La telangiectasia macular (MacTel) es un grupo de enfermedades caracterizadas por telangiectasias capilares idiopáticas en la retina macular. Se observan dilatación capilar y microaneurismas principalmente en el lado temporal de la fóvea, lo que lleva a edema retiniano o degeneración atrófica en la misma área. Fue reportada por primera vez por Gass en 1968 como una entidad distinta de la enfermedad de Coats. 11) Anteriormente llamada telangiectasia macular idiopática o telangiectasia retiniana yuxtafoveolar idiopática (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis), 12) ahora se denomina más simplemente MacTel.
La clasificación de Yannuzzi et al. de 2006 es ampliamente utilizada. 13)
Tipo 1 (tipo aneurismático)
Lateralidad: Casi siempre unilateral
Sexo: 90% hombres
Edad de inicio: Promedio alrededor de 40 años
Características: Múltiples aneurismas capilares y edema macular por extravasación vascular. Se encuentra en el mismo espectro que la enfermedad de Coats y los aneurismas miliares de Leber.
Tipo 2 (tipo perifoveal)
Lateralidad: Casi siempre bilateral
Sexo: Sin diferencia de sexo (algunos informes sugieren ligeramente más frecuente en mujeres)
Edad de inicio: Promedio alrededor de 55 años
Características: Principalmente degeneración de la retina externa. Se origina en la disfunción de las células de Müller, con telangiectasia como cambio secundario. En etapas avanzadas puede desarrollarse neovascularización subretiniana.
El tipo 3 es una forma caracterizada principalmente por oclusión vascular más que por telangiectasia, pero es muy raro y algunos han propuesto excluirlo de la clasificación.
La prevalencia se estima en 0.02–0.10%. 5) Según el informe del Proyecto MacTel, la agudeza visual media en la primera visita fue de 0.5, con un 16% de pacientes con agudeza visual de 1.0 o mejor, y aproximadamente la mitad con 0.6 o mejor. 14) Entre los pacientes tipo 2, el 28% tenía diabetes y el 52% hipertensión. 15) Sin embargo, el Estudio Ocular de Beaver Dam no confirmó una asociación significativa con diabetes o hipertensión. 1) En Japón, el tipo 1 es relativamente más común, mientras que el tipo 2 es menos común que en los países occidentales. 10)17)
El término “MacTel” generalmente se refiere al tipo 2, por lo que la siguiente discusión se centra en el tipo 2, que es clínicamente el más importante.
El tipo 1 es unilateral con aneurismas capilares y edema macular; el tipo 2 es bilateral con degeneración de las células de Müller como núcleo; el tipo 3 es principalmente oclusión vascular. El tipo 2 es el más frecuente y clínicamente importante. Para más detalles, consulte la sección “¿Qué es la telangiectasia macular?“.
En la etapa temprana de MacTel tipo 2, los síntomas subjetivos suelen ser escasos. Los síntomas principales son metamorfopsia, escotoma paracentral y disminución de la agudeza visual.
En el Proyecto MacTel, la agudeza visual media en la primera visita fue de 0.5, y la agudeza visual de 0.1 o menos fue rara. 16) En el tipo 2, cuando se complica con neovascularización subretiniana, puede ocurrir una pérdida visual rápida.
Los hallazgos de fondo de ojo en MacTel tipo 2 son muy sutiles en la etapa temprana y pueden pasarse por alto solo con el examen de fondo de ojo de rutina. 5) La clasificación propuesta en 5 etapas se muestra a continuación.
| Etapa | Hallazgos principales | Hallazgos de OCT (GL) 10) |
|---|---|---|
| Etapa 1 | Fondo de ojo normal. Cambios sutiles en autofluorescencia del fondo | Pequeña cavidad retiniana, disminución del brillo de EZ |
| Etapa 2 | Grisáceo retiniano, telangiectasia leve, depósitos cristalinos | Agrandamiento de la cavidad retiniana, pérdida de EZ |
| Etapa 3 | Telangiectasia moderada, vasos en ángulo recto | Pérdida de toda la capa externa de la retina, retracción de la capa interna |
| Etapa 4 | Migración y proliferación intraretiniana del EPR | Hiperplasia del EPR, focos hiperreflectivos |
| Etapa 5 | Anastomosis retinocoroidea, exudación/hemorragia | Neovascularización subretiniana, cambios exudativos |
Los hallazgos fundoscópicos característicos del MacTel tipo 2 son los siguientes.
En el tipo 1, las telangiectasias y los microaneurismas son comunes en el lado temporal de la fóvea, típicamente causando edema macular con un anillo de exudados duros alrededor de la lesión.
Las vénulas en ángulo recto son hallazgos en los que las vénulas dilatadas cambian de dirección en ángulo recto desde las capas superficiales a las profundas de la retina. Son características del MacTel tipo 2 a partir del estadio 3 y se pueden rastrear desde las capas superficiales a las profundas en OCT-A.2) Acompañan al 91.3% de los cambios de IDZ y son importantes como precursor de la pérdida de la zona elipsoide.
Se desconoce la causa del MacTel tipo 2, pero investigaciones recientes sugieren que la neurodegeneración es la patología primaria. Los avances en el diagnóstico por imagen como la OCT han llevado a la creencia de que la degeneración de las células de Müller es el núcleo de la patología, y la telangiectasia es un cambio secundario.10)
MacTel 2 es bilateral y se sugiere que es hereditario. Se han reportado casos en gemelos monocigóticos, hermanos y familias, con un trasfondo genético complejo. 3) Los estudios de asociación de genoma completo (GWAS) han identificado tres loci genéticos independientes, dos de los cuales están involucrados en la vía del metabolismo de la glicina/serina. 3) La penetrancia y los factores ambientales también influyen fuertemente, dando lugar a diversas variaciones fenotípicas. 10)
Los análisis metabolómicos han reportado anomalías en el metabolismo de la serina y el metabolismo de los esfingolípidos en pacientes con MacTel 2. 3) Los niveles bajos de serina se asocian con un aumento de 1-desoxiesfingolípidos (1-dSLs), que son lípidos neurotóxicos. 3) La biosíntesis de serina es importante para la defensa contra el estrés oxidativo de las células de Müller, y las anomalías en esta vía pueden provocar lesiones maculares.
Se han sugerido asociaciones con diabetes, hipertensión, obesidad y enfermedades cardiovasculares, pero no se ha establecido una relación causal. 10) El Beaver Dam Eye Study no confirmó estas asociaciones. 1)
El MacTel tipo 2 tiene pocos hallazgos fundoscópicos tempranos, y las pruebas de imagen son clave para el diagnóstico.
La OCT es una prueba importante y la más útil para diagnosticar MacTel tipo 2. 10) Los cambios tempranos incluyen cavidades retinianas sin engrosamiento retiniano, adelgazamiento retiniano debido al daño de la capa nuclear externa y la capa fotorreceptora, y disrupción de la zona elipsoide (EZ) temporal. 10) Las cavidades retinianas pueden formarse en cualquier capa de la retina y, cuando se forman en la fóvea, pueden parecerse a un agujero laminar externo. 10)
En la OCT tipo 1, se observa un aumento del grosor retiniano y cambios quísticos que coinciden con la fuga de fluoresceína, lo que es útil para diferenciarlo del tipo 2.
Las imágenes Red free muestran un área hiperreflectiva en forma de anillo u ovalada horizontal en la mácula. 10) Este hallazgo es específico de MacTel tipo 2 y es útil para el diagnóstico, ya que se observa desde las etapas tempranas. 10) Se observa más claramente con la reflectancia de luz azul confocal (CBR). 10)
Permite una evaluación no invasiva de los vasos retinianos por capas, útil para el diagnóstico y seguimiento de MacTel. 7)
Chandran et al. (2023) informaron en un estudio de 43 ojos que los 36 ojos (100%) con vasos en ángulo recto presentaban telangiectasia del DCP, y el 89% de ellos presentaban cambios en la IDZ. La progresión ocurrió por etapas desde atenuación de la IDZ hasta pérdida de la IDZ, seguida de atenuación y pérdida de la EZ, y el hallazgo de pérdida de la IDZ fue un predictor de defecto de la EZ (p = 0.002). 2)
Es útil porque puede detectar cambios funcionales antes de que se reconozcan los cambios anatómicos. 6)
En el tipo 2, los capilares dilatados temporales a la fóvea muestran hiperfluorescencia temprana y fuga tardía. La fuga es principalmente de las capas profundas más que de las superficiales. 10) Sin embargo, la fuga es leve y el edema macular está ausente o es leve. En el tipo 1, son características la telangiectasia más prominente, los microaneurismas y el edema macular quístico tardío.
Los diagnósticos diferenciales son los siguientes. 10)
| Enfermedad Diferencial | Puntos Clave de Diferenciación |
|---|---|
| Retinopatía Diabética | Acompañada de engrosamiento retiniano. Hemorragias fuera de la mácula. |
| Oclusión de Rama Venosa Retiniana (Antigua) | Diferenciar por distribución de la oclusión y otros hallazgos. |
| Retinopatía por Radiación | Confirmar historial de exposición a radiación. |
| Degeneración macular exudativa relacionada con la edad (RAP) | Edad de inicio avanzada, drusas blandas, pseudodrusas reticulares, desprendimiento seroso del EPR10) |
| Coriorretinopatía serosa central crónica | Diferenciado por historia clínica y hallazgos de OCT10) |
| Agujero macular lamelar | Hallazgos de OCT (morfología de la cavidad retiniana)10) |
| Distrofia macular | Pruebas genéticas, bilateralidad, inicio joven10) |
| Retinopatía por tamoxifeno | Historial de uso del medicamento. Sin anomalías vasculares en OCT-A8) |
En la fase proliferativa es necesario diferenciar de la degeneración macular relacionada con la edad, pero un hallazgo diferencial importante es que MacTel 2 generalmente no presenta drusas ni desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina.
Clasificación de gravedad: Los casos con agudeza visual corregida inferior a 0.3 en el ojo con mejor visión se clasifican como graves.10)
En MacTel tipo 2 se observan cambios similares a cavidades dentro de la retina, pero el grosor retiniano no aumenta, sino que disminuye. El edema macular diabético se acompaña de engrosamiento retiniano. La diferencia en el grosor retiniano en la OCT es el hallazgo diferencial más importante.10)
El tratamiento de MacTel varía según el tipo y la etapa de la enfermedad.
Para el tipo 1, la fotocoagulación con láser directo de los microaneurismas capilares es el tratamiento de primera línea. Sin embargo, las recurrencias son frecuentes y la coagulación puede ser difícil si los microaneurismas están cerca de la zona avascular foveal. En algunos casos, se observa una buena evolución visual sin tratamiento y la resolución espontánea del edema macular, por lo que se requiere un manejo cuidadoso a menos que haya pérdida progresiva de la visión. No hay consenso sobre las inyecciones locales de triamcinolona o inhibidores de VEGF.
Para la etapa no proliferativa del tipo 2, actualmente no existe un tratamiento estándar establecido. 10) La fotocoagulación retiniana es ineficaz. Las inyecciones intravítreas de anti-VEGF tampoco han mostrado beneficio en la etapa no proliferativa, y se ha sugerido que pueden inhibir los efectos neuroprotectores del VEGF. 5) No se ha confirmado la eficacia de las inyecciones intravítreas de esteroides.
El implante de CNTF (ENCELTO) ha surgido como la primera opción de tratamiento para MacTel tipo 2. Para más detalles, consulte la sección “Investigación más reciente y perspectivas futuras”.
Actualmente, no existe un tratamiento estándar establecido. La fotocoagulación retiniana es ineficaz y los fármacos anti-VEGF no se recomiendan en la etapa no proliferativa porque pueden inhibir los efectos neuroprotectores. 10) El implante ENCELTO, que libera CNTF, ha demostrado en ensayos de fase 3 que retrasa la progresión de la pérdida de la zona elipsoide, y se espera que sea una opción futura.
En la etapa proliferativa, las inyecciones intravítreas de anti-VEGF son el pilar del tratamiento. 1)19) La termoterapia transpupilar (TTT) y la terapia fotodinámica (PDT) también han mostrado eficacia, pero los fármacos anti-VEGF son actualmente el tratamiento de primera línea. 10)
Gonzalez Martinez et al. (2023) informaron el caso de una mujer de 54 años con MacTel tipo 2 complicada con neovascularización coroidea, que recibió 18 inyecciones anti-VEGF (15 de bevacizumab y 3 de aflibercept) durante 2 años, logrando la estabilización de la membrana neovascular y el mantenimiento de la agudeza visual en 20/30. 1)
Moussa et al. (2021) informaron el caso de un paciente de 11 años con MacTel tipo 2 en etapa proliferativa que recibió inyecciones PRN de aflibercept (2 mg/0.05 mL). Después de 5 inyecciones, la neovascularización se redujo y la agudeza visual mejoró en 5 líneas. La SS-OCT-A fue útil para el diagnóstico y seguimiento no invasivos. 5)
Las membranas neovasculares crónicas pueden provocar cicatrización y reducción de la respuesta al tratamiento, por lo que el tratamiento temprano es importante para mejorar el pronóstico visual. 1)
Para los agujeros maculares de espesor total asociados con MacTel tipo 2, se puede realizar vitrectomía (pelado de la membrana limitante interna + taponamiento con gas), pero la tasa de cierre es menor y la agudeza visual postoperatoria es peor en comparación con los agujeros maculares típicos. 10)
Chandra et al. (2021) reportaron un caso de MacTel tipo 2 con un agujero macular casi de espesor total acompañado de un colgajo de la MLI que se cerró espontáneamente. La restauración de la membrana limitante externa (MLE) permitió el cierre del agujero, y la agudeza visual del ojo izquierdo se recuperó a 20/40 durante 32 meses de seguimiento. En presencia de un colgajo de la MLI, la observación conservadora puede ser una opción. 9)
Tradicionalmente se pensaba que la patogenia de la MacTel tipo 2 era principalmente vascular, pero ahora se cree ampliamente que la degeneración de las células de Müller es el origen de la enfermedad y que la telangiectasia es un cambio secundario. 10)
Gass propuso que las células de Müller y las neuronas parafoveales son las primeras estructuras afectadas. Estudios histopatológicos han confirmado la depleción de células de Müller en la parafóvea de pacientes con MacTel tipo 2. 18)
Las células de Müller son las principales células gliales que abarcan todo el espesor de la retina y realizan las siguientes funciones:
Se cree que la disminución de la función de las células de Müller provoca la ruptura de la barrera hematorretiniana, la producción anormal de VEGF y la reducción del suministro de nutrientes a los fotorreceptores, lo que induce dilatación capilar, formación de nuevos vasos y degeneración de los fotorreceptores. 1)
Los estudios GWAS han identificado una asociación entre MacTel 2 y loci en la vía del metabolismo de la glicina/serina. 3) Las células de Müller de la mácula dependen particularmente de la biosíntesis de serina, y la alteración de esta vía conduce a una vulnerabilidad al estrés oxidativo. 3) La reducción de serina provoca la acumulación de 1-desoxiesfingolípidos neurotóxicos, lo que promueve la neurodegeneración retiniana.
Se cree que la enfermedad progresa a través de las siguientes etapas:
En un estudio longitudinal de Chandran et al. (2023), se confirmaron cambios secuenciales en la retina externa: atenuación de la IDZ → pérdida de la IDZ → atenuación de la EZ → pérdida de la EZ. 2) La tasa de progresión anual de la pérdida de la IDZ fue de 142–172 μm/año, y la atenuación de la EZ fue de aproximadamente 83 μm/año.
El sitio principal de la lesión es fundamentalmente diferente. El tipo 1 se caracteriza principalmente por la fuga de componentes plasmáticos debido al daño vascular, mientras que el tipo 2 implica principalmente cambios atróficos en las capas externas de la retina. Esta diferencia determina los hallazgos en la OCT (tipo 1: engrosamiento retiniano; tipo 2: adelgazamiento retiniano).
En MacTel tipo 2, los factores genéticos y las anomalías metabólicas sistémicas (anomalías en el metabolismo de la serina y el metabolismo de los esfingolípidos) están involucrados en la patogenia, por lo que las células de Müller de ambos ojos se dañan de manera similar. 3) Las variantes genéticas en la vía del metabolismo de la glicina/serina identificadas por GWAS son factores sistémicos, a diferencia de los factores locales que afectan solo a un ojo.
ENCELTO es una terapia génica basada en células encapsuladas, compuesta por células RPE alogénicas diseñadas para secretar factor neurotrófico ciliar humano recombinante (rhCNTF). Activa vías de señalización protectoras que promueven la supervivencia de los fotorreceptores.
Se han informado los resultados de dos ensayos de fase 3 aleatorizados, multicéntricos, doble ciego y controlados con simulación.
Los principales eventos adversos en comparación con el grupo simulado fueron una mayor frecuencia de hemorragia subconjuntival (31%), retraso en la adaptación a la oscuridad (23.1%), complicaciones relacionadas con la sutura (15.4%) y hemorragia vítrea (8.5%). Los eventos graves fueron raros.
La terapia de suplementación con serina y los enfoques terapéuticos dirigidos a la regulación del metabolismo de los esfingolípidos se encuentran en fase de investigación. 3) En modelos de células RPE derivadas de iPSC, se han reproducido niveles bajos de serina y disfunción mitocondrial en células de pacientes con MacTel 2, lo que avanza en la comprensión de la patología y la búsqueda de dianas terapéuticas. 3)
Halouani et al. (2024) informaron un caso de MacTel 2 bilateral en una mujer de 49 años con síndrome de Down. 3) Se ha señalado que ambas enfermedades implican anomalías en el metabolismo de serina/glicina y de esfingolípidos (ceramida), lo que sugiere una posible alteración común de la vía metabólica. Con el aumento de la esperanza de vida de los pacientes con síndrome de Down, la importancia del cribado retiniano en adultos está creciendo.
Moir et al. (2022) informaron que la OCT-A es útil en el diagnóstico y manejo de casos atípicos de MacTel tipo 2. 7) En particular, la dilatación capilar en el DCP es el cambio vascular más temprano detectado por OCT-A, y es importante que los cambios vasculares profundos, difíciles de evaluar con AF, puedan visualizarse de forma no invasiva.
