Die makuläre Teleangiektasie (macular telangiectasia; MacTel) ist ein Sammelbegriff für eine Gruppe von Erkrankungen, die idiopathische kapilläre Erweiterungen der Makula-Netzhaut aufweisen. Es zeigen sich kapilläre Erweiterungen und Mikroaneurysmen in der Makula, hauptsächlich auf der temporalen Seite der Fovea, mit Netzhautödem oder atrophischer Degeneration an dieser Stelle. Sie wurde erstmals 1968 von Gass als eine von der Coats-Krankheit unterschiedliche Erkrankung beschrieben. 11) Früher wurde sie als idiopathische makuläre Teleangiektasie oder idiopathische juxtafoveoläre retinale Teleangiektasie (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis) bezeichnet, 12) heute wird sie einfacher MacTel genannt.
Die 2006 von Yannuzzi et al. erstellte Klassifikation der Krankheitstypen wird häufig verwendet. 13)
Typ 1 (aneurysmatisch)
Seitigkeit : fast immer einseitig
Geschlecht : 90 % männlich
Erkrankungsalter : durchschnittlich etwa 40 Jahre
Merkmale : multiple Kapillaraneurysmen und Makulaödem durch Gefäßleckage. Liegt im gleichen Spektrum wie Morbus Coats und Lebersche Milliarangiomatose
Typ 2 (parafoveal)
Seitigkeit : fast immer beidseitig
Geschlecht : kein Geschlechtsunterschied (einige Berichte zeigen eine leichte weibliche Prädominanz)
Erkrankungsalter : durchschnittlich etwa 55 Jahre
Merkmale : Degeneration der äußeren Netzhautschichten als Hauptbefund. Die Ursache liegt in einer Anomalie der Müller-Zellen, die Kapillarerweiterung ist eine sekundäre Veränderung. Im fortgeschrittenen Stadium kann eine subretinale Neovaskularisation auftreten
Typ 3 ist eine Form, bei der der Gefäßverschluss gegenüber der Kapillarerweiterung überwiegt, aber sehr selten ist; es wurde vorgeschlagen, ihn aus der Klassifikation auszuschließen.
Die Prävalenz wird auf 0,02–0,10 % geschätzt. 5) Laut dem Bericht des MacTel-Projekts betrug der durchschnittliche Visus bei Erstvorstellung 0,5, 16 % der Patienten hatten einen Visus von 1,0 oder besser, und etwa die Hälfte hatte einen Visus von 0,6 oder besser. 14) 28 % der Typ-2-Patienten hatten Diabetes und 52 % Bluthochdruck. 15) Die Beaver-Dam-Augenstudie bestätigte jedoch keinen signifikanten Zusammenhang mit Diabetes oder Bluthochdruck. 1) In Japan ist Typ 1 relativ häufiger und Typ 2 seltener als im Westen. 10)17)
Der Begriff „MacTel“ bezieht sich normalerweise auf Typ 2, daher konzentriert sich der folgende Text auf den klinisch wichtigsten Typ 2.
Typ 1 ist einseitig mit Kapillaraneurysmen und Makulaödem als Hauptmerkmalen; Typ 2 ist beidseitig mit Müller-Zell-Degeneration als wesentlichem Befund; Typ 3 ist durch überwiegenden Gefäßverschluss gekennzeichnet. Der häufigste und klinisch wichtigste ist Typ 2. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Was ist makuläre Teleangiektasie?“.
Im Frühstadium des MacTel Typ 2 sind subjektive Symptome oft gering. Hauptsymptome sind Metamorphopsie, parazentrales Skotom und Sehverschlechterung.
Im MacTel-Projekt betrug die durchschnittliche Sehschärfe bei der Erstvorstellung 0,5, und eine Sehschärfe unter 0,1 war selten. 16) Bei Typ 2 kann eine Komplikation mit subretinaler Neovaskularisation zu einer raschen Sehverschlechterung führen.
Die Fundusbefunde des MacTel Typ 2 sind im Frühstadium sehr diskret und können bei einer einfachen Fundusuntersuchung übersehen werden. 5) Die vorgeschlagene fünfstufige Stadieneinteilung ist unten dargestellt.
| Stadium | Hauptbefunde | OCT-Befunde (GL) 10) |
|---|---|---|
| Stadium 1 | Fundus normal. Geringe Veränderungen in der Fundus-Autofluoreszenz | Kleine retinale Kavität, verminderte EZ-Helligkeit |
| Stadium 2 | Retinale Trübung, leichte Teleangiektasien, kristalline Ablagerungen | Vergrößerung der retinalen Kavität, EZ-Verschwinden |
| Stadium 3 | Mäßige Teleangiektasien, rechtwinklige Gefäße | Vollständiger Verlust der äußeren Netzhautschicht, Einziehung der inneren Schicht |
| Stadium 4 | Intraretinale Migration und Proliferation des RPE | RPE-Hyperplasie, hyperreflektives Bild |
| Stadium 5 | Retinochoroidale Anastomose, Exsudation und Blutung | Subretinale Neovaskularisation, exsudative Veränderungen |
Die charakteristischen Fundusbefunde bei Typ-2-MacTel sind wie folgt:
Bei Typ 1 treten Teleangiektasien und Mikroaneurysmen bevorzugt temporal der Fovea auf und verursachen typischerweise ein Makulaödem mit einem ringförmigen harten Exsudat um die Läsion.
Rechtwinklige Venolen (right-angle venules) sind dilatierte Venolen, die ihre Richtung im rechten Winkel von den oberflächlichen zu den tiefen Netzhautschalten ändern. Sie sind charakteristisch für Typ-2-MacTel ab Stadium 3 und können im OCT-A von der Oberfläche in die Tiefe verfolgt werden. 2) Sie treten bei 91,3 % der IDZ-Veränderungen auf und sind ein wichtiger Vorläufer für das Verschwinden der Ellipsoidzone.
Die Ursache des Typ-2-MacTel ist unbekannt, aber neuere Studien deuten darauf hin, dass die Neurodegeneration der primäre pathologische Prozess ist. Dank Fortschritten in der Bildgebung wie OCT wird angenommen, dass die Degeneration der Müller-Zellen im Mittelpunkt der Pathologie steht und die Teleangiektasien sekundäre Veränderungen sind. 10)
MacTel 2 ist bilateral und es wird eine genetische Veranlagung vermutet. Es wurden Fälle bei eineiigen Zwillingen, Geschwistern und innerhalb von Familien berichtet, mit einem komplexen genetischen Hintergrund. 3) Genomweite Assoziationsstudien (GWAS) haben drei unabhängige Genloci identifiziert, von denen zwei am Glycin/Serin-Stoffwechsel beteiligt sind. 3) Penetranz und Umweltfaktoren haben ebenfalls einen starken Einfluss, was zu verschiedenen phänotypischen Variationen führt. 10)
Metabolomik-Analysen haben bei Patienten mit MacTel 2 Anomalien im Serin- und Sphingolipidstoffwechsel berichtet. 3) Niedrige Serinwerte sind mit einem Anstieg von 1-Desoxysphingolipiden (1-dSLs) verbunden, neurotoxischen Lipiden. 3) Die Serinbiosynthese ist wichtig für die Abwehr von oxidativem Stress in Müller-Zellen, und eine Anomalie in diesem Weg kann zu Makulaläsionen führen.
Eine Assoziation mit Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurde vermutet, aber ein kausaler Zusammenhang ist nicht etabliert. 10) Die Beaver Dam Eye Study bestätigte diese Assoziationen nicht. 1)
Typ-2-MacTel zeigt frühe Fundusbefunde selten, und Bildgebung ist der Schlüssel zur Diagnose.
Die OCT ist die wichtigste und nützlichste Untersuchung für die Diagnose von Typ-2-MacTel. 10) Frühe Veränderungen sind retinale Kavitäten ohne Netzhautverdickung, mit Netzhautverdünnung aufgrund von Schäden an der äußeren Körnerschicht und Photorezeptorschicht sowie einem Bruch der temporalen EZ. 10) Retinale Kavitäten können in jeder Schicht der Netzhaut auftreten und ähneln bei Bildung in der Fovea einem lamellären Loch. 10)
Bei Typ-1-OCT zeigt sich eine Zunahme der Netzhautdicke und zystoide Veränderungen, die mit der Fluoreszenzleckage in der FA übereinstimmen, was zur Unterscheidung von Typ 2 nützlich ist.
In der Red-free-Bildgebung zeigt sich eine ringförmige oder horizontal-ovale hyperreflektive Zone in der Makula. 10) Dieser Befund ist spezifisch für MacTel Typ 2 und bereits im Frühstadium nachweisbar, daher für die Diagnose nützlich. 10) Mit der konfokalen Blaulichtreflexion (CBR) wird er deutlicher dargestellt. 10)
Sie ermöglicht eine nicht-invasive, schichtweise Beurteilung der Netzhautgefäße und ist für die Diagnose und Verlaufskontrolle des MacTel nützlich. 7)
Chandran et al. (2023) berichteten in einer Studie an 43 Augen, dass alle 36 Augen (100 %) mit rechtwinkligen Gefäßen Teleangiektasien des DCP aufwiesen, davon 89 % mit IDZ-Veränderungen. Die Progression erfolgt schrittweise von IDZ-Abschwächung zu IDZ-Verlust, gefolgt von EZ-Abschwächung und -Verlust. Der IDZ-Verlust war ein Prädiktor für EZ-Defekte (p = 0,002). 2)
Sie ist nützlich, da sie funktionelle Veränderungen erkennen kann, bevor anatomische Veränderungen sichtbar werden. 6)
Bei Typ 2 zeigen die erweiterten Kapillaren temporal der Fovea eine frühe Hyperfluoreszenz und späte Leckage. Die Leckage erfolgt hauptsächlich aus den tiefen Schichten, nicht aus den oberflächlichen. 10) Die Leckage ist jedoch schwach, und ein Makulaödem fehlt oder ist mild. Bei Typ 1 sind eine stärkere kapilläre Teleangiektasie, Mikroaneurysmen und ein spätes zystoides Makulaödem charakteristisch.
Die Differenzialdiagnose ist wie folgt: 10)
| Differenzialdiagnose | Abgrenzungsmerkmal |
|---|---|
| Diabetische Retinopathie | Mit Netzhautverdickung. Blutungen außerhalb der Makula. |
| Astvenenverschluss (alt) | Abgrenzung durch Verteilungsmuster des Verschlusses und andere Befunde. |
| Strahlenretinopathie | Bestätigung der Strahlenexposition in der Vorgeschichte. |
| Exsudative altersbedingte Makuladegeneration (RAP) | Hohes Erkrankungsalter, weiche Drusen, retikuläre Pseudodrusen, seröse RPE-Ablösung10) |
| Alte zentrale seröse Chorioretinopathie | Anamnese und OCT-Befunde zur Unterscheidung10) |
| Lamelläres Makulaloch | OCT-Befund (Morphologie der Netzhautkavität)10) |
| Makuladystrophie | Gentests, Bilateralität, frühes Erkrankungsalter10) |
| Tamoxifen-Retinopathie | Medikamentenanamnese. Keine Gefäßanomalien im OCT-A8) |
Im proliferativen Stadium muss eine Abgrenzung zur altersbedingten Makuladegeneration erfolgen, aber MacTel 2 geht in der Regel nicht mit Drusen oder einer Abhebung des retinalen Pigmentepithels einher, was ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal ist.
Schweregradeinteilung: Das Auge mit dem besseren korrigierten Visus unter 0,3 wird als schwer eingestuft.10)
Bei Typ-2-MacTel zeigen sich intraretinale kavitäre Veränderungen, aber die Netzhautdicke nimmt nicht zu, sondern eher ab. Beim diabetischen Makulaödem liegt eine Netzhautverdickung vor. Der Unterschied in der Netzhautdicke im OCT ist das wichtigste Unterscheidungsmerkmal.10)
Die Behandlung von MacTel variiert je nach Typ und Stadium der Erkrankung.
Bei Typ 1 ist die direkte Laserphotokoagulation von Mikroaneurysmen die Erstlinientherapie. Rezidive sind jedoch häufig, und die Koagulation kann schwierig sein, wenn die Mikroaneurysmen nahe an der fovealen avaskulären Zone liegen. In einigen Fällen kann auch ohne Behandlung eine gute Sehschärfe erhalten bleiben, und ein spontanes Verschwinden des Makulaödems kann auftreten. Daher ist ein vorsichtiges Vorgehen erforderlich, außer bei fortschreitendem Sehverlust. Die lokale Injektion von Triamcinolon oder VEGF-Inhibitoren ist nicht konsensfähig.
Für die nicht-proliferative Phase von Typ 2 gibt es derzeit keine etablierte Standardtherapie. 10) Die retinale Photokoagulation ist unwirksam. Intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten haben in der nicht-proliferativen Phase keine Wirksamkeit gezeigt und könnten sogar die neuroprotektive Wirkung von VEGF hemmen. 5) Auch die Wirksamkeit von intravitrealen Steroidinjektionen wurde nicht bestätigt.
Das CNTF-Implantat (ENCELTO) ist als erste Behandlungsoption für MacTel Typ 2 aufgetaucht. Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Neueste Forschung und Zukunftsaussichten“.
Derzeit gibt es keine etablierte Standardtherapie. Die retinale Photokoagulation ist unwirksam, und Anti-VEGF-Medikamente werden in der nicht-proliferativen Phase nicht empfohlen, da sie die neuroprotektive Wirkung von VEGF hemmen könnten. 10) Das CNTF-freisetzende ENCELTO-Implantat hat in einer Phase-3-Studie gezeigt, dass es das Fortschreiten des Verlusts der Ellipsoidzone verlangsamt, und gilt als vielversprechende Option für die Zukunft.
In der proliferativen Phase sind intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Medikamenten die Hauptbehandlung. 1)19) Auch die transpupilläre Thermotherapie (TTT) und die photodynamische Therapie (PDT) haben Wirksamkeit gezeigt, aber Anti-VEGF-Medikamente sind derzeit die Erstlinientherapie. 10)
Gonzalez Martinez et al. (2023) berichteten über eine 54-jährige Frau mit Typ-2-MacTel, kompliziert durch eine choroidale Neovaskularisation, die über 2 Jahre 18 Anti-VEGF-Injektionen (15 Bevacizumab und 3 Aflibercept) erhielt, was zur Stabilisierung der neovaskulären Membran und zum Erhalt einer Sehschärfe von 20/30 führte. 1)
Moussa et al. (2021) berichteten über ein 11-jähriges Kind mit Typ-2-MacTel in der proliferativen Phase, das Aflibercept (2 mg/0,05 mL) nach Bedarf erhielt; nach 5 Injektionen bildete sich die Neovaskularisation zurück und die Sehschärfe verbesserte sich um 5 Zeilen. Die SS-OCT-A war für Diagnose und Verlaufskontrolle nicht-invasiv nützlich. 5)
Wenn die neovaskuläre Membran chronisch wird, vernarbt sie und das Ansprechen auf die Behandlung nimmt ab. Daher ist eine frühzeitige Behandlung wichtig, um die Sehprognose zu verbessern. 1)
Bei einem mit Typ-2-MacTel assoziierten Vollschicht-Makulaloch kann eine Vitrektomie (Entfernung der inneren Grenzmembran + Gastamponade) durchgeführt werden, jedoch ist die Verschlussrate niedriger und das postoperative Sehvermögen schlechter als bei einem normalen Makulaloch. 10)
Chandra et al. (2021) berichteten über einen Fall von Typ-2-MacTel mit einem fast vollschichtigen Makulaloch mit ILM-Drapierung, das sich spontan verschloss. Die Rekonstruktion der äußeren Grenzmembran (ELM) ermöglichte den Lochverschluss, und das Sehvermögen des linken Auges erholte sich nach 32 Monaten Nachbeobachtung auf 20/40. Bei Vorliegen einer ILM-Drapierung kann eine konservative Beobachtung eine Option sein. 9)
Bei der Pathogenese des Typ-2-MacTel wurde früher angenommen, dass Gefäßanomalien primär sind, aber heute ist die Theorie vorherrschend, dass die Degeneration der Müller-Zellen der Ursprung der Krankheit ist und die kapilläre Teleangiektasie eher eine sekundäre Veränderung darstellt. 10)
Gass postulierte, dass Müller-Zellen und die parafovealen Neuronen die ersten geschädigten Stellen sind. Histopathologische Studien haben eine Verarmung der Müller-Zellen in der parafovealen Region von Patienten mit Typ-2-MacTel bestätigt. 18)
Müller-Zellen sind die wichtigsten Gliazellen, die die gesamte Dicke der Netzhaut einnehmen und folgende Funktionen erfüllen:
Es wird angenommen, dass eine verminderte Funktion der Müller-Zellen zu einem Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke, einer abnormalen VEGF-Produktion und einer verminderten Nährstoffversorgung der Photorezeptoren führt, was Kapillarerweiterungen, Neovaskularisation und Photorezeptordegeneration verursacht. 1)
GWAS-Studien haben einen Zusammenhang zwischen MacTel 2 und Genorten des Glycin/Serin-Stoffwechselwegs identifiziert. 3) Die Müller-Zellen der Makula sind besonders auf die Serin-Biosynthese angewiesen, und eine Störung dieses Wegs führt zu einer Anfälligkeit für oxidativen Stress. 3) Ein Serinmangel führt zur Anhäufung neurotoxischer 1-Desoxysphingolipide, die die Netzhautneurodegeneration fördern.
Es wird angenommen, dass die Krankheit in folgenden Stadien fortschreitet:
In der Längsschnittstudie von Chandran et al. (2023) wurden sequenzielle Veränderungen der äußeren Netzhaut beobachtet: IDZ-Abschwächung → IDZ-Verlust → EZ-Abschwächung → EZ-Verlust. 2) Die jährliche Progressionsrate des IDZ-Verlusts betrug 142–172 μm/Jahr, die der EZ-Abschwächung etwa 83 μm/Jahr.
Der Hauptsitz der Läsionen ist grundlegend unterschiedlich. Bei Typ 1 überwiegt das Austreten von Plasmabestandteilen aufgrund von Gefäßstörungen, während bei Typ 2 atrophische Veränderungen der äußeren Netzhautschicht im Vordergrund stehen. Dieser Unterschied bestimmt die Unterschiede in den OCT-Befunden (Typ 1: Netzhautverdickung, Typ 2: Netzhautverdünnung).
Bei MacTel Typ 2 sind genetische Faktoren und systemische Stoffwechselanomalien (Anomalien des Serin- und Sphingolipidstoffwechsels) an der Pathologie beteiligt, sodass die Müller-Zellen beider Augen gleichermaßen geschädigt werden. 3) Die durch GWAS identifizierten Genmutationen des Glycin/Serin-Stoffwechselwegs sind systemische Faktoren, die sich von lokalen Faktoren unterscheiden, die nur ein Auge betreffen.
ENCELTO ist eine verkapselte zellbasierte Gentherapie, die aus allogenen RPE-Zellen besteht, die so konstruiert sind, dass sie den rekombinanten humanen Ziliar-Neurotrophin-Faktor (rhCNTF) sezernieren. Es aktiviert schützende Signalwege, die das Überleben der Photorezeptoren fördern.
Die Ergebnisse von zwei randomisierten, multizentrischen, doppelblinden, scheinkontrollierten Phase-3-Studien wurden berichtet.
Die wichtigsten unerwünschten Ereignisse traten im Vergleich zur Scheingruppe häufiger auf: subkonjunktivale Blutung (31 %), verzögerte Dunkeladaptation (23,1 %), nahtbedingte Komplikationen (15,4 %) und Glaskörperblutung (8,5 %). Schwerwiegende Ereignisse waren selten.
Die Serin-Supplementierung und therapeutische Ansätze, die auf die Regulierung des Sphingolipidstoffwechsels abzielen, befinden sich in der Forschungsphase. 3) In iPSC-abgeleiteten RPE-Zellmodellen wurden niedrige Serinspiegel und mitochondriale Dysfunktion in Zellen von MacTel-2-Patienten reproduziert, was das Verständnis der Pathologie und die Suche nach therapeutischen Zielen vorantreibt. 3)
Halouani et al. (2024) berichteten über einen Fall von bilateralem MacTel 2 bei einer 49-jährigen Frau mit Down-Syndrom. 3) Bei beiden Erkrankungen wurden Anomalien im Serin/Glycin-Stoffwechsel und im Sphingolipid-(Ceramid-)Stoffwechsel festgestellt, was auf eine mögliche gemeinsame Störung des Stoffwechselwegs hindeutet. Mit der zunehmenden Lebenserwartung von Patienten mit Down-Syndrom steigt die Bedeutung des Netzhaut-Screenings im Erwachsenenalter.
Moir et al. (2022) berichteten, dass OCT-A bei der Diagnose und Behandlung atypischer Fälle von MacTel Typ 2 nützlich ist. 7) Insbesondere die kapilläre Teleangiektasie des DCP ist die früheste mittels OCT-A nachweisbare Gefäßveränderung, und es ist wichtig, dass tiefe Gefäßveränderungen, die mit FA schwer zu beurteilen sind, nicht-invasiv dargestellt werden können.
