La sindrome di Down (DS) è un’anomalia cromosomica dovuta a un cromosoma 21 in più (trisomia 21), la più frequente. L’incidenza è di circa 1 su 700 nati (da 1 su 600 a 800).
I tipi genetici sono: non-disgiunzione nel 90-95%, traslocazione nel 3-4% e mosaicismo nell’1-2%. La frequenza aumenta con l’età materna.
A livello sistemico, si osservano tratti facciali caratteristici (fessure palpebrali oblique verso l’alto, radice nasale piatta, epicanto), cardiopatie congenite, ipotonia muscolare e disabilità intellettiva.
Muñoz-Ortiz et al. (2022) hanno riportato, in una revisione sistematica di 22 studi, una prevalenza ponderata dei reperti oftalmici nei bambini con sindrome di Down dell’85% 1).
La frequenza delle complicanze oculari aumenta con l’età: sotto 1 anno è del 38%, ma a 5-7 anni raggiunge l’80%.
Secondo una revisione sistematica, la prevalenza ponderata dei reperti oftalmologici nei bambini con sindrome di Down è dell’85%. Sotto 1 anno è del 38%, ma aumenta con l’età e raggiunge l’80% a 5-7 anni. Uno screening oftalmologico regolare consente una diagnosi e un trattamento precoci.
Reperti del segmento anteriore
Fessure palpebrali oblique verso l’alto: presenti nel 63-82% dei casi. Fanno parte del volto caratteristico della sindrome di Down.
Epicanto: 31-97%. Esistono differenze etniche.
Trichiasi: riportata nel 54% dei casi in uno studio coreano.
Blefarite: 3-34,5%.
Macchie di Brushfield: 47,15%1). Si tratta di un’iperplasia localizzata dello stroma dell’iride, senza effetti sulla funzione visiva.
Reperti refrattivi e motori
Anomalie refrattive: circa 80%. Ipermetropia 36,4%, miopia 21,5%, astigmatismo 37,2% (astigmatismo obliquo caratteristico)1). Alla base vi è una mancata emmetropizzazione. L’ipermetropia, che favorisce l’ambliopia, rappresenta circa il 70%, un astigmatismo ≥2 D si osserva in circa il 60% e complessivamente circa il 90% necessita di occhiali. La miopia è meno frequente ma può arrivare a −10 D e ha una distribuzione ampia.
Insufficienza accomodativa: riduzione del 32–100%.
Strabismo: 33,5%. L’esotropia è la più frequente (27,7%), l’exotropia è del 4,7%1). Si osserva in circa il 35%, con prevalenza di esotropia e iperfunzione dei muscoli obliqui inferiori.
Nistagmo: 15,6%1). Alcuni studi riportano un’associazione in circa il 25% dei casi. Torcicollo 9,9%, di cui il 37,3% associato a nistagmo2).
Segmento posteriore e altro
Cheratocono: 20,8–32%. Rischio circa 30 volte superiore rispetto alla popolazione generale4). Si sospetta un’associazione con lo sfregamento oculare.
Cataratta: 10,9%1). La cataratta congenita è del 2,2%, circa 300 volte più frequente rispetto alla popolazione generale. La cataratta blu si osserva nel 50% dei casi. Possibile associazione con lenticono posteriore.
Ostruzione del dotto nasolacrimale: 14,5%1). Bilaterale nel 73% dei casi.
Retina e nervo ottico: ipoplasia foveale (reperti OCT), aspetto a raggi della papilla ottica (13–38%). Il rischio di retinopatia del prematuro (ROP) è basso.
Glaucoma: 0–1%, raro, classificato come glaucoma non acquisito associato a malattia sistemica3).
| Reperti oculistici | Prevalenza | Note |
|---|---|---|
| Anomalie refrattive | Circa 80% | Astigmatismo obliquo caratteristico |
| Macchie di Brushfield | 47,2% | Iperplasia dell’iride, nessun impatto sulla funzione visiva |
| Congiuntivite palpebrale | 42,5% | 31% nei bambini di età inferiore a 1 anno |
| Astigmatismo | 37,2% | — |
| Ipermetropia | 36,4% | — |
| Strabismo (totale) | 33,5% | Esotropia 27,7%, exotropia 4,7% |
| Cheratocono | 20,8–32% | Esordio in adolescenza, arresto intorno ai 30 anni |
| Miopia | 21,5% | — |
| Nistagmo | 15,6% | — |
| Ostruzione del dotto nasolacrimale | 14,5% | 73% bilaterale |
| Amblyopia | 13,3% | — |
| Cataratta | 10,9% | Cataratta congenita 2,2% |
Le macchie di Brushfield sono dovute a un’iperplasia localizzata dello stroma dell’iride e non influenzano la funzione visiva. Sono un reperto caratteristico della sindrome di Down, osservato in circa il 47% dei pazienti, e non richiedono trattamento. La frequenza varia in base all’etnia.
La causa della trisomia 21 è un’anomalia numerica del cromosoma 21.
Tipo da non-disgiunzione (90-95%)
La non-disgiunzione meiotica porta alla presenza di tre cromosomi 21. L’età materna avanzata è il principale fattore di rischio. È un evento sporadico e di solito non ereditario.
Tipo da traslocazione (3-4%)
Il braccio lungo del cromosoma 21 viene traslocato sul cromosoma 14 o 21. Può essere ereditato da un genitore portatore. Circa la metà dei casi di traslocazione (circa il 2% del totale) sono ereditari, in cui un genitore è portatore di una traslocazione bilanciata.
Tipo a mosaico (1-2%)
Solo una parte delle cellule somatiche presenta trisomia 21. Il fenotipo è generalmente più lieve.
Lo sviluppo di complicanze oculari coinvolge la sovraespressione di geni sul cromosoma 21 (HSA21). La sovraespressione dei geni HSA21 conferisce proprietà anti-angiogeniche, che potrebbero contribuire alla riduzione del rischio di retinopatia del prematuro e degenerazione maculare legata all’età nei pazienti con sindrome di Down.
Negli ultimi anni, lo screening non invasivo tramite test prenatale non invasivo (NIPT) si è diffuso, consentendo di valutare la possibilità di trisomia 21 all’inizio della gravidanza. La diagnosi definitiva richiede la cariotipizzazione tramite prelievo di villi coriali o amniocentesi. Dopo la nascita, si sospetta la diagnosi sulla base del fenotipo caratteristico e si conferma con la cariotipizzazione su sangue periferico.
Secondo le raccomandazioni dell’AAP (American Academy of Pediatrics) e dell’AAPOS, lo screening oculistico viene effettuato secondo il seguente calendario 1).
| Periodo | Contenuto dell’esame |
|---|---|
| Neonato | Controllo del riflesso rosso (esclusione della cataratta congenita) |
| 6–12 mesi | Valutazione dello strabismo e della fissazione |
| 1–3 anni | Esame refrattivo (sotto cicloplegia) |
| 3-5 anni | Esame dell’acuità visiva, esame refrattivo, valutazione della posizione oculare |
| Dai 5 anni in poi | Screening annuale di acuità visiva, refrazione e cheratocono |
Controllo del riflesso rosso nel periodo neonatale (per escludere cataratta congenita), valutazione di strabismo e fissazione a 6-12 mesi, esame refrattivo sotto cicloplegia a 1-3 anni, inizio dell’esame dell’acuità visiva a 3-5 anni. Dai 5 anni in poi, si raccomanda uno screening annuale di acuità visiva, refrazione e cheratocono.
Il trattamento per ciascuna complicanza oculare è il seguente:
L’intervento viene eseguito in anestesia generale, pertanto è necessaria una valutazione preoperatoria delle cardiopatie associate.
La chirurgia dello strabismo per l’esotropia nei bambini con sindrome di Down, con dosi chirurgiche standard, dà risultati simili a quelli dei bambini normali. Il rischio di ipercorrezione è comparabile; in presenza di una componente accomodativa, si deve prima procedere con la correzione con occhiali.
Le complicanze oculari nella sindrome di Down coinvolgono una patogenesi multifattoriale.
Studi sul modello murino Ts65Dn hanno dimostrato che l’effetto di dosaggio genico del cromosoma 21 causa anomalie dello sviluppo delle cellule della cresta neurale1). Le anomalie di sviluppo dei tessuti derivati dalla cresta neurale (stroma corneale, iride, osso orbitario) sono alla base dei vari reperti del segmento anteriore.
Nei bambini con sindrome di Down, il processo di emmetropizzazione postnatale è compromesso1). Normalmente, la lunghezza assiale e la curvatura corneale cambiano in modo coordinato con la crescita e convergono verso l’emmetropia. Nei bambini con sindrome di Down, questa coordinazione è assente, quindi ipermetropia, miopia e astigmatismo persistono con alta frequenza.
La disregolazione accomodativa è osservata nel 32-100% dei casi e contribuisce allo sviluppo dell’esotropia. Attualmente, un disturbo delle vie sensoriali (elaborazione anomala degli input visivi) è considerato la causa più probabile, ma sono state proposte anche anomalie morfologiche del muscolo ciliare e disturbi dell’innervazione.
La sovraespressione dei geni su HSA21 porta a una maggiore produzione di fattori anti-angiogenici. Questa proprietà è associata a un ridotto rischio di tumori solidi, retinopatia del prematuro e degenerazione maculare legata all’età nei pazienti con sindrome di Down.
L’elevata frequenza di cheratocono nei pazienti con sindrome di Down coinvolge sia una predisposizione genetica che l’abitudine di strofinarsi gli occhi4). Le difficoltà di autocontrollo dovute alla disabilità intellettiva favoriscono lo sfregamento degli occhi, accumulando stress meccanico sulla cornea. Tende a insorgere nell’adolescenza e a fermarsi intorno ai 30 anni.
Studi che utilizzano l’OCT (tomografia a coerenza ottica) hanno dimostrato che molti bambini con sindrome di Down presentano ipoplasia foveale. L’analisi della profondità della depressione foveale e dei pattern di residuo dello strato nucleare interno sta contribuendo a chiarire il meccanismo della riduzione dell’acuità visiva.
Le proprietà anti-angiogeniche derivanti dalla sovraespressione dei geni HSA21 sono esplorate come bersagli terapeutici per le malattie vascolari retiniche e i tumori. La chiarificazione del meccanismo per cui i pazienti con sindrome di Down hanno un rischio minore di malattie oculari angiogeniche potrebbe contribuire allo sviluppo di nuovi farmaci anti-angiogenici.
Il meccanismo esatto della disfunzione accomodativa non è ancora stato chiarito. Sebbene il disturbo delle vie sensoriali sia considerato una causa probabile, vengono esaminate diverse ipotesi, tra cui fattori morfologici del corpo ciliare e del cristallino, nonché anomalie del controllo nervoso della funzione autofocus. La chiarificazione del meccanismo potrebbe portare allo sviluppo di mezzi di assistenza accomodativa più efficaci per i bambini con sindrome di Down.
