Telangiektasis makula (macular telangiectasia; MacTel) adalah istilah umum untuk sekelompok penyakit yang menunjukkan temuan dilatasi kapiler retina makula idiopatik. Dilatasi kapiler dan mikroaneurisma terjadi di makula, terutama di sisi temporal fovea, menyebabkan edema retina atau degenerasi atrofi di area yang sama. Pertama kali dilaporkan pada tahun 1968 oleh Gass sebagai penyakit yang berbeda dari penyakit Coats. 11) Sebelumnya disebut telangiektasis makula idiopatik atau telangiektasis retina jukstafoveolar idiopatik (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis), 12) tetapi sekarang lebih sederhana disebut MacTel.
Pada tahun 2006, klasifikasi tipe dibuat oleh Yannuzzi dkk., dan banyak digunakan. 13)
Tipe 1 (tipe aneurisma)
Lateralitas: hampir selalu unilateral
Perbedaan jenis kelamin: 90% adalah laki-laki
Usia onset: rata-rata sekitar 40 tahun
Karakteristik: multiple aneurisma kapiler dan edema makula akibat kebocoran vaskular. Berada dalam spektrum yang sama dengan penyakit Coats dan hemangiomatosis milier Leber
Tipe 2 (tipe parafoveal)
Lateralitas: hampir semua kasus bilateral
Perbedaan jenis kelamin: tidak ada perbedaan jenis kelamin (beberapa laporan menunjukkan sedikit lebih banyak pada wanita)
Usia onset: rata-rata sekitar 55 tahun
Karakteristik: degenerasi lapisan luar retina adalah yang utama. Kelainan sel Müller adalah asal mula, dan telangiektasis adalah perubahan sekunder. Seiring perkembangan, dapat terjadi neovaskularisasi subretina
Tipe 3 adalah tipe yang didominasi oleh oklusi vaskular daripada telangiektasis, namun sangat jarang, dan telah diusulkan untuk dikeluarkan dari klasifikasi.
Prevalensi diperkirakan 0,02-0,10%. 5) Dalam laporan MacTel Project, rata-rata visus awal adalah 0,5, 16% pasien memiliki visus 1,0 atau lebih, dan sekitar setengahnya memiliki visus 0,6 atau lebih. 14) 28% pasien tipe 2 menderita diabetes, dan 52% menderita hipertensi. 15) Namun, Beaver Dam Eye Study tidak mengkonfirmasi hubungan signifikan dengan diabetes atau hipertensi. 1) Di Jepang, tipe 1 relatif lebih umum, sedangkan tipe 2 lebih jarang dibandingkan di Barat. 10)17)
Istilah “MacTel” biasanya merujuk pada tipe 2, oleh karena itu berikut ini akan dibahas tipe 2 yang paling penting secara klinis.
Tipe 1 unilateral dengan aneurisma kapiler dan edema makula sebagai utama, tipe 2 bilateral dengan degenerasi sel Müller sebagai esensi, tipe 3 didominasi oklusi vaskular. Yang paling sering dan penting secara klinis adalah tipe 2. Detail lihat bagian “Apa itu telangiektasis makula”.
Pada awal MacTel tipe 2, gejala subjektif sering kali minimal. Gejala utama adalah metamorfopsia, skotoma paracentral, dan penurunan ketajaman penglihatan.
Dalam MacTel Project, rata-rata ketajaman penglihatan saat kunjungan pertama adalah 0,5, dan ketajaman 0,1 atau kurang jarang terjadi. 16) Pada tipe 2, jika terjadi neovaskularisasi subretinal, dapat menyebabkan penurunan ketajaman penglihatan yang tajam.
Temuan fundus pada MacTel tipe 2 sangat ringan pada tahap awal, dan dapat terlewatkan pada pemeriksaan fundus rutin. 5) Berikut adalah klasifikasi stadium 5 tahap yang diusulkan.
| Stadium | Temuan utama | Temuan OCT (GL) 10) |
|---|---|---|
| Tahap 1 | Fundus normal. Perubahan ringan pada autofluoresensi fundus | Rongga retina kecil, penurunan kecerahan EZ |
| Tahap 2 | Retina keabu-abuan, dilatasi kapiler ringan, endapan kristal | Pembesaran rongga retina, hilangnya EZ |
| Tahap 3 | Dilatasi kapiler sedang, pembuluh darah tegak lurus | Hilangnya seluruh lapisan luar retina, tarikan lapisan dalam retina |
| Tahap 4 | Migrasi dan proliferasi RPE ke dalam retina | Hiperplasia RPE, gambaran hiperreflektif |
| Tahap 5 | Anastomosis retina-koroid, eksudasi dan perdarahan | Neovaskularisasi subretina, perubahan eksudatif |
Temuan fundus yang khas pada MacTel tipe 2 adalah sebagai berikut:
Pada tipe 1, telangiektasis dan mikroaneurisma sering terjadi di fovea temporal, biasanya menyebabkan edema makula dengan lingkaran eksudat keras putih di sekitar lesi.
Venula sudut siku-siku (right-angle venules) adalah venula kecil yang melebar yang mengubah arah secara tegak lurus dari lapisan superfisial ke lapisan dalam retina. Ini khas untuk MacTel tipe 2 stadium 3 dan seterusnya, dan dapat dilacak dari superfisial ke dalam menggunakan OCT-A.2) Terkait dengan 91,3% perubahan IDZ, dan penting sebagai prekursor hilangnya zona ellipsoid.
Penyebab MacTel tipe 2 tidak diketahui, namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa neurodegenerasi adalah patologi primer. Dengan kemajuan diagnostik pencitraan seperti OCT, degenerasi sel Müller dianggap sebagai pusat patologi, dan telangiektasis dianggap sebagai perubahan sekunder.10)
MacTel 2 bersifat bilateral dan diduga memiliki dasar genetik. Kasus telah dilaporkan pada kembar identik, saudara kandung, dan dalam keluarga, dengan latar belakang genetik yang kompleks. 3) Studi asosiasi genom-lebar (GWAS) mengidentifikasi tiga lokus gen independen, dua di antaranya terlibat dalam jalur metabolisme glisin/serin. 3) Penetrasi dan faktor lingkungan juga sangat berpengaruh, dengan variasi fenotip yang luas. 10)
Analisis metabolomik menunjukkan kelainan metabolisme serin dan sfingolipid pada pasien MacTel 2. 3) Kadar serin yang rendah terkait dengan peningkatan lipid neurotoksik yang disebut 1-deoksis fingolipid (1-dSLs). 3) Biosintesis serin penting untuk pertahanan stres oksidatif sel Müller, dan kelainan pada jalur ini dapat menyebabkan lesi makula.
Telah disarankan adanya hubungan dengan diabetes, hipertensi, obesitas, dan penyakit kardiovaskular, namun hubungan kausal belum terbukti. 10) Studi Beaver Dam Eye Study tidak mengonfirmasi hubungan ini. 1)
Temuan fundus awal pada MacTel tipe 2 minimal, dan pencitraan menjadi kunci diagnosis.
Ini adalah pemeriksaan terpenting dan paling berguna untuk diagnosis MacTel tipe 2. 10) Perubahan awal adalah rongga retina tanpa penebalan retina, ditandai dengan penipisan retina akibat kerusakan lapisan nukleus luar dan lapisan fotoreseptor, serta diskontinuitas zona elipsoid (EZ) temporal. 10) Rongga retina dapat terbentuk di lapisan retina mana pun, dan jika terbentuk di fovea, tampak seperti lubang schisis lapisan luar. 10)
Pada OCT tipe 1, terlihat peningkatan ketebalan retina dan perubahan kistik yang sesuai dengan kebocoran fluorescein pada FA, berguna untuk membedakan dari tipe 2.
Pada gambar Red free, makula menunjukkan gambaran hiperreflektif berbentuk cincin atau oval horizontal. 10) Temuan ini spesifik untuk MacTel tipe 2 dan sudah terlihat sejak awal penyakit, sehingga berguna untuk diagnosis. 10) Lebih jelas terlihat dengan confocal blue light reflectance (CBR). 10)
Memungkinkan evaluasi lapisan pembuluh darah retina secara non-invasif, berguna untuk diagnosis dan pemantauan MacTel. 7)
Chandran dkk. (2023) melaporkan pada studi 43 mata bahwa semua 36 mata (100%) dengan pembuluh darah tegak lurus menunjukkan ektasia kapiler DCP, dan 89% di antaranya disertai perubahan IDZ. Perkembangan bertahap dari penipisan IDZ menjadi hilangnya IDZ, kemudian penipisan dan hilangnya EZ, dan hilangnya IDZ merupakan prediktor defek EZ (p = 0.002). 2)
Berguna karena dapat mendeteksi perubahan fungsional sebelum perubahan anatomis dikenali.6)
Pada tipe 2, kapiler yang melebar di sisi temporal fovea menunjukkan hiperfluoresensi awal, dengan kebocoran fluorescein pada fase akhir. Kebocoran terutama berasal dari lapisan dalam daripada lapisan superfisial.10) Namun kebocoran lemah, dan edema makula tidak ada atau ringan. Pada tipe 1, ditandai dengan dilatasi kapiler yang lebih jelas, mikroaneurisma, dan edema makula kistik akhir.
Diagnosis banding adalah sebagai berikut:10)
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Retinopati Diabetik | Disertai penebalan retina. Perdarahan di luar makula |
| Oklusi Vena Retina Cabang (kronis) | Dibedakan berdasarkan distribusi oklusi dan temuan lain |
| Retinopati Radiasi | Konfirmasi riwayat paparan radiasi |
| Degenerasi makula basah terkait usia (RAP) | Usia onset lanjut, drusen lunak, reticular pseudodrusen, ablasi epitel pigmen serosa 10) |
| Korioretinopati serosa sentral kronis | Dibedakan berdasarkan riwayat penyakit dan temuan OCT 10) |
| Lubang makula laminar | Temuan OCT (bentuk rongga retina) 10) |
| Distrofi makula | Tes genetik, bilateral, onset muda 10) |
| Retinopati tamoksifen | Riwayat penggunaan obat. Tidak ada kelainan vaskular pada OCT-A 8) |
Pada fase proliferatif, perlu dibedakan dari degenerasi makula terkait usia, tetapi pada MacTel 2 biasanya tidak disertai drusen atau ablasi epitel pigmen retina, yang merupakan temuan diferensial penting.
Klasifikasi keparahan: Kasus dengan ketajaman visual terkoreksi pada mata yang lebih baik kurang dari 0,3 diklasifikasikan sebagai berat. 10)
Pada MacTel tipe 2, terdapat perubahan seperti rongga intraretina tetapi ketebalan retina tidak meningkat, malah menurun. Pada edema makula diabetik, terdapat penebalan retina. Perbedaan ketebalan retina pada OCT adalah temuan diferensial yang paling penting. 10)
Pengobatan MacTel bervariasi tergantung pada tipe dan stadium.
Pada tipe 1, fotokoagulasi laser langsung pada mikroaneurisma merupakan pilihan pertama. Namun, kekambuhan sering terjadi, dan koagulasi sulit jika mikroaneurisma dekat dengan zona avaskular fovea. Pada beberapa kasus, penglihatan membaik tanpa pengobatan, dan edema makula dapat hilang secara spontan, sehingga diperlukan pendekatan hati-hati kecuali terjadi penurunan penglihatan progresif. Tidak ada konsensus mengenai injeksi lokal triamsinolon atau inhibitor VEGF.
Pada fase non-proliferatif tipe 2, belum ada terapi standar yang mapan. 10) Fotokoagulasi retina tidak efektif. Injeksi intravitreal anti-VEGF juga tidak efektif pada fase non-proliferatif, bahkan dapat menghambat efek neuroprotektif VEGF. 5) Efektivitas injeksi intravitreal steroid belum dikonfirmasi.
Implan CNTF (ENCELTO) telah muncul sebagai pilihan pengobatan pertama untuk MacTel tipe 2. Lihat bagian Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan untuk detail.
Saat ini, belum ada terapi standar yang mapan. Fotokoagulasi retina tidak efektif, dan anti-VEGF dapat menghambat efek neuroprotektif, sehingga tidak direkomendasikan pada fase non-proliferatif. 10) Implan ENCELTO yang melepaskan CNTF telah terbukti dalam uji fase 3 memperlambat progresi hilangnya zona ellipsoid, sehingga diharapkan menjadi pilihan di masa depan.
Pada fase proliferatif, injeksi intravitreal anti-VEGF merupakan terapi utama. 1)19) Termoterapi transpupil (TTT) dan terapi fotodinamik (PDT) juga dilaporkan efektif, namun pilihan pertama saat ini adalah anti-VEGF. 10)
Gonzalez Martinez dkk. (2023) melaporkan pemberian 18 injeksi anti-VEGF (15 bevacizumab dan 3 aflibercept) selama 2 tahun pada seorang wanita berusia 54 tahun dengan MacTel tipe 2 yang disertai membran neovaskular koroidal, yang menghasilkan stabilisasi membran dan pemeliharaan ketajaman visual 20/30. 1)
Moussa dkk. (2021) melaporkan pemberian aflibercept (2 mg/0,05 mL) sesuai kebutuhan pada mata seorang pasien berusia 11 tahun dengan MacTel tipe 2 fase proliferatif, dan setelah 5 injeksi, neovaskular mengalami regresi dan ketajaman visual membaik 5 baris. SS-OCT-A berguna secara non-invasif untuk diagnosis dan pemantauan. 5)
Jika membran neovaskular menjadi kronis, akan terjadi jaringan parut dan respons terhadap pengobatan menurun, sehingga pengobatan dini penting untuk memperbaiki prognosis visual. 1)
Untuk lubang makula full-thickness yang terkait dengan MacTel tipe 2, vitrektomi (pengelupasan membran limitans interna + tamponade gas) dapat dilakukan, namun tingkat penutupan lebih rendah dan ketajaman penglihatan pascaoperasi tidak sebaik lubang makula biasa. 10)
Chandra dkk. (2021) melaporkan kasus MacTel tipe 2 dengan lubang makula hampir full-thickness disertai ILM drape yang menutup secara spontan. Rekonstitusi membran limitans eksterna (ELM) memungkinkan penutupan lubang, dan ketajaman penglihatan mata kiri membaik menjadi 20/40 setelah 32 bulan masa tindak lanjut. Dengan adanya ILM drape, observasi konservatif dapat menjadi pilihan. 9)
Patogenesis MacTel tipe 2 sebelumnya dianggap terutama akibat kelainan pembuluh darah, namun kini teori yang dominan adalah degenerasi sel Müller sebagai asal penyakit, dan telangiektasis kapiler merupakan perubahan sekunder. 10)
Gass mengusulkan bahwa sel Müller dan neuron parafoveal adalah lokasi kerusakan pertama. Studi histopatologi mengonfirmasi penipisan sel Müller di daerah parafoveal pada pasien MacTel tipe 2. 18)
Sel Müller adalah sel glial utama yang menempati seluruh ketebalan retina dan menjalankan fungsi berikut:
Penurunan fungsi sel Müller diperkirakan menyebabkan gangguan sawar darah-retina, produksi VEGF abnormal, dan penurunan suplai nutrisi ke fotoreseptor, yang memicu dilatasi kapiler, neovaskularisasi, dan degenerasi fotoreseptor. 1)
Studi GWAS mengidentifikasi hubungan antara MacTel 2 dengan lokus gen pada jalur metabolisme glisin/serin. 3) Sel Müller makula sangat bergantung pada biosintesis serin, dan gangguan jalur ini menyebabkan kerentanan terhadap stres oksidatif. 3) Penurunan serin menyebabkan akumulasi 1-deoksisfingolipid neurotoksik, yang mempercepat degenerasi saraf retina.
Penyakit ini diyakini berkembang melalui tahapan berikut:
Dalam studi longitudinal oleh Chandran dkk. (2023), perubahan retina luar yang berurutan dikonfirmasi: penurunan IDZ → hilangnya IDZ → penurunan EZ → hilangnya EZ. 2) Laju perkembangan tahunan untuk hilangnya IDZ adalah 142–172 μm/tahun, dan untuk penurunan EZ sekitar 83 μm/tahun.
Lokasi utama lesi berbeda secara fundamental. Pada tipe 1, kebocoran komponen plasma akibat gangguan vaskular dominan, sedangkan pada tipe 2, perubahan atrofi pada lapisan luar retina dominan. Perbedaan ini menentukan perbedaan temuan OCT (tipe 1: penebalan retina, tipe 2: penipisan retina).
Pada MacTel tipe 2, faktor genetik dan kelainan metabolik sistemik (kelainan metabolisme serin dan sfingolipid) terlibat dalam patogenesis, sehingga sel Müller di kedua mata mengalami gangguan serupa. 3) Mutasi gen pada jalur metabolisme glisin/serin yang diidentifikasi oleh GWAS merupakan faktor sistemik, berbeda dengan faktor lokal yang hanya mempengaruhi satu mata.
ENCELTO adalah terapi gen berbasis sel yang dienkapsulasi, terdiri dari sel RPE alogenik yang direkayasa secara genetik untuk mensekresi faktor neurotropik siliaris manusia rekombinan (rhCNTF). Ini mengaktifkan jalur sinyal protektif yang mendorong kelangsungan hidup fotoreseptor.
Hasil dari dua uji klinis fase 3 acak, multisenter, tersamar ganda, terkontrol palsu telah dilaporkan.
Efek samping utama yang lebih sering terjadi pada kelompok perawatan dibandingkan kelompok palsu: perdarahan subkonjungtiva (31%), keterlambatan adaptasi gelap (23,1%), komplikasi terkait jahitan (15,4%), dan perdarahan vitreus (8,5%). Kejadian serius jarang terjadi.
Terapi penggantian serin dan pendekatan terapeutik yang menargetkan regulasi metabolisme sphingolipid sedang dalam tahap penelitian. 3) Dalam model sel RPE yang berasal dari iPSC, kadar serin rendah dan disfungsi mitokondria direproduksi pada sel dari pasien MacTel 2, mendorong pemahaman penyakit dan eksplorasi target terapi. 3)
Halouani dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 49 tahun dengan sindrom Down yang menderita MacTel 2 bilateral. 3) Kedua penyakit tersebut diduga terkait dengan kelainan metabolisme serin/glisin dan sphingolipid (seramida), menunjukkan kemungkinan gangguan jalur metabolisme bersama. Seiring bertambahnya usia pasien sindrom Down, pentingnya skrining retina pada masa dewasa semakin meningkat.
Moir dkk. (2022) melaporkan bahwa OCT-A berguna dalam diagnosis dan penanganan kasus atipikal MacTel tipe 2. 7) Yang penting, dilatasi kapiler di DCP adalah perubahan vaskular paling awal yang terdeteksi oleh OCT-A, dan perubahan vaskular dalam yang sulit dinilai dengan FA dapat divisualisasikan secara non-invasif.
