تلانژکتازی ماکولار

نکات کلیدی در یک نگاه

گشادشدگی مویرگ‌های ماکولا (MacTel) یک بیماری شبکیه است که با گشادشدگی مویرگ‌های اطراف حفره مرکزی و تحلیل عصبی مشخص می‌شود.
نوع 2 که شایع‌ترین است، دوطرفه بوده و در دهه 50 تا 60 سالگی شایع‌تر است و تفاوت جنسیتی قابل توجهی ندارد. ¹⁴⁾
ماهیت بیماری تحلیل سلول‌های مولر است و گشادشدگی مویرگ‌ها یک تغییر ثانویه در نظر گرفته می‌شود. ¹⁰⁾
در مراحل اولیه علائم ذهنی کمی وجود دارد و OCT مفیدترین آزمایش برای تشخیص است و یافته‌های خاصی را زود نشان می‌دهد. ¹⁰⁾
در ژاپن نوع 1 نسبتاً شایع‌تر است و نوع 2 در مقایسه با اروپا و آمریکا کمتر دیده می‌شود. ¹⁰⁾¹⁷⁾
راهنمای بالینی مجله چشم‌پزشکی ژاپن (2022) معیارهای تشخیصی و طبقه‌بندی شدت (دید اصلاح‌شده کمتر از 0.3 به عنوان شدید) را برای نوع 2 تنظیم کرده است. ¹⁰⁾
در مرحله غیرتکثیری درمان قطعی وجود ندارد، اما ایمپلنت CNTF (ENCELTO) به عنوان اولین گزینه درمانی در کارآزمایی فاز 3 اثربخشی نشان داده است.
در مرحله تکثیری (عروق جدید زیرشبکیه) تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF مؤثر است. ¹⁾¹⁹⁾
پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب است و 60٪ بیماران دید 20/50 یا بهتر را حفظ می‌کنند. ¹⁶⁾

1. گشادشدگی مویرگ‌های ماکولا چیست؟

گشادشدگی مویرگ‌های ماکولا (macular telangiectasia; MacTel) یک اصطلاح کلی برای گروهی از بیماری‌ها است که به صورت ایدیوپاتیک با گشادشدگی مویرگ‌های شبکیه در ناحیه ماکولا مشخص می‌شوند. گشادشدگی مویرگ‌ها و آنوریسم‌های مویرگی عمدتاً در سمت گیجگاهی حفره مرکزی ماکولا دیده می‌شود و ادم یا تحلیل آتروفیک شبکیه در همان ناحیه رخ می‌دهد. اولین بار در سال 1968 توسط گاس به عنوان بیماری متفاوت از بیماری کوتس گزارش شد. ¹¹⁾ قبلاً به عنوان گشادشدگی مویرگ‌های ماکولای ایدیوپاتیک یا تلانژکتازی شبکیه‌ای پارافووه‌آل ایدیوپاتیک (idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis) نامیده می‌شد، ¹²⁾ اما اکنون به طور خلاصه MacTel نامیده می‌شود.

طبقه‌بندی بالینی که توسط یانوتزی و همکاران در سال 2006 ایجاد شد، به طور گسترده استفاده می‌شود. ¹³⁾

نوع 1 (آنوریسمی)

طرفیت: تقریباً همیشه یک‌طرفه

تفاوت جنسی: 90% مردان

سن شروع: به طور متوسط حدود 40 سال

ویژگی‌ها: آنوریسم‌های متعدد مویرگی و ادم ماکولا ناشی از نشت عروقی. در طیف مشابه با بیماری کوتس و آنژیوماتوز میلیاری لبر قرار دارد

نوع 2 (پارافووئال)

طرفیت: تقریباً همیشه دوطرفه

تفاوت جنسی: بدون تفاوت جنسی (برخی گزارش‌ها حاکی از شیوع کمی بیشتر در زنان است)

سن شروع: به طور متوسط حدود 55 سال

ویژگی‌ها: دژنراسیون لایه‌های خارجی شبکیه به عنوان محل اصلی. ناهنجاری سلول‌های مولر منشأ است و اتساع مویرگی یک تغییر ثانویه است. با پیشرفت، نئوواسکولاریزاسیون زیرشبکیه‌ای ایجاد می‌شود

نوع 3 عمدتاً به جای اتساع مویرگی با انسداد عروقی مشخص می‌شود، اما بسیار نادر است و حذف آن از طبقه‌بندی پیشنهاد شده است.

شیوع 0.02 تا 0.10% تخمین زده می‌شود. ⁵⁾ در گزارش پروژه MacTel، میانگین حدت بینایی در اولین مراجعه 0.5 بود، 16% بیماران حدت بینایی 1.0 یا بهتر و حدود نیمی حدت بینایی 0.6 یا بهتر داشتند. ¹⁴⁾ 28% از بیماران نوع 2 دیابت و 52% فشار خون بالا داشتند. ¹⁵⁾ با این حال، مطالعه Beaver Dam Eye Study ارتباط معنی‌داری با دیابت یا فشار خون بالا پیدا نکرد. ¹⁾ در ژاپن، نوع 1 نسبتاً شایع‌تر است و نوع 2 در مقایسه با غرب کمتر دیده می‌شود. ¹⁰⁾¹⁷⁾

اصطلاح «MacTel» معمولاً به نوع 2 اشاره دارد، بنابراین در ادامه بر نوع 2 که از نظر بالینی مهم‌ترین است تمرکز می‌کنیم.

Q تفاوت انواع MacTel چیست؟

نوع 1 یک‌طرفه است و عمدتاً با آنوریسم‌های مویرگی و ادم ماکولا مشخص می‌شود، نوع 2 دوطرفه است و دژنراسیون سلول‌های مولر ماهیت اصلی آن است، و نوع 3 عمدتاً با انسداد عروقی مشخص می‌شود. شایع‌ترین و از نظر بالینی مهم‌ترین نوع، نوع 2 است. برای جزئیات به بخش «گشادشدگی مویرگ‌های ماکولا چیست» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر OCTA از FAZ نامنظم در تلانژکتازی مویرگی ماکولا

Rao P, et al. Intravitreal Faricimab for the Management of Bilateral Macular Neovascularization Secondary to Macular Telangiectasia Type 2. Cureus. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12535685. License: CC BY.

در آنژیوگرافی OCT، در کمپلکس عروقی سطحی چشم راست (A) و چپ (D) ناحیه بدون عروق فووئال نامنظم و ورید زاویه‌ای راست مشاهده می‌شود؛ در کمپلکس عروقی عمقی در چشم راست (B) و چپ (E) تهاجم عروقی و تلانژکتازی مویرگی پارافووئال، و در کمپلکس بدون عروق در چشم راست (C) و چپ (F) شبکه عروق جدید با آناستوموزهای غیرطبیعی متعدد دیده می‌شود. این یافته‌ها مربوط به تلانژکتازی است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

در مراحل اولیه MacTel نوع 2، علائم ذهنی اغلب اندک هستند. علائم اصلی شامل دگرسانی‌بینی، اسکوتوم پاراسنترال و کاهش بینایی است.

دگرسانی‌بینی: شایع‌ترین شکایت. بیمار متوجه می‌شود که خطوط کج و معوج دیده می‌شوند.
اسکوتوم پاراسنترال: اسکوتوم‌های کوچک در اطراف فووئا ایجاد می‌شود و هنگام مطالعه، حروف به صورت ناقص دیده می‌شوند. این امر منجر به کاهش حساسیت مرکزی و کاهش قابل توجه سرعت مطالعه می‌شود. ¹⁰⁾
کاهش بینایی: زمانی که اسکوتوم به فووئا گسترش یابد، بیمار متوجه آن می‌شود. با این حال، نابینایی کامل نادر است.
تاری دید و اسکوتوم نسبی: ممکن است به عنوان علائم دوچشمی با پیشرفت آهسته احساس شوند. ¹⁰⁾

در پروژه MacTel، میانگین حدت بینایی در اولین ویزیت 0.5 بود و حدت بینایی 0.1 یا کمتر نادر بود. ¹⁶⁾ در نوع 2، اگر نئوواسکولاریزاسیون زیرشبکیه رخ دهد، ممکن است کاهش شدید بینایی ایجاد شود.

یافته‌های بالینی

یافته‌های فوندوسکوپی در MacTel نوع 2 در مراحل اولیه بسیار خفیف هستند و ممکن است با معاینه معمول فوندوس نادیده گرفته شوند. ⁵⁾ طبقه‌بندی پنج مرحله‌ای پیشنهادی در زیر ارائه شده است.

مرحله	یافته‌های اصلی	یافته‌های OCT (GL) ¹⁰⁾
مرحله 1	فوندوس طبیعی است. تغییرات جزئی در خودفلورسانس فوندوس	حفره شبکیه کوچک، کاهش روشنایی EZ
مرحله 2	خاکستری شدن شبکیه، گشاد شدن خفیف مویرگ‌ها، رسوبات کریستالی	بزرگ شدن حفره شبکیه، ناپدید شدن EZ
مرحله 3	گشاد شدن متوسط مویرگ‌ها، عروق زاویه‌دار	از بین رفتن کامل لایه خارجی شبکیه، جمع شدن لایه داخلی شبکیه
مرحله 4	مهاجرت و تکثیر داخل شبکیه‌ای RPE	هیپرپلازی RPE، تصاویر با بازتاب بالا
مرحله 5	آناستوموز شبکیه-مشیمیه، تراوش و خونریزی	عروق جدید زیر شبکیه، تغییرات تراوشی

یافته‌های فوندوسکوپی مشخصه MacTel نوع 2 به شرح زیر است:

کاهش شفافیت شبکیه: تغییر رنگ مایل به خاکستری در ناحیه پارافووه تمپورال. اولین علامت قابل مشاهده
اتساع مویرگی: با پیشرفت، از ناحیه تمپورال به کل پارافووه گسترش می‌یابد¹⁰⁾
ونول‌های زاویه‌دار (right-angle venules): ونول‌های گشاد شده که با زاویه قائمه به لایه‌های عمیق شبکیه خم می‌شوند، یک یافته مشخصه²⁾
رسوبات کریستالی: در سطح مشترک شبکیه-زجاجیه فووه بدون توجه به مرحله بیماری دیده می‌شوند¹⁰⁾
تکثیر و تجمع رنگدانه RPE: در مراحل پیشرفته، مهاجرت و تکثیر RPE در داخل شبکیه مشاهده می‌شود
نئوواسکولاریزاسیون زیرشبکیه‌ای: در مرحله تکثیری در ناحیه پارافووه تمپورال ایجاد شده و با ترشحات و خونریزی همراه است¹⁾

در نوع 1، اتساع مویرگی و آنوریسم‌های مویرگی عمدتاً در ناحیه تمپورال فووه رخ می‌دهد و به طور معمول ادم ماکولار همراه با یک حلقه از اگزوداهای سخت سفید در اطراف ضایعه ایجاد می‌کند.

Q ونول زاویه‌دار چیست؟

ونول‌های زاویه‌دار (right-angle venules) ونول‌های گشاد شده‌ای هستند که مسیر خود را با زاویه قائمه از لایه سطحی به لایه عمیق شبکیه تغییر می‌دهند. این یافته برای MacTel نوع 2 از مرحله 3 به بعد مشخص است و در OCT-A می‌توان آنها را از سطح به عمق ردیابی کرد. ²⁾ در 91.3% موارد همراه با تغییرات IDZ است و به عنوان یک علامت پیش‌درآمد برای ناپدید شدن ناحیه بیضوی اهمیت دارد.

3. علل و عوامل خطر

علت MacTel نوع 2 ناشناخته است، اما تحقیقات اخیر نشان می‌دهد که تخریب عصبی پاتوژنز اولیه است. با پیشرفت تصویربرداری تشخیصی مانند OCT، تصور می‌شود که تخریب سلول‌های مولر محل اصلی پاتولوژی است و اتساع مویرگی یک تغییر ثانویه است. ¹⁰⁾

عوامل ژنتیکی

MacTel 2 دوطرفه است و ماهیت ارثی دارد. موارد ابتلا در دوقلوهای همسان، خواهر و برادر و اعضای یک خانواده گزارش شده است و زمینه ژنتیکی پیچیده‌ای دارد. ³⁾ مطالعات ارتباط ژنومی گسترده (GWAS) سه جایگاه ژنی مستقل را شناسایی کرده است که دو تای آن‌ها در مسیر متابولیسم گلیسین/سرین نقش دارند. ³⁾ نفوذ و تأثیر عوامل محیطی نیز قوی است و تنوع فنوتیپی زیادی وجود دارد. ¹⁰⁾

ناهنجاری متابولیک

تجزیه و تحلیل متابولومیک ناهنجاری‌هایی در متابولیسم سرین و اسفنگولیپید در بیماران MacTel 2 گزارش کرده است. ³⁾ سطح پایین سرین با افزایش لیپیدهای نوروتوکسیک به نام 1-دئوکسی اسفنگولیپیدها (1-dSLs) مرتبط است. ³⁾ بیوسنتز سرین برای دفاع سلول‌های مولر در برابر استرس اکسیداتیو مهم است و ناهنجاری در این مسیر می‌تواند باعث ضایعه ماکولا شود.

ارتباط با بیماری‌های سیستمیک

ارتباط با دیابت، فشار خون بالا، چاقی و بیماری‌های قلبی عروقی پیشنهاد شده است، اما رابطه علّی ثابت نشده است. ¹⁰⁾ مطالعه Beaver Dam Eye Study این ارتباطات را تأیید نکرده است. ¹⁾

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

MacTel نوع 2 در مراحل اولیه یافته‌های فوندوسکوپی کمی دارد و تصویربرداری کلید تشخیص است.

توموگرافی انسجام نوری (OCT)

این مهم‌ترین و مفیدترین آزمایش برای تشخیص MacTel نوع 2 است. ¹⁰⁾ تغییر اولیه حفره شبکیه بدون ضخیم شدن شبکیه است و نازک شدن شبکیه به دلیل آسیب به لایه هسته‌ای خارجی و لایه فتورسپتورها و پارگی EZ در سمت تمپورال مشخصه آن است. ¹⁰⁾ حفره شبکیه می‌تواند در هر لایه‌ای از شبکیه ایجاد شود و اگر در فووئا ایجاد شود، شبیه سوراخ لایه‌ای ماکولا می‌شود. ¹⁰⁾

ویژگی‌های مرحله غیرتکثیری: افزایش ضخامت شبکیه واضح نیست و اغلب کاهش می‌یابد. ناپدید شدن ناحیه بیضی (EZ) از مراحل اولیه دیده می‌شود. آتروفی لایه‌های داخلی و خارجی شبکیه و تغییرات کیستیک که با نشت فلورسئین در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) مطابقت ندارد. عدم تجمع فلورسئین در FA ارزش تشخیصی OCT را بیشتر می‌کند. ¹⁰⁾
پرده ILM: هنگامی که دژنراسیون به لایه‌های داخلی شبکیه می‌رسد، تنها غشای محدود کننده داخلی باقی می‌ماند و یک «پرده» نازک تشکیل می‌دهد. این یافته برای تشخیص قطعی است. ⁵⁾
مرحله تکثیر: بازتاب با شدت بالا مطابق با عروق جدید زیر شبکیه ظاهر می‌شود

در OCT نوع 1، افزایش ضخامت شبکیه و تغییرات کیستیک مطابق با نشت فلورسین در FA دیده می‌شود که برای تمایز از نوع 2 مفید است.

تصویر Red free / CBR

در تصویر Red free، ناحیه ماکولا یک بازتاب حلقه‌ای یا بیضی افقی با شدت بالا نشان می‌دهد. ¹⁰⁾ این یافته برای MacTel نوع 2 اختصاصی است و از مراحل اولیه بیماری دیده می‌شود، بنابراین برای تشخیص مفید است. ¹⁰⁾ با افتالموسکوپ لیزری کانفوکال (confocal blue light reflectance: CBR) واضح‌تر مشاهده می‌شود. ¹⁰⁾

آنژیوگرافی OCT (OCT-A)

ارزیابی لایه‌ای عروق شبکیه به صورت غیرتهاجمی امکان‌پذیر است و برای تشخیص و پیگیری MacTel مفید است. ⁷⁾

اتساع مویرگ‌های شبکه مویرگی عمقی (DCP): اولین تغییر عروقی در MacTel که در OCT-A در 100% موارد تشخیص داده می‌شود ²⁾
کشیدگی و تجمع عروق در شبکه مویرگی سطحی (SCP): یافته جابجایی V شکل به سمت فووه آ
نامنظمی ناحیه بدون عروق فووه آ (FAZ): به دلیل تغییرات عروقی پارافووه آ نامنظم می‌شود
ردیابی عروق زاویه‌دار: مسیر عروق از لایه سطحی به عمقی را به صورت سه‌بعدی می‌توان مشاهده کرد ²⁾
تشخیص عروق جدید زیر شبکیه: در اسلب شبکیه خارجی، شبکه عروق جدید فعال نشان داده می‌شود ⁷⁾

Chandran و همکاران (2023) در بررسی 43 چشم گزارش کردند که در تمام 36 چشم (100%) دارای عروق زاویه‌دار، اتساع مویرگ‌های DCP مشاهده شد و 89% از آنها تغییرات IDZ همراه داشتند. پیشرفت مرحله‌ای از کاهش IDZ به ناپدید شدن IDZ و سپس کاهش/ناپدید شدن EZ رخ می‌دهد و یافته ناپدید شدن IDZ پیش‌بینی‌کننده نقص EZ بود (p = 0.002). ²⁾

فلورسانس خودبخودی فوندوس (FAF)

این روش مفید است زیرا می‌تواند تغییرات عملکردی را قبل از تشخیص تغییرات آناتومیکی تشخیص دهد. ⁶⁾

کاهش رنگدانه ماکولا: تصویر ایزورفلکتیو در ناحیه پارافووه مشاهده می‌شود. این یافته از مراحل اولیه که یافته‌های غیرطبیعی در FA ناچیز است یا حتی در مراحل بدون علامت وجود دارد و ارزش تشخیصی بالایی دارد. ¹⁰⁾
هایپرفلورسانس فووه: نشان‌دهنده از بین رفتن رنگدانه لوتئین (گزانتوفیل) است.
لکه‌های هیپوفلورسانس در مراحل پیشرفته: نواحی دارای رنگدانه به دلیل انسداد، خودفلورسانس پایینی دارند. ¹⁰⁾

آنژیوگرافی فلورسین (FA)

در نوع 2، مویرگ‌های گشاد شده در سمت گیجگاهی فووه در مراحل اولیه هایپرفلورسانس نشان می‌دهند و در مراحل بعدی نشت فلورسین مشاهده می‌شود. نشت عمدتاً از لایه‌های عمیق‌تر است تا لایه‌های سطحی. ¹⁰⁾ با این حال، نشت خفیف است و ادم ماکولا وجود ندارد یا خفیف است. در نوع 1، اتساع مویرگی و میکروآنوریسم بارزتر و ادم ماکولا کیستیک در مراحل بعدی مشخص است.

تشخیص افتراقی و طبقه‌بندی شدت

تشخیص افتراقی به شرح زیر است: ¹⁰⁾

بیماری افتراقی	نکات افتراقی
رتینوپاتی دیابتی	همراه با ضخیم‌شدگی شبکیه. خونریزی خارج از ماکولا وجود دارد.
انسداد ورید شاخه‌ای شبکیه (قدیمی)	تشخیص بر اساس توزیع انسداد و سایر یافته‌ها
رتینوپاتی ناشی از پرتو	تأیید سابقه پرتودرمانی
دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو (RAP)	سن شروع بالا، دروزن نرم، pseudodrusen مشبک، جداشدگی RPE سروز ¹⁰⁾
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی مزمن	تشخیص افتراقی با سابقه بیماری و یافته‌های OCT ¹⁰⁾
سوراخ ماکولای لایه‌ای	یافته‌های OCT (شکل حفره شبکیه) ¹⁰⁾
دیستروفی ماکولا	آزمایش ژنتیک، دوطرفه بودن، شروع در سنین پایین ¹⁰⁾
رتینوپاتی ناشی از تاموکسیفن	سابقه مصرف دارو. عدم وجود ناهنجاری عروقی در OCT-A ⁸⁾

در مرحله پرولیفراتیو، افتراق از دژنراسیون ماکولای وابسته به سن ضروری است، اما نکته مهم این است که MacTel 2 معمولاً با دروزن یا جداشدگی اپیتلیوم رنگدانه شبکیه همراه نیست.

طبقه‌بندی شدت: مواردی که حدت بینایی تصحیح شده چشم با دید بهتر کمتر از 0.3 باشد، به عنوان شدید طبقه‌بندی می‌شوند. ¹⁰⁾

Q نقاط افتراقی MacTel نوع 2 و ادم ماکولای دیابتی چیست؟

در MacTel نوع 2، تغییرات حفره‌مانند داخل شبکیه دیده می‌شود اما ضخامت شبکیه افزایش نمی‌یابد، بلکه کاهش می‌یابد. در ادم ماکولای دیابتی، ضخیم‌شدن شبکیه وجود دارد. تفاوت در ضخامت شبکیه در OCT مهمترین یافته افتراقی است. ¹⁰⁾

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان MacTel بسته به نوع و مرحله بیماری متفاوت است.

درمان نوع 1

در نوع 1، لیزر فتوکوآگولاسیون مستقیم بر روی آنوریسم‌های مویرگی به عنوان درمان خط اول انجام می‌شود. با این حال، عود شایع است و در مواردی که آنوریسم به ناحیه بدون عروق فووئال نزدیک باشد، انعقاد ممکن است دشوار باشد. در برخی موارد، حتی بدون درمان نیز سیر بینایی خوبی مشاهده می‌شود و مواردی از بهبود خودبه‌خودی ادم ماکولا دیده می‌شود، بنابراین به جز مواردی که کاهش پیشرونده بینایی وجود دارد، رویکرد محتاطانه توصیه می‌شود. در مورد تزریق موضعی تریامسینولون یا مهارکننده‌های VEGF، اجماعی حاصل نشده است.

درمان نوع 2

مرحله غیرتکثیری

در مرحله غیرتکثیری نوع 2، در حال حاضر درمان استاندارد ثابت شده‌ای وجود ندارد. ¹⁰⁾ فتوکوآگولاسیون شبکیه بی‌اثر است. تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF نیز در مرحله غیرتکثیری مؤثر نیست و حتی احتمال دارد که اثر محافظت عصبی VEGF را مهار کند. ⁵⁾ اثربخشی تزریق داخل زجاجیه‌ای استروئید نیز تأیید نشده است.

ایمپلنت CNTF (ENCELTO) به عنوان اولین گزینه درمانی برای MacTel نوع 2 ظهور کرده است. برای جزئیات به بخش «آخرین تحقیقات و چشم‌اندازهای آینده» مراجعه کنید.

Q آیا برای مرحله غیرتکثیری MacTel نوع 2 درمانی وجود دارد؟

در حال حاضر درمان استاندارد ثابت شده‌ای وجود ندارد. فتوکوآگولاسیون شبکیه بی‌اثر است و داروهای ضد VEGF نیز به دلیل احتمال مهار اثر محافظت عصبی در مرحله غیرتکثیری توصیه نمی‌شوند. ¹⁰⁾ ایمپلنت ENCELTO که CNTF آزاد می‌کند، در کارآزمایی فاز 3 نشان داده است که پیشرفت ناپدید شدن ناحیه بیضوی را مهار می‌کند و به عنوان یک گزینه آینده مورد انتظار است.

مرحله تکثیری (نئوواسکولاریزاسیون زیرشبکیه‌ای)

در مرحله تکثیری، تزریق داخل زجاجیه‌ای داروهای ضد VEGF اساس درمان را تشکیل می‌دهد. ¹⁾¹⁹⁾ ترموتراپی از طریق مردمک (TTT) و درمان فتودینامیک (PDT) نیز مؤثر گزارش شده‌اند، اما گزینه خط اول فعلی داروهای ضد VEGF هستند. ¹⁰⁾

Gonzalez Martinez و همکاران (2023) گزارش کردند که در یک زن 54 ساله مبتلا به MacTel نوع 2 همراه با نئوواسکولاریزاسیون مشیمیه، 18 بار درمان ضد VEGF (15 بار بواسیزوماب و 3 بار آفلیبرسپت) به مدت 2 سال انجام شد که منجر به تثبیت غشای نئوواسکولار و حفظ دید 20/30 شد. ¹⁾

Moussa و همکاران (2021) گزارش کردند که در یک بیمار 11 ساله مبتلا به MacTel نوع 2 در مرحله تکثیری، تزریق آفلیبرسپت (2 میلی‌گرم/0.05 میلی‌لیتر) به صورت PRN انجام شد و پس از 5 تزریق، نئوواسکولاریزاسیون پسرفت کرد و بینایی 5 خط بهبود یافت. SS-OCT-A به طور غیرتهاجمی برای تشخیص و پیگیری مفید بود. ⁵⁾

غشای نئوواسکولار در صورت مزمن شدن دچار زخم می‌شود و پاسخ به درمان کاهش می‌یابد، بنابراین درمان زودهنگام برای بهبود پیش‌آگهی بینایی مهم است. ¹⁾

مدیریت سوراخ ماکولا

برای سوراخ تمام ضخامت ماکولا همراه با MacTel نوع 2، ممکن است ویترکتومی (جداسازی غشای محدود کننده داخلی + تامپوناد گازی) انجام شود، اما میزان بسته شدن در مقایسه با سوراخ معمولی ماکولا کمتر است و دید پس از عمل نیز مطلوب نیست. ¹⁰⁾

چاندرا و همکاران (2021) موردی از MacTel نوع 2 را گزارش کردند که در آن سوراخ تقریباً تمام ضخامت ماکولا همراه با چین خوردگی ILM به طور خودبه‌خود بسته شد. بازسازی غشای محدود کننده خارجی (ELM) بسته شدن سوراخ را ممکن ساخت و در پیگیری 32 ماهه، دید چشم چپ به 20/40 بهبود یافت. در حضور چین خوردگی ILM، پیگیری محافظه‌کارانه می‌تواند یک گزینه باشد. ⁹⁾

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

در پاتوژنز MacTel نوع 2، قبلاً تصور می‌شد که ناهنجاری عروقی اولیه است، اما اکنون نظریه غالب این است که تخریب سلول‌های مولر منشأ بیماری است و گشاد شدن مویرگ‌ها در واقع یک تغییر ثانویه است. ¹⁰⁾

فرضیه آسیب سلول مولر

گاس پیشنهاد کرد که سلول‌های مولر و نورون‌های پارافووه اولین مکان‌هایی هستند که آسیب می‌بینند. مطالعات هیستوپاتولوژیک کاهش سلول‌های مولر در پارافووه بیماران MacTel نوع 2 را تأیید کرده است. ¹⁸⁾

سلول‌های مولر سلول‌های گلیال اصلی هستند که تمام لایه‌های شبکیه را اشغال می‌کنند و وظایف زیر را بر عهده دارند:

حفظ سد خونی-شبکیه: به ویژه در سطح مویرگ‌های عمقی در تشکیل سد نقش دارد
تشکیل غشای محدود کننده داخلی (ILM) و خارجی (ELM): غشای پایه سلول‌های مولر جزء اصلی آن است
ذخیره رنگدانه ماکولا (گزانتوفیل): از بین رفتن رنگدانه نشانه آسیب سلول مولر است
محافظت عصبی و پشتیبانی متابولیک: تولید فاکتورهای تغذیه‌ای از جمله VEGF

کاهش عملکرد سلول‌های مولر منجر به اختلال در سد خونی-شبکیه، تولید غیرطبیعی VEGF و کاهش تغذیه گیرنده‌های نوری می‌شود که گمان می‌رود باعث گشادشدگی مویرگ‌ها، تشکیل عروق جدید و دژنراسیون گیرنده‌های نوری می‌شود. ¹⁾

نقش مسیر متابولیسم سرین

مطالعات GWAS ارتباط بین MacTel نوع 2 و جایگاه‌های ژنی مسیر متابولیسم گلیسین/سرین را شناسایی کرده‌اند. ³⁾ سلول‌های مولر ناحیه ماکولا به ویژه به بیوسنتز سرین وابسته هستند و اختلال در این مسیر منجر به آسیب‌پذیری در برابر استرس اکسیداتیو می‌شود. ³⁾ کاهش سرین باعث تجمع 1-دئوکسی‌اسفنگولیپیدهای نوروتوکسیک می‌شود و دژنراسیون عصبی شبکیه را تسریع می‌کند.

آبشار مولکولی پیشرفت

تصور می‌شود بیماری در مراحل زیر پیشرفت می‌کند:

مرحله 1: دژنراسیون سلول‌های مولر → از بین رفتن گزانتوفیل → ظهور ایزورفلکتانس و هیپرفلورسانس در خودفلورسانس فوندوس ¹⁰⁾
مرحله 2: گشادشدگی مویرگ‌های شبکه مویرگی عمقی → ظهور تغییرات IDZ ²⁾
مرحله 3: ناپدید شدن ناحیه بیضوی → آتروفی و تشکیل حفره در شبکیه خارجی
مرحله 4: تکثیر RPE و مهاجرت به داخل شبکیه
مرحله 5: تولید غیرطبیعی VEGF → عروق جدید زیرشبکیه و آناستوموز شبکیه-مشیمیه

در مطالعه طولی Chandran و همکاران (2023)، تغییرات ترتیبی شبکیه خارجی به صورت کاهش IDZ → ناپدید شدن IDZ → کاهش EZ → ناپدید شدن EZ تأیید شد. ²⁾ سرعت پیشرفت سالانه ناپدید شدن IDZ 142-172 میکرومتر در سال و کاهش EZ حدود 83 میکرومتر در سال بود.

تفاوت پاتوفیزیولوژی بین نوع 1 و نوع 2

محل اصلی ضایعه اساساً متفاوت است. در نوع 1، نشت اجزای پلاسما به دلیل اختلال عروقی غالب است، در حالی که در نوع 2، تغییرات آتروفیک لایه خارجی شبکیه اصلی است. این تفاوت، تفاوت در یافته‌های OCT (نوع 1: ضخیم‌شدن شبکیه، نوع 2: نازک‌شدن شبکیه) را تعیین می‌کند.

Q چرا MacTel دوطرفه است؟

در MacTel نوع 2، عوامل ژنتیکی و ناهنجاری‌های متابولیک سیستمیک (ناهنجاری در متابولیسم سرین و اسفنگولیپید) در پاتوفیزیولوژی نقش دارند، بنابراین سلول‌های مولر هر دو چشم به طور مشابه آسیب می‌بینند. ³⁾ جهش‌های ژنی مسیر متابولیسم گلیسین/سرین که در GWAS شناسایی شده‌اند، عوامل سیستمیک هستند و با عوامل موضعی که تنها یک چشم را تحت تأثیر قرار می‌دهند، متفاوتند.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

ENCELTO (ایمپلنت CNTF)

ENCELTO یک ژن درمانی مبتنی بر سلول کپسوله‌شده است که از سلول‌های RPE آلوژنیک طراحی شده برای ترشح فاکتور نوروتروفیک مژگانی انسانی نوترکیب (rhCNTF) تشکیل شده است. این درمان مسیرهای سیگنالینگ محافظتی را فعال می‌کند که بقای گیرنده‌های نوری را تقویت می‌کند.

نتایج دو کارآزمایی فاز 3 تصادفی‌سازی شده، چندمرکزی، دوسوکور و با کنترل شم گزارش شده است.

آزمایش 1 (n=115): مساحت ناپدید شدن EZ در 24 ماه در گروه درمان 0.075 میلی‌متر مربع در مقابل گروه شم 0.166 میلی‌متر مربع بود که حدود 55-56٪ کاهش پیشرفت را نشان می‌دهد (p<0.0001). همچنین در حساسیت کلی شبکیه در ناحیه نقص EZ تفاوت معنی‌داری مشاهده شد.
آزمایش 2 (n=113): مساحت ناپدید شدن EZ 0.111 میلی‌متر مربع در مقابل 0.160 میلی‌متر مربع بود که حدود 30-31٪ کاهش پیشرفت را نشان می‌دهد (p=0.0186). با این حال، در حساسیت شبکیه تفاوت معنی‌داری مشاهده نشد.

عوارض جانبی اصلی در مقایسه با گروه شم شامل خونریزی زیر ملتحمه (31٪)، تأخیر در تطابق با تاریکی (23.1٪)، عوارض مرتبط با بخیه (15.4٪) و خونریزی زجاجیه (8.5٪) بود که فراوانی بیشتری داشتند. عوارض جدی نادر بودند.

درمان هدفمند متابولیسم سرین

رویکردهای درمانی مانند درمان جایگزینی سرین و تنظیم متابولیسم اسفنگولیپید در مرحله تحقیقاتی قرار دارند. ³⁾ در مدل‌های سلول RPE مشتق از iPSC، سطوح پایین سرین و کاهش عملکرد میتوکندری در سلول‌های مشتق از بیماران MacTel 2 بازتولید شده است که درک پاتوفیزیولوژی و کشف اهداف درمانی را پیش می‌برد. ³⁾

ارتباط با سندرم داون

Halouani و همکاران (2024) موردی از یک زن 49 ساله با سندرم داون و MacTel 2 دوطرفه را گزارش کردند. ³⁾ ناهنجاری‌های متابولیسم سرین/گلیسین و اسفنگولیپید (سرامید) در هر دو بیماری دخیل دانسته شده است که احتمال اختلال مشترک در مسیرهای متابولیک را مطرح می‌کند. با افزایش طول عمر بیماران سندرم داون، اهمیت غربالگری شبکیه در بزرگسالی افزایش می‌یابد.

تشخیص زودهنگام و پیگیری با SS-OCT-A

Moir و همکاران (2022) گزارش کردند که OCT-A در تشخیص و مدیریت موارد غیر معمول MacTel نوع 2 مفید است. ⁷⁾ به ویژه، اتساع مویرگ‌های DCP اولین تغییر عروقی است که در OCT-A تشخیص داده می‌شود و نکته مهم این است که می‌تواند تغییرات عروق عمقی را که در FA به سختی قابل ارزیابی هستند، به صورت غیرتهاجمی نشان دهد.

8. منابع

Gonzalez Martinez OG, Ayala Rodríguez SC, Pappaterra-Rodriguez M, et al. Intravitreal bevacizumab for choroidal neovascular membrane in macular telangiectasia type 2. Cureus. 2023;15(6):e40528.
Chandran K, Giridhar A, Gopalakrishnan M, Sivaprasad S. Relation of interdigitation zone changes and right-angle vessels in Macular Telangiectasia Type-2 (MacTel). Eye (Lond). 2023;37:2977-2986.
Halouani S, Miere A, Le HM, et al. Macular telangiectasia type 2 in a patient with Down syndrome: a possible association. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102173.
Ramamurthy SR, Dave VP. Macular telangiectasia type 2 presenting with sub-internal limiting membrane hemorrhage. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:491-493.
Moussa M, Leila M, Moussa O. Multimodal imaging of macular telangiectasia type 2 in a pediatric patient. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101082.
Zerbinopoulos B, Goman-Baskin E, Greenberg PB, Bryan R, Messina C. The role of diagnostic imaging in macular telangiectasia type 2. Fed Pract. 2021;38(12):594-597.
Moir J, Amin SV, Khanna S, et al. Use of OCT angiography to diagnose and manage atypical presentations of macular telangiectasia type 2. Int J Mol Sci. 2022;23:7849.
Erdem A, Acar Duyan S. Tamoxifen retinopathy and macular telangiectasia type 2: case-based differential diagnosis. Beyoglu Eye J. 2025;10(4):254-257.
Chandra V, Merani R, Hunyor AP, Gillies M. Spontaneous closure of a macular hole in macular telangiectasia type 2. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(3):275-280.
黄斑部毛細血管拡張症2型診療ガイドライン作成ワーキンググループ. 黄斑部毛細血管拡張症2型診療ガイドライン（第1版）. 日眼会誌. 2022;126(4):463-471.
Gass JD. A fluorescein angiographic study of macular dysfunction secondary to retinal vascular disease. V. Retinal telangiectasis. Arch Ophthalmol. 1968;80:592-605.
Gass JD, Blodi BA. Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis. Update of classification and follow-up study. Ophthalmology. 1993;100:1536-1546.
Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, et al. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol. 2006;124:450-460.
Clemons TE, Gillies MC, Chew EY, et al; MacTel Research Group. Baseline characteristics of participants in the natural history study of macular telangiectasia (MacTel) MacTel Project Report No. 2. Ophthalmic Epidemiol. 2010;17:66-73.
Clemons TE, Gillies MC, Chew EY, et al; Macular Telangiectasia Project Research Group. Medical characteristics of patients with macular telangiectasia type 2 (MacTel Type 2) MacTel Project Report No. 3. Ophthalmic Epidemiol. 2013;20:109-113.
Heeren TFC, Chew EY, Clemons T, et al; MacTel Study Group. Macular telangiectasia type 2: visual acuity, disease end stage, and the MacTel area: MacTel Project Report Number 8. Ophthalmology. 2020;127:1539-1548.
Maruko I, Iida T, Sugano Y, et al. Demographic features of idiopathic macular telangiectasia in Japanese patients. Jpn J Ophthalmol. 2012;56:152-158.
Powner MB, Gillies MC, Tretiach M, et al. Perifoveal Muller cell depletion in a case of macular telangiectasia type 2. Ophthalmology. 2010;117:2407-2416.
Narayanan R, Chhablani J, Sinha M, et al. Efficacy of anti-vascular endothelial growth factor therapy in subretinal neovascularization secondary to macular telangiectasia type 2. Retina. 2012;32:2001-2005.