سندرم داون (DS) یک ناهنجاری کروموزومی ناشی از افزایش کروموزوم ۲۱ (تریزومی ۲۱) است که شایعترین نوع آن است. فراوانی بروز حدود ۱ در ۷۰۰ تولد (۱ در ۶۰۰ تا ۸۰۰ تولد) میباشد.
نوع ژنتیکی در ۹۰-۹۵٪ موارد از نوع عدم تفکیک، ۳-۴٪ جابجایی و ۱-۲٪ موزاییک است. با افزایش سن مادر، فراوانی افزایش مییابد.
از نظر سیستمیک، با چهره مشخص (شکاف مورب پلک، پل بینی صاف، اپیکانتوس)، بیماری مادرزادی قلبی، هیپوتونی و ناتوانی ذهنی همراه است.
Muñoz-Ortiz و همکاران (۲۰۲۲) در یک مرور سیستماتیک از ۲۲ مطالعه، شیوع تجمعی یافتههای چشمی در کودکان مبتلا به سندرم داون را ۸۵٪ گزارش کردند1).
فرم عوارض چشمی با افزایش سن افزایش مییابد و در کودکان زیر یک سال ۳۸٪ است، اما در سن ۵ تا ۷ سال به ۸۰٪ میرسد.
بر اساس مرور سیستماتیک، شیوع وزنی یافتههای چشمی در کودکان مبتلا به سندرم داون ۸۵٪ گزارش شده است. در کودکان زیر یک سال ۳۸٪ است اما با افزایش سن افزایش مییابد و در سن ۵ تا ۷ سال به ۸۰٪ میرسد. غربالگری منظم چشمی امکان تشخیص و درمان زودهنگام را فراهم میکند.
یافتههای بخش قدامی چشم
شکاف مایل پلک به سمت بالا: در ۶۳ تا ۸۲٪ دیده میشود. بخشی از چهره مشخصه کودکان مبتلا به سندرم داون.
چین پوستی اپیکانتوس: ۳۱ تا ۹۷٪. تفاوت نژادی وجود دارد.
برگشتگی مژهها به داخل: در گزارش کرهای در ۵۴٪ دیده میشود.
التهاب لبه پلک: ۳ تا ۳۴.۵٪.
لکههای براشفیلد: ۴۷.۱۵٪1). هیپرپلازی موضعی استرومای عنبیه که تأثیری بر عملکرد بینایی ندارد.
یافتههای انکساری و حرکتی
ناهنجاریهای انکساری: حدود 80%. دوربینی 36.4%، نزدیکبینی 21.5%، آستیگماتیسم 37.2% (آستیگماتیسم مایل مشخصه است)1). عدم امتروپیزایی در پسزمینه وجود دارد. دوربینی که مستعد تنبلی چشم است حدود 70% را تشکیل میدهد و آستیگماتیسم 2+ دیوپتر در حدود 60% دیده میشود و در مجموع حدود 90% نیاز به عینک دارند. نزدیکبینی اگرچه تعداد کمی دارد اما تا 10- دیوپتر نیز میرسد و توزیع وسیعی دارد.
نارسایی تطابقی: کاهش 32 تا 100% مشاهده میشود.
استرابیسم: 33.5%. انحراف به داخل شایعترین (27.7%) و انحراف به خارج 4.7% است1). حدود 35% دیده میشود و انحراف به داخل و پرکاری مایل تحتانی شایع است.
نیستاگموس: 15.6%1). برخی گزارشها حاکی از همراهی حدود 25% است. تورتیکولی 9.9% که 37.3% از آنها با نیستاگموس همراه است2).
بخش خلفی چشم و سایر
قوز قرنیه: 20.8 تا 32%. خطر حدود 30 برابر جمعیت عمومی4). ارتباط با مالش چشم مطرح است.
آب مروارید: 10.9%1). آب مروارید مادرزادی 2.2% که حدود 300 برابر جمعیت عمومی است. آب مروارید آبی در 50% دیده میشود. همراهی با لنز قوزدار خلفی وجود دارد.
انسداد مجرای اشکی: 14.5%1). 73% دوطرفه.
شبکیه و عصب بینایی: هیپوپلازی فووآ (یافته OCT)، ظاهر محوری عصب بینایی (13 تا 38%). خطر رتینوپاتی نارسی (ROP) پایین است.
گلوکوم: نادر با 0 تا 1%، اما در دسته گلوکوم مرتبط با بیماریهای سیستمیک غیراکتسابی طبقهبندی میشود3).
| یافته چشمی | شیوع | توضیحات |
|---|---|---|
| ناهنجاری انکساری | حدود 80% | آستیگماتیسم مایل مشخصه است |
| لکههای براشفیلد | 47.2% | هیپرپلازی عنبیه، بدون تأثیر بر بینایی |
| التهاب ملتحمه پلکی | 42.5% | 31% در کودکان زیر 1 سال |
| آستیگماتیسم | 37.2% | — |
| دوربینی | 36.4% | — |
| استرابیسم (کل) | 33.5% | استرابیسم همگرا 27.7%، استرابیسم واگرا 4.7% |
| قوز قرنیه | 20.8 تا 32% | شروع در نوجوانی، توقف در حدود 30 سالگی |
| نزدیکبینی | 21.5% | — |
| نیستاگموس | 15.6% | — |
| انسداد مجرای اشکی-بینی | 14.5% | 73% دوطرفه |
| تنبلی چشم | 13.3% | — |
| آب مروارید | 10.9% | آب مروارید مادرزادی 2.2% |
لکههای براشفیلد ناشی از هیپرپلازی موضعی استرومای عنبیه هستند و بر عملکرد بینایی تأثیری ندارند. این یافته مشخصه در حدود 47٪ از افراد مبتلا به سندرم داون دیده میشود، اما نیازی به درمان ندارد. فراوانی بروز آن در میان نژادها متفاوت است.
علت تریزومی ۲۱، ناهنجاری عددی کروموزوم ۲۱ است.
نوع غیرجدایی (۹۰-۹۵٪)
به دلیل عدم جدایی در میوز، سه نسخه از کروموزوم ۲۱ وجود دارد. افزایش سن مادر عامل خطر اصلی است. این نوع پراکنده است و معمولاً به ارث نمیرسد.
نوع جابجایی (۳-۴٪)
بازوی بلند کروموزوم ۲۱ به کروموزوم ۱۴ یا ۲۱ جابجا میشود. احتمال دارد از والدین ناقل به ارث برسد. حدود نیمی از موارد جابجایی (حدود ۲٪ از کل) ارثی هستند که والدین ناقل جابجایی متعادل هستند.
نوع موزاییک (۱-۲٪)
تنها بخشی از سلولهای سوماتیک تریزومی ۲۱ را نشان میدهند. فنوتیپ معمولاً خفیفتر است.
بروز عوارض چشمی با افزایش بیان ژنهای روی کروموزوم ۲۱ (HSA21) مرتبط است. افزایش بیان ژنهای HSA21 منجر به ویژگیهای ضد رگزایی میشود و تصور میشود که به کاهش خطر رتینوپاتی نارسی و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن در بیماران مبتلا به سندرم داون کمک میکند.
در سالهای اخیر، غربالگری غیرتهاجمی با آزمایش DNA جنینی در خون مادر (NIPT) رایج شده و امکان ارزیابی احتمال تریزومی ۲۱ در اوایل بارداری را فراهم کرده است. برای تشخیص قطعی، نیاز به نمونهبرداری از پرزهای جفتی یا آمنیوسنتز و آنالیز کاریوتیپ است. پس از تولد، بر اساس فنوتیپ مشخصه، شک به سندرم داون مطرح و با آزمایش کاریوتیپ خون محیطی تأیید میشود.
بر اساس توصیههای آکادمی اطفال آمریکا (AAP) و انجمن چشم پزشکی اطفال و استرابیسم آمریکا (AAPOS)، غربالگری چشم پزشکی طبق برنامه زیر انجام میشود1).
| زمان | محتوای معاینه |
|---|---|
| نوزادی | بررسی رفلکس قرمز (رد آب مروارید مادرزادی) |
| ۶ تا ۱۲ ماهگی | ارزیابی استرابیسم و تثبیت بینایی |
| ۱ تا ۳ سالگی | معاینه عیوب انکساری (تحت قطرههای سیکلوپلژیک) |
| ۳ تا ۵ سال | آزمایش بینایی، آزمایش انکسار، ارزیابی وضعیت چشم |
| ۵ سال به بعد | غربالگری سالانه بینایی، انکسار و قوز قرنیه |
در دوره نوزادی، بررسی رفلکس قرمز (برای رد آب مروارید مادرزادی) انجام میشود. در ۶ تا ۱۲ ماهگی، ارزیابی استرابیسم و تثبیت بینایی، در ۱ تا ۳ سالگی آزمایش انکسار تحت داروی سیکلوپلژیک، و در ۳ تا ۵ سالگی آزمایش بینایی آغاز میشود. از ۵ سالگی به بعد، غربالگری سالانه بینایی، انکسار و قوز قرنیه توصیه میشود.
درمان هر یک از عوارض چشمی به شرح زیر است:
جراحی تحت بیهوشی عمومی انجام میشود، بنابراین ارزیابی بیماریهای قلبی همراه قبل از عمل ضروری است.
جراحی استرابیسم برای انحراف به داخل در کودکان سندرم داون با مقدار جراحی استاندارد نتایج مشابه کودکان عادی دارد. خطر اصلاح بیش از حد نیز مشابه است و در صورت وجود عنصر انحراف تطابقی به داخل، ابتدا اصلاح با عینک انجام میشود.
عوارض چشمی در سندرم داون دارای پاتوفیزیولوژی چندعاملی هستند.
مطالعات روی مدل موش Ts65Dn نشان داده است که اثر دوز ژنی کروموزوم ۲۱ باعث ناهنجاری رشد سلولهای تاجعصبی میشود1). ناهنجاری در بافتهای مشتق از تاجعصبی (استرومای قرنیه، عنبیه، استخوان حدقه) زمینهساز یافتههای متنوع بخش قدامی چشم است.
در کودکان سندرم داون، فرآیند امتروپیزایی پس از تولد مختل میشود1). به طور طبیعی، طول محوری چشم و انحنای قرنیه با رشد هماهنگ تغییر میکنند و به سمت امتروپی (بدون عیب انکساری) میروند. در سندرم داون این هماهنگی وجود ندارد، بنابراین دوربینی، نزدیکبینی و آستیگماتیسم با شیوع بالا باقی میمانند.
نارسایی تطابق در ۳۲ تا ۱۰۰٪ موارد دیده میشود و در بروز ایزوتروپی (انحراف چشم به داخل) نقش دارد. در حال حاضر، اختلال در مسیرهای حسی (اختلال در پردازش ورودی بینایی) به عنوان علت اصلی مطرح است، اما ناهنجاریهای مورفولوژیک عضله مژگانی و اختلال در عصبدهی نیز پیشنهاد شده است.
بیان بیش از حد ژنهای روی کروموزوم ۲۱ (HSA21) منجر به افزایش تولید فاکتورهای ضد رگزایی میشود. این ویژگی با کاهش خطر بروز تومورهای جامد، رتینوپاتی نارسی و دژنراسیون ماکولای وابسته به سن در بیماران سندرم داون مرتبط است.
شیوع بالای قوز قرنیه در بیماران سندرم داون ناشی از ترکیب استعداد ژنتیکی و عادت مالش چشم است4). دشواری در کنترل خود به دلیل ناتوانی ذهنی، مالش چشم را تشدید کرده و استرس مکانیکی قرنیه را افزایش میدهد. این وضعیت معمولاً در نوجوانی شروع شده و در حدود ۳۰ سالگی متوقف میشود.
مطالعات با استفاده از OCT (توموگرافی همدوسی نوری) نشان داده است که بسیاری از کودکان مبتلا به سندرم داون دچار ناهنجاری حفره مرکزی شبکیه (فووئا) هستند. تحلیل عمق فرورفتگی فووئا و الگوی باقیمانده لایه شبکهای داخلی به درک مکانیسم کاهش بینایی کمک میکند.
ویژگی ضد رگزایی ناشی از بیان بیش از حد ژنهای HSA21 به عنوان هدف درمانی برای بیماریهای عروقی شبکیه و تومورها مورد بررسی قرار گرفته است. درک مکانیسم کاهش خطر بیماریهای چشمی رگزایی در بیماران سندرم داون ممکن است به توسعه داروهای جدید ضد رگزایی کمک کند.
مکانیسم دقیق نارسایی تطابقی هنوز مشخص نشده است. اگرچه اختلال در مسیرهای حسی به عنوان علت اصلی مطرح است، فرضیههای متعددی از جمله عوامل مورفولوژیک جسم مژگانی و عدسی و ناهنجاری کنترل عصبی عملکرد فوکوس خودکار در حال بررسی هستند. روشن شدن مکانیسم میتواند به توسعه ابزارهای مؤثرتر کمک تطابقی برای کودکان مبتلا به سندرم داون منجر شود.
