. |
| Dégénérescence maculaire liée à l’âge de type exsudatif (RAP) | Âge avancé, drusen mous, pseudodrusen réticulaires, décollement séreux de l’épithélium pigmentaire rétinien10) |
| Choriorétinopathie séreuse centrale ancienne | Antécédents et résultats OCT pour différencier10) |
| Trou maculaire lamellaire | Aspect OCT (morphologie de la cavité rétinienne)10) |
| Dystrophie maculaire | Tests génétiques, bilatéralité, apparition précoce10) |
| Rétinopathie au tamoxifène | Antécédents de prise médicamenteuse. Pas d’anomalie vasculaire à l’OCT-A8) |
Au stade prolifératif, il faut différencier la DMLA, mais la MacTel 2 ne s’accompagne généralement pas de drusen ni de décollement de l’épithélium pigmentaire rétinien, ce qui est un élément clé de différenciation.
Classification de sévérité : L’œil avec la meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 0,3 est classé comme sévère.10)
Dans la MacTel de type 2, on observe des changements cavitaires intrarétiniens mais l’épaisseur rétinienne n’augmente pas, elle diminue plutôt. Dans l’œdème maculaire diabétique, il y a un épaississement rétinien. La différence d’épaisseur rétinienne à l’OCT est le signe distinctif le plus important.10)
Le traitement du MacTel varie selon le type et le stade de la maladie.
Dans le type 1, la photocoagulation laser directe des microanévrismes est le traitement de première intention. Cependant, les récidives sont fréquentes et la coagulation peut être difficile lorsque les microanévrismes sont proches de la zone avasculaire fovéolaire. Dans certains cas, une bonne acuité visuelle peut être maintenue sans traitement, et une résolution spontanée de l’œdème maculaire peut survenir. Par conséquent, une approche prudente est nécessaire, sauf en cas de baisse progressive de l’acuité visuelle. L’injection locale de triamcinolone ou d’inhibiteurs du VEGF n’a pas fait l’objet d’un consensus.
Pour la phase non proliférante du type 2, il n’existe actuellement aucun traitement standard établi. 10) La photocoagulation rétinienne est inefficace. Les injections intravitréennes d’anti-VEGF n’ont pas montré d’efficacité dans la phase non proliférante et pourraient même inhiber l’effet neuroprotecteur du VEGF. 5) L’efficacité des injections intravitréennes de stéroïdes n’a pas non plus été confirmée.
L’implant de CNTF (ENCELTO) est apparu comme la première option thérapeutique pour le MacTel de type 2. Voir la section « Recherches récentes et perspectives d’avenir » pour plus de détails.
À l’heure actuelle, il n’existe pas de traitement standard établi. La photocoagulation rétinienne est inefficace et les anti-VEGF ne sont pas recommandés en phase non proliférante car ils pourraient inhiber l’effet neuroprotecteur du VEGF. 10) L’implant ENCELTO libérant du CNTF a montré dans un essai de phase 3 qu’il ralentissait la progression de la disparition de la zone ellipsoïde, et il est considéré comme une option prometteuse pour l’avenir.
Dans la phase proliférante, les injections intravitréennes d’anti-VEGF constituent le traitement principal. 1)19) La thermothérapie transpupillaire (TTT) et la thérapie photodynamique (PDT) ont également montré leur efficacité, mais les anti-VEGF sont actuellement le traitement de première intention. 10)
Gonzalez Martinez et al. (2023) ont rapporté le cas d’une femme de 54 ans atteinte de MacTel de type 2 compliqué d’une néovascularisation choroïdienne, traitée par 18 injections d’anti-VEGF (15 de bévacizumab et 3 d’aflibercept) sur 2 ans, permettant la stabilisation de la membrane néovasculaire et le maintien d’une acuité visuelle de 20/30. 1)
Moussa et al. (2021) ont rapporté le cas d’un patient de 11 ans atteint de MacTel de type 2 en phase proliférante, traité par aflibercept (2 mg/0,05 mL) en PRN ; après 5 injections, la néovascularisation a régressé et l’acuité visuelle s’est améliorée de 5 lignes. L’SS-OCT-A s’est avérée utile de manière non invasive pour le diagnostic et le suivi. 5)
Lorsque la membrane néovasculaire devient chronique, elle cicatrise et la réponse au traitement diminue. Un traitement précoce est donc important pour améliorer le pronostic visuel. 1)
Pour un trou maculaire de pleine épaisseur associé à un MacTel de type 2, une vitrectomie (pelage de la membrane limitante interne + tamponnement par gaz) peut être réalisée, mais le taux de fermeture est plus faible et l’acuité visuelle postopératoire moins bonne que pour un trou maculaire classique. 10)
Chandra et al. (2021) ont rapporté un cas de MacTel de type 2 avec un trou maculaire quasi total associé à un drapé de la membrane limitante interne (ILM) qui s’est fermé spontanément. La reconstruction de la membrane limitante externe (ELM) a permis la fermeture du trou, et l’acuité visuelle de l’œil gauche s’est améliorée à 20/40 après 32 mois de suivi. En présence d’un drapé de l’ILM, une surveillance conservatrice peut être une option. 9)
Concernant la pathogénie du MacTel de type 2, on pensait auparavant que les anomalies vasculaires étaient primaires, mais aujourd’hui, la théorie dominante est que la dégénérescence des cellules de Müller est à l’origine de la maladie et que la télangiectasie capillaire est plutôt un changement secondaire. 10)
Gass a proposé que les cellules de Müller et les neurones parafovéolaires sont les premiers sites lésés. Des études histopathologiques ont confirmé une déplétion des cellules de Müller dans la région parafovéolaire des patients atteints de MacTel de type 2. 18)
Les cellules de Müller sont les principales cellules gliales qui occupent toute l’épaisseur de la rétine et assurent les fonctions suivantes :
On pense que la diminution de la fonction des cellules de Müller entraîne une rupture de la barrière hémato-rétinienne, une production anormale de VEGF et une réduction de l’apport nutritionnel aux photorécepteurs, provoquant une télangiectasie capillaire, une néovascularisation et une dégénérescence des photorécepteurs. 1)
Des études GWAS ont identifié une association entre MacTel 2 et des loci génétiques de la voie du métabolisme de la glycine/sérine. 3) Les cellules de Müller de la macula dépendent particulièrement de la biosynthèse de la sérine, et une altération de cette voie entraîne une vulnérabilité au stress oxydatif. 3) Une diminution de la sérine conduit à l’accumulation de 1-désoxysphingolipides neurotoxiques, favorisant la neurodégénérescence rétinienne.
On pense que la maladie progresse selon les étapes suivantes :
Dans l’étude longitudinale de Chandran et al. (2023), des modifications séquentielles de la rétine externe ont été observées : atténuation de l’IDZ → disparition de l’IDZ → atténuation de l’EZ → disparition de l’EZ. 2) La vitesse de progression annuelle de la disparition de l’IDZ était de 142 à 172 μm/an, et celle de l’atténuation de l’EZ d’environ 83 μm/an.
Le siège principal des lésions est fondamentalement différent. Dans le type 1, la fuite de composants plasmatiques due à des troubles vasculaires est prédominante, tandis que dans le type 2, les modifications atrophiques de la couche externe de la rétine sont le siège principal. Cette différence détermine les différences observées en OCT (type 1 : épaississement rétinien, type 2 : amincissement rétinien).
Dans la MacTel de type 2, des facteurs génétiques et des anomalies métaboliques systémiques (anomalies du métabolisme de la sérine et des sphingolipides) sont impliqués dans la pathologie, de sorte que les cellules de Müller des deux yeux sont affectées de manière similaire. 3) Les mutations génétiques de la voie du métabolisme de la glycine/sérine identifiées par GWAS sont des facteurs systémiques, différents des facteurs locaux n’affectant qu’un seul œil.
ENCELTO est une thérapie génique à base de cellules encapsulées, composée de cellules RPE allogéniques conçues pour sécréter le facteur neurotrophique ciliaire humain recombinant (rhCNTF). Il active des voies de signalisation protectrices qui favorisent la survie des photorécepteurs.
Les résultats de deux essais de phase 3 randomisés, multicentriques, en double aveugle et contrôlés par simulacre ont été rapportés.
Les principaux événements indésirables, par rapport au groupe simulacre, étaient une incidence plus élevée d’hémorragie sous-conjonctivale (31 %), de retard d’adaptation à l’obscurité (23,1 %), de complications liées aux sutures (15,4 %) et d’hémorragie vitréenne (8,5 %). Les événements graves étaient rares.
La supplémentation en sérine et les approches thérapeutiques ciblant la régulation du métabolisme des sphingolipides sont en phase de recherche. 3) Dans les modèles de cellules RPE dérivées d’iPSC, les faibles niveaux de sérine et la dysfonction mitochondriale ont été reproduits dans les cellules de patients atteints de MacTel 2, ce qui permet de mieux comprendre la pathologie et d’explorer des cibles thérapeutiques. 3)
Halouani et al. (2024) ont rapporté un cas de MacTel 2 bilatéral chez une femme de 49 ans atteinte du syndrome de Down. 3) Des anomalies du métabolisme de la sérine/glycine et des sphingolipides (céramides) ont été impliquées dans les deux maladies, suggérant une possible perturbation commune des voies métaboliques. Avec l’allongement de l’espérance de vie des patients atteints du syndrome de Down, l’importance du dépistage rétinien à l’âge adulte augmente.
Moir et al. (2022) ont rapporté que l’OCT-A est utile pour le diagnostic et la prise en charge des cas atypiques de MacTel de type 2. 7) En particulier, la télangiectasie capillaire du DCP est le changement vasculaire le plus précoce détecté par OCT-A, et il est important de pouvoir visualiser de manière non invasive les changements des vaisseaux profonds difficiles à évaluer par angiographie à la fluorescéine (FA).
