La microsferofachia è una malformazione congenita caratterizzata da un aumento del diametro antero-posteriore del cristallino e da una riduzione del diametro equatoriale, che conferisce al cristallino una forma sferica. Di solito è bilaterale.
Il diametro equatoriale del cristallino è normalmente di circa 9-9,5 mm, mentre nella microsferofachia si riduce a circa 6,8-7,5 mm (diametro antero-posteriore 4,5-4,9 mm). Un diametro equatoriale inferiore a 8 mm definisce una microlente. A causa dell’aumento del diametro antero-posteriore, in midriasi completa l’intero bordo equatoriale del cristallino diventa visibile. Lo spostamento del cristallino con i cambiamenti di posizione del corpo è anche un reperto caratteristico di questa malattia.
Si ritiene che intorno al 5°-6° mese di gestazione, un difetto della tunica vascolosa del cristallino (tunica vasculosa lentis) porti a malnutrizione e arresto dello sviluppo delle fibre secondarie del cristallino2). Anche le fibre della zonula di Zinn sono sottosviluppate e il cristallino non si trasforma in una normale lente biconvessa ma rimane sferico. L’abbozzo del cristallino è originariamente sferico nel periodo embrionale, e anche nei neonati normali subito dopo la nascita può persistere una forma vicina alla sfera.
Modalità di trasmissione e geni responsabili: La modalità di trasmissione è principalmente autosomica recessiva, ma sono stati riportati anche casi autosomici dominanti. I geni responsabili noti sono LTBP2 (proteina legante il TGF-β latente-2) e ADAMTS17. La famiglia LTBP ha omologia strutturale con la fibrillina ed è espressa nel trabecolato, nei processi ciliari e nella capsula del cristallino. ADAMTS17 appartiene alla stessa famiglia di metalloproteasi di ADAMTS10, il gene principale della sindrome di Weill-Marchesani.
Il lenticono (Lenticonus) è un’anomalia congenita caratterizzata da una sporgenza conica sulla superficie anteriore o posteriore del cristallino. È causata da un’anomalia dello sviluppo della capsula e dell’epitelio del cristallino, che porta a una debolezza strutturale localizzata della capsula in cui si forma la sporgenza.
Il lenticono posteriore è più frequente. Esistono forme sporadiche (unilaterali) e familiari (bilaterali).
Classificazione e malattie associate:
Lenticono anteriore (anterior lenticonus): Sporgenza conica della superficie anteriore del cristallino. Spesso associato alla sindrome di Alport (anomalia del gene del collagene di tipo IV). Un’anomalia strutturale del collagene di tipo IV, che costituisce la capsula anteriore del cristallino, è coinvolta nella patogenesi.
Lenticono posteriore (posterior lenticonus): Sporgenza della superficie posteriore del cristallino. Più frequente. Si osservano associazioni con la sindrome di Lowe, la sindrome di Down e la persistenza del vitreo primario (PFV).
Malattie associate: Sia la microsferofachia che il lenticono possono presentarsi come difetti isolati o in associazione a malattie sistemiche.
Malattie sistemiche
Sindrome di Weill-Marchesani: La malattia più frequentemente associata alla microsferofachia, caratterizzata da brachidattilia, bassa statura e brachicefalia. Ereditarietà autosomica recessiva (parzialmente dominante).
Sindrome di Alport: Triade di nefrite, sordità e anomalie oculari dovuta a mutazione del gene del collagene di tipo IV (COL4A5, ecc.). Malattia rappresentativa associata al lenticono anteriore.
Sindrome di Marfan: Malattia del tessuto connettivo dovuta a mutazione del gene FBN1. L’anomalia di forma del cristallino può manifestarsi come microsferofachia.
Omocistinuria : disturbo del metabolismo della metionina. Associata a deficit intellettivo, trombosi e lussazione del cristallino verso il basso.
Sindrome di Lowe : malattia recessiva legata all’X che colpisce occhi, cervello e reni. Complicata da lenticono posteriore, cataratta e glaucoma.
Malattia locale / sporadica
Sferofachia sporadica (familiare) : senza anomalie sistemiche. La modalità di trasmissione è spesso autosomica recessiva.
Lenticono posteriore sporadico (unilaterale) : forma più comune di lenticono. Insorge indipendentemente da malattie sistemiche.
Sindrome di Down : osservata associazione con lenticono posteriore.
Persistenza del vitreo primitivo (PFV) : persistenza di iperplasia del vitreo primitivo. Esistono casi di associazione con lenticono posteriore.
Malattia di Refsum dell’adulto : un tipo di malattia perossisomiale. Sono stati riportati casi di associazione con sferofachia5).
QÈ possibile correggere la vista con lenti a contatto o occhiali?
A
Nella sferofachia, è possibile una correzione refrattiva con occhiali o lenti a contatto per la forte miopia lenticolare, e i casi lievi sono sottoposti a osservazione. Tuttavia, se il rilassamento delle zonule progredisce causando spostamento del cristallino o attacco di glaucoma, è necessario un intervento chirurgico. Nel lenticono, la correzione con occhiali normali è spesso insufficiente a causa dell’astigmatismo irregolare; le lenti a contatto rigide possono essere efficaci in alcuni casi, ma in presenza di grave anomalia morfologica o cataratta polare associata, è indicato l’intervento chirurgico.
Riduzione dell’acuità visiva : dovuta alla forte miopia lenticolare. L’errore refrattivo medio riportato è di −11,07 diottrie3).
Dolore oculare improvviso e arrossamento : attacco di glaucoma ad angolo chiuso da blocco pupillare. Accompagnato da riduzione della vista, porta a visita di emergenza.
Diplopia monoculare e fluttuazioni refrattive : dovute a spostamento o inclinazione del cristallino.
Fotofobia e visione offuscata: dovute a opacità del cristallino (cataratta).
Riduzione dell’acuità visiva: dovuta a miopia cristalliniana con astigmatismo irregolare.
Visione offuscata: dovuta a cataratta polare associata.
Scarsa visione monolaterale: il cristallino conico posteriore sporadico è spesso monolaterale e può essere notato fin dall’infanzia come una riduzione della vista in un occhio. Alto rischio di ambliopia.
Visibilità dell’equatore del cristallino su tutta la circonferenza: osservabile in midriasi completa. Il cristallino si sposta con i cambi di posizione.
Camera anteriore poco profonda: dovuta allo spostamento anteriore del cristallino sferico.
Facodonesi: il cristallino oscilla durante i movimenti oculari a causa del rilassamento delle zonule.
Iridodonesi: oscillazione dell’iride dovuta all’instabilità del cristallino.
Dislocazione o sublussazione del cristallino: osservata nei casi avanzati. Minore è il diametro equatoriale del cristallino (inferiore a 6,5 mm), maggiore è la gravità delle complicanze4).
Stafiloma sclerale posteriore e crescente miopico: reperti del fondo oculare nella miopia elevata.
La microscopia ultrasonica (UBM) è utile per la diagnosi del cristallino sferico, creando sezioni tomografiche bidimensionali del segmento anteriore e consentendo di valutare la morfologia dell’angolo, dell’iride, del corpo ciliare, delle zonule e del cristallino. Particolarmente utile nei casi di midriasi insufficiente.
Esame con lampada a fessura : Si può osservare una sporgenza conica della superficie anteriore o posteriore del cristallino. Il lenticono posteriore si presenta come una protrusione localizzata della capsula posteriore sull’asse.
Retroilluminazione : Il riflesso a goccia d’olio è un reperto caratteristico, con l’area conica che appare come un’ombra sferica scura.
Retinoscopia : Si ottiene un riflesso irregolare corrispondente all’area conica.
Associazione con cataratta polare : Nel lenticono posteriore, la cataratta polare con opacità al polo posteriore è frequentemente associata.
QPerché il glaucoma si verifica con alta frequenza?
A
Sono coinvolti molteplici meccanismi. Blocco pupillare acuto dovuto allo spostamento anteriore del cristallino sferico, formazione di sinechie anteriori periferiche per blocco pupillare non risolto, restringimento cronico dell’angolo della camera anteriore (crowding) da parte del cristallino sferico e anomalie dello sviluppo dell’angolo della camera anteriore agiscono in combinazione1). Nel cristallino sferico, il glaucoma complica il 44-51% dei casi, e il 20-30% di questi porta alla cecità per neuropatia ottica glaucomatosa1).
Patologicamente, le fibre della zonula di Zinn sono anormalmente lunghe e leggermente sottosviluppate. Si osserva uno sviluppo anomalo e una disposizione anomala delle fibre secondarie del cristallino, e il cambiamento di forma del cristallino influisce sulle fibre del cristallino, causando degenerazione ialoide.
Si ritengono i seguenti meccanismi patogenetici2):
Arresto dello sviluppo o anomalia di inserzione delle fibre secondarie del cristallino dovuta a malnutrizione per difetto della tunica vasculosa lentis embrionale
La mancanza di tensione delle fibre zonulari e l’arresto dello sviluppo del cristallino fanno sì che il cristallino rimanga sferico invece di trasformarsi gradualmente in una normale lente biconvessa
Spesso è presente una predisposizione genetica (mutazioni dei geni LTBP2, ADAMTS17, FBN1). In caso di glaucoma secondario, è necessaria una gestione secondo le linee guida per il glaucoma6).
A causa di anomalie dello sviluppo della capsula del cristallino e dell’epitelio del cristallino, la resistenza strutturale locale della capsula diminuisce, provocando una protrusione conica.
Lenticono anteriore: Coinvolge anomalie del collagene di tipo IV (COL4A5, ecc.) nella sindrome di Alport. Il meccanismo è identico a quello dell’anomalia della membrana basale renale: un’anomalia strutturale del collagene di tipo IV della capsula anteriore del cristallino causa un indebolimento localizzato della capsula anteriore.
Lenticono posteriore: Dovuto a un difetto di sviluppo della capsula posteriore del cristallino. La capsula posteriore è naturalmente più sottile di quella anteriore (circa 4 μm contro 14 μm), quindi più suscettibile alle anomalie dello sviluppo. Nei casi associati a persistenza del vitreo primario (PFV), i vasi vitrei residui possono esercitare una trazione meccanica sulla capsula posteriore.
Le variazioni locali del potere refrattivo nella zona del cono causano astigmatismo irregolare.
Esame con lampada a fessura: Valutare la forma sferica del cristallino, la visibilità dell’equatore, la facodonesi e la profondità della camera anteriore in midriasi.
Microscopia ultrasonica (UBM): Valutazione dell’angolo della camera anteriore, del corpo ciliare, della zonula e della morfologia del cristallino. Particolarmente utile in casi difficili come pupilla stretta o fissa.
Tonometria e gonioscopia: Valutazione della presenza e del meccanismo del glaucoma (angolo chiuso o aperto).
Esame in posizione supina e seduta : Verificare lo spostamento del cristallino con i cambi di posizione 1). I casi in cui il cristallino si sublussa ulteriormente anteriormente in posizione supina sono indicazione per vitrectomia pars plana.
Ricerca sistemica : Valutazione cardiovascolare, scheletrica e metabolica. In caso di sospetto di omocistinuria, dosare l’omocisteina sierica ed eseguire lo screening urinario.
Esame con lampada a fessura : Confermare la protrusione conica della superficie anteriore o posteriore del cristallino. Nel cristallino conico posteriore si osserva una protrusione localizzata della capsula posteriore sull’asse.
Transilluminazione : Verificare la presenza del riflesso a goccia d’olio (oil droplet reflex). Questo è il reperto più caratteristico, utile anche per rilevare i casi lievi.
Retinoscopia : Valutare il grado di astigmatismo irregolare mediante un’immagine di riflesso irregolare corrispondente all’area conica.
Ricerca sistemica :
Cristallino conico anteriore → sospetta sindrome di Alport: esame urine (ematuria, proteinuria), test di funzionalità renale, audiometria.
Cristallino conico posteriore → sospetta sindrome di Lowe: esame urine (aminoaciduria), valutazione intellettiva, test di funzionalità renale.
Sublussazione del cristallino nella sindrome di Marfan : Può presentarsi come cristallino sferico. La diagnosi differenziale si basa sul test genetico FBN1. La direzione dell’ectopia lenticolare è spesso supero-temporale.
Sindrome di Weill-Marchesani : Malattia sistemica più frequentemente associata al cristallino sferico, con brachidattilia, bassa statura e brachicefalia.
Omocistinuria : Frequente lussazione del cristallino verso il basso o in camera anteriore. Attenzione al rischio di trombosi.
Cataratta polare posteriore : L’opacità della capsula posteriore può assomigliare al cristallino conico posteriore; è importante la valutazione morfologica.
QCome viene scoperto il cristallino conico?
A
Il riflesso a goccia d’olio alla transilluminazione è il segno più caratteristico. Illuminando il cristallino in retroilluminazione con il microscopio a lampada a fessura, l’area di protrusione conica appare come un’ombra sferica scura. Nel cristallino conico posteriore, una riduzione della vista monolaterale viene spesso notata fin dall’infanzia e può essere scoperta durante la valutazione dell’ambliopia. Nel cristallino conico anteriore, può essere scoperto durante lo screening oftalmologico per la sindrome di Alport.
La gestione del cristallino sferico viene effettuata in modo graduale in base alla presenza e alla gravità delle complicanze.
Trattamento medico :
Cicloplegici (midriatici) : Aumentano la tensione delle zonule e tirano il cristallino posteriormente, risolvendo il blocco pupillare. È il trattamento di prima linea.
I miotici sono controindicati : La contrazione del muscolo ciliare rilassa ulteriormente le zonule, il che può spostare il cristallino anteriormente e indurre un glaucoma da blocco pupillare.
Farmaci ipotensivi oculari : Utilizzati per la gestione del glaucoma, ma spesso non sono curativi. La gestione del glaucoma secondario segue le linee guida cliniche per il glaucoma6).
In caso di attacco acuto : La somministrazione endovenosa di mannitolo, la midriasi farmacologica e il mantenimento della posizione supina possono essere efficaci1).
Trattamento laser :
L’iridotomia laser Nd:YAG può essere eseguita in sicurezza come prima procedura per risolvere il blocco pupillare. Tuttavia, il suo effetto sul glaucoma è spesso limitato e, a causa di molteplici meccanismi, il controllo della pressione intraoculare con solo laser e farmaci può essere insufficiente1).
Trattamento chirurgico : Dal punto di vista della gestione del glaucoma, viene utilizzato un protocollo graduale.
Opacità del cristallino (cataratta) con riduzione dell’acuità visiva
Dopo l’estrazione del cristallino, è importante mantenere la separazione tra segmento anteriore e posteriore preservando la capsula posteriore, per ridurre il rischio di prolasso vitreale, edema maculare cistoide e distacco di retina1).
Scelta del metodo di fissazione della lente intraoculare: in caso di supporto insufficiente della capsula posteriore, delle zonule o dell’iride, sono disponibili le seguenti opzioni1).
Lente intraoculare a fissazione iridea : minore danno endoteliale rispetto alle lenti da camera anteriore.
Lente intraoculare a fissazione sclerale : scelta in caso di tessuto irideo insufficiente. Utilizzo di sutura in Prolene 10-0 o Gore-Tex.
Fissazione senza sutura della lente intraoculare (tecnica glued IOL) : evita le complicanze legate alla sutura.
Trattamento conservativo (principalmente in età pediatrica) :
Correzione refrattiva precoce con occhiali o lenti a contatto rigide.
Esecuzione attiva di training per l’ambliopia (terapia occlusiva, ecc.).
La prognosi visiva è fortemente influenzata dall’età alla diagnosi e dall’inizio del trattamento dell’ambliopia.
Indicazioni chirurgiche :
Quando la correzione conservativa è difficile a causa di un cheratocono grave
In caso di cataratta polare associata (indicazione per chirurgia della cataratta)
Quando il deficit visivo progredisce e il trattamento dell’ambliopia è poco efficace
Avvertenze intraoperatorie: Nel cheratocono posteriore, la capsula posteriore è assottigliata in corrispondenza del cono, con un alto rischio di rottura capsulare posteriore durante l’intervento7).
Durante la facoemulsificazione, operare con cautela utilizzando impostazioni di bassa perfusione e bassa aspirazione.
È essenziale predisporre un piano di backup in caso di rottura della capsula posteriore.
Regolare adeguatamente le dimensioni della capsulotomia anteriore e prestare particolare attenzione durante la manipolazione della capsula posteriore.
QIl glaucoma guarisce dopo la rimozione del cristallino?
A
Nel glaucoma secondario associato al cristallino sferico, in circa la metà dei casi la pressione intraoculare è controllabile senza farmaci dopo la rimozione del cristallino. In presenza di sinechie anteriori periferiche avanzate o anomalie dell’angolo, la sola estrazione è insufficiente e sono necessari ulteriori interventi medici o chirurgici1). È importante una gestione continua secondo le linee guida per il glaucoma6).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati della malattia
Nel periodo embrionale, il cristallino è fisiologicamente sferico. Normalmente, con la crescita, sotto l’appropriata trazione del corpo ciliare e delle zonule, si trasforma in una forma biconvessa. Nella sferofachia, si presume che questo cambiamento di forma non avvenga e che il cristallino rimanga fissato in forma sferica1). Le fibre zonulari posteriori non si attaccano ai processi ciliari e fibre anormalmente lunghe sono in uno stato rilassato.
Meccanismo di sviluppo del glaucoma:
Diversi meccanismi sono coinvolti in modo complesso1)2):
Blocco pupillare acuto: Lo spostamento anteriore del cristallino sferico, o la sublussazione anteriore del cristallino dovuta a rilasciamento/allungamento delle zonule, provoca il contatto tra iride e cristallino.
Blocco pupillare cronico: Restringimento (crowding) dell’angolo della camera anteriore da parte del cristallino sferico.
Formazione di sinechie anteriori periferiche: Un blocco pupillare non risolto causa danni irreversibili al trabecolato.
Disgenesia dell’angolo: Una malformazione strutturale dell’angolo della camera anteriore è un fattore predisponente.
Nel caso di Bari et al. (2022), l’occhio destro (diametro equatoriale 6,01 mm) era più piccolo dell’occhio sinistro (6,61 mm) e presentava un quadro clinico più grave (danno endoteliale corneale, difetti del campo visivo glaucomatosi). È stato suggerito che minore è il diametro equatoriale del cristallino, più facile è la sublussazione anteriore e più gravi sono le complicanze4).
Istopatologia: Le fibre zonulari sono anormalmente lunghe e leggermente sottosviluppate, e si osserva uno sviluppo e una distribuzione anomali delle fibre secondarie del cristallino. Successivamente, i cambiamenti di forma del cristallino influenzano le fibre del cristallino, causando degenerazione ialina.
A causa di un’anomalia dello sviluppo della capsula e dell’epitelio del cristallino, la resistenza strutturale della capsula diminuisce localmente, provocando una sporgenza conica.
Lenticono anteriore: L’anomalia del collagene di tipo IV è lo stesso meccanismo dell’anomalia della membrana basale renale nella sindrome di Alport; un’anomalia strutturale del collagene di tipo IV che costituisce la capsula anteriore del cristallino porta a un indebolimento localizzato della capsula anteriore.
Lenticono posteriore: Ipoplasia della capsula posteriore del cristallino. La capsula posteriore è normalmente più sottile di quella anteriore (circa 4 μm vs 14 μm), quindi è più suscettibile alle anomalie dello sviluppo. L’area assottigliata della capsula posteriore sporge a forma di cono, e in quel sito si verifica un’anomalia dello sviluppo delle fibre del cristallino (cataratta polare posteriore)7).
Le variazioni locali del potere refrattivo nella zona del cono sono la causa principale dell’astigmatismo irregolare.
7. Ricerche recenti e prospettive future (stadi di ricerca)
La fissazione intrasclerale senza sutura, senza colla e senza lembo della lente intraoculare per la lussazione del cristallino nei bambini è in fase di valutazione. Con un follow-up medio di 1 anno, il 90% degli occhi ha raggiunto un’acuità visiva non corretta di 20/60 o migliore, e l’equivalente sferico era inferiore a 1 diottria, come riportato 1). È stata dimostrata una riduzione del rischio di complicanze postoperatorie e un miglioramento della prognosi visiva, ma i dati a lungo termine sono ancora limitati.
Gestione della capsula posteriore nella chirurgia del lenticono posteriore
Nel lenticono posteriore, la rottura della capsula posteriore assottigliata rappresenta un rischio maggiore durante l’intervento. Hayashi (2001) ha riportato la relazione tra cataratta polare posteriore e lenticono posteriore, mostrando che un’opacità polare posteriore corrispondente all’area assottigliata della capsula posteriore si verifica come complicanza del lenticono posteriore 7). La combinazione di facoemulsificazione con bassa perfusione e bassa aspirazione e vitrectomia anteriore in caso di rottura capsulare posteriore è considerata efficace, ma gli studi prospettici su larga scala sono rari.
Nuove segnalazioni di associazione con malattie correlate
Liu et al. (2026) hanno riportato il primo caso di microsferofachia in un paziente con malattia di Refsum dell’adulto (malattia perossisomiale) 5). Il legame patogenetico tra la malattia di Refsum e la microsferofachia è sconosciuto, e chiarire se si tratti di una coincidenza o di una nuova sovrapposizione sindromica è un compito futuro.
Studio comparativo dei metodi di fissazione della lente intraoculare
Nello studio comparativo di Yang et al., non c’era differenza significativa nella riduzione della pressione intraoculare e nel miglioramento dell’acuità visiva a 3 anni di follow-up tra il gruppo con lensectomia limbale + anello di tensione capsulare + lente intraoculare e il gruppo con lensectomia pars plana + lente intraoculare fissata alla sclera1). In futuro sono necessari studi randomizzati controllati su larga scala per confrontare i risultati a lungo termine e i tassi di complicanze.
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