La lussazione e la sublussazione del cristallino (ectopia lentis) sono termini generici per indicare uno spostamento del cristallino dalla sua posizione normale. Quando il cristallino è parzialmente spostato ma rimane all’interno della capsula del cristallino, si parla di sublussazione (subluxation), mentre quando si sposta completamente nella cavità vitreale o nella camera anteriore, si parla di lussazione (luxation/dislocation).
Entrambe sono causate da un indebolimento o una rottura della zonula di Zinn (zonula ciliare). Talvolta si distingue tra ectopia lentis congenita e sublussazione/lussazione acquisita del cristallino.
Gli spostamenti congeniti del cristallino sono quasi sempre bilaterali. Sono spesso ereditari o associati a malattie di base come la sindrome di Marfan, l’omocistinuria e la sindrome di Weill-Marchesani. Nella sindrome di Marfan (MFS), circa il 60-80% dei pazienti presenta uno spostamento del cristallino1), che è la causa più comune di spostamento ereditario del cristallino. La prevalenza mondiale della MFS è stimata in circa 1/3.000-5.000 persone 6).
Nei casi acquisiti, il trauma è la causa più frequente. Nella lussazione traumatica del cristallino, un trauma contusivo provoca un’espansione rapida del bulbo oculare in direzione equatoriale, con conseguente rottura della zonula di Zinn. Altre cause includono la sindrome esfoliativa, la vitrectomia, la miopia elevata, la cataratta matura e l’uveite.
L’analisi genetica degli spostamenti congeniti del cristallino ha identificato mutazioni di SUOX nello 0,76% dei casi oltre a FBN1 4), indicando la presenza di diversi background genetici.
QLo spostamento del cristallino è sempre ereditario?
A
Gli spostamenti congeniti del cristallino sono spesso associati a malattie ereditarie, ma nei casi acquisiti il trauma è la causa più frequente e non è correlato all’ereditarietà. Se uno spostamento del cristallino si verifica dopo un trauma lieve, si deve considerare la presenza di una malattia di base che indebolisce la zonula di Zinn.
Fotografia del segmento anteriore di una lussazione/sublussazione del cristallino. Il cristallino è spostato e visibile nella pupilla.
Esdaile E, et al. A de novo FBN1 variant likely causes congenital bilateral ectopia lentis in a crossbred horse. Sci Rep. 2025. Figure 1. PMCID: PMC12552744. License: CC BY.
Fotografia del segmento anteriore che mostra il cristallino spostato dalla sua posizione normale nella pupilla. Questa immagine mostra direttamente un tipico segno clinico della lussazione/sublussazione del cristallino.
Uno spostamento lieve può essere asintomatico. Con la progressione dello spostamento compaiono i seguenti sintomi.
Riduzione dell’acuità visiva: il sintomo più importante dello spostamento del cristallino. Diventa marcata quando lo spostamento interessa l’area centrale della cornea.
Miopicizzazione: dovuta allo spostamento anteriore del cristallino o all’aumento della sua curvatura.
Astigmatismo: dovuto all’inclinazione o alla deformazione del cristallino. In combinazione con l’astigmatismo corneale, può causare un astigmatismo elevato.
Diplopia monoculare : quando il bordo del cristallino ricade nell’area pupillare, la rifrazione tra la parte con cristallino e quella senza cristallino è diversa, causando diplopia.
Variazioni di rifrazione : l’instabilità del cristallino può causare fluttuazioni diurne.
Dolore oculare e perdita improvvisa della vista : si verificano improvvisamente in caso di lussazione acuta in camera anteriore.
La lussazione in camera anteriore provoca un glaucoma acuto ad angolo chiuso e richiede un trattamento d’urgenza. Kondo et al. (2022) hanno riportato il caso di un uomo di 70 anni con perdita improvvisa della vista e forte mal di testa, diagnosticato con glaucoma acuto ad angolo chiuso dovuto a lussazione del cristallino5).
Anche in caso di deviazione minima, va notato che dopo un decorso asintomatico nell’infanzia, in età adulta può verificarsi una camera anteriore poco profonda e un blocco angolare acuto.
Facodonesi : oscillazione del cristallino durante i movimenti oculari. Importante segno precoce di fragilità della zonula di Zinn.
Iridodonesi : vibrazione dell’iride durante i movimenti oculari rapidi. Suggerisce una deviazione posteriore.
Camera anteriore poco profonda / asimmetria della profondità della camera anteriore : irregolarità della profondità dovuta al cristallino deviato. Sospettare fragilità zonulare sul lato più superficiale.
Anomalia della forma dell’iride : complicanza da iridodialisi o deformazione dell’iride da parte del cristallino deviato.
Reperti di lussazione completa
Lussazione in camera anteriore : il cristallino fuoriesce in camera anteriore, causando un improvviso aumento della pressione intraoculare. Richiede trattamento d’urgenza.
Caduta nel vitreo : il cristallino cade nella cavità vitreale. Alla TC in posizione supina presenta il segno del cristallino fluttuante (floating lens sign).
Facocele : lussazione del cristallino sotto la congiuntiva o la capsula di Tenone a causa di una rottura sclerale indiretta, reperto raro.
In caso di lussazione in camera anteriore, è necessario prestare attenzione alle seguenti complicanze.
Blocco pupillare : Il cristallino si sposta anteriormente alla pupilla e blocca la circolazione dell’umore acqueo. Può causare glaucoma secondario ad angolo chiuso.
Danno endoteliale corneale : Il cristallino tocca direttamente la cornea, provocando distacco della membrana di Descemet ed edema corneale (lens-endothelial touch).
Endoftalmitecristallino-indotta : In caso di caduta nel vitreo, nucleo e corteccia possono causare infiammazione e aumento della pressione intraoculare.
QCos'è la facodonesi?
A
Quando le zonule di Zinn sono deboli, il cristallino vibra finemente durante i movimenti oculari. È visibile al microscopio a lampada a fessura ed è un importante segno di rottura delle zonule di Zinn. Si presenta sia nei casi traumatici che congeniti.
I principali geni associati all’ectopia lenticolare ereditaria includono FBN1, CBS, ADAMTSL4, LTBP2 e SUOX3)4). Le malattie associate rappresentative sono elencate di seguito.
Sindrome di Marfan
Modalità di trasmissione : Autosomica dominante (mutazione FBN1)
Reperti sistemici : Alta statura, aracnodattilia, aneurisma/dissezione aortica, scoliosi. Prevalenza mondiale circa 1/3.000–5.000 persone6).
Reperti oculari: Circa il 60-80% presenta ectopia lentis1)6). Rischio elevato anche di miopia, distacco di retina, glaucoma e cataratta.
Direzione dell’ectopia: Spesso verso l’alto o in alto-temporale.
Precauzioni post-operatorie: Nei giovani l’iride è molto estensibile, con possibile cattura pupillare post-operatoria.
Omocistinuria
Modalità di trasmissione: Autosomica recessiva (mutazione CBS)
Reperti oculari: Lussazione del cristallino nel 90% dei casi
Direzione dell’ectopia: Spesso verso il basso o nasale (60%)
Precauzioni chirurgiche: Considerare sempre il rischio di trombosi perioperatoria.
Sindrome di Weill-Marchesani
Modalità di trasmissione: Autosomica recessiva (talvolta dominante)
Reperti sistemici: Brachidattilia, bassa statura, brachicefalia (fenotipo inverso alla sindrome di Marfan)
Reperti oculari: Microsferofachia, lussazione del cristallino, glaucoma
Altre malattie correlate includono il deficit di solfito ossidasi (ISOD), la sindrome di Ehlers-Danlos e la sindrome da pseudoesfoliazione.
Mutazione LTBP2: Codifica una proteina essenziale per lo sviluppo delle microfibrille della zonula. La carenza di LTBP2 causa la rottura della zonula e la lussazione del cristallino3).
ISOD (deficit di solfito ossidasi) : rara malattia metabolica dovuta a mutazione di SUOX. Rappresenta lo 0,76% delle coorti di EL congenita 4), la direzione della lussazione è simile alla sindrome di Marfan (verso l’alto), il test genetico è utile per la diagnosi differenziale.
Trauma : causa più frequente. La deformazione del bulbo oculare da trauma contundente rompe le zonule di Zinn. Tipici sono i traumi sportivi, le risse e gli incidenti stradali. Spesso associato a dialisi dell’iride.
Sindrome esfoliativa : circa il 4% delle persone oltre i 70 anni presenta una progressiva fragilità delle zonule di Zinn, richiedendo cautela durante la chirurgia della cataratta.
Dopo vitrectomia : la fragilità delle zonule di Zinn può progredire durante la vitrectomia periferica.
Miopia elevata : può essere associata a fragilità delle zonule di Zinn. Rischio di caduta del nucleo da considerare.
QPerché la direzione della lussazione è diversa tra sindrome di Marfan e omocistinuria?
A
La differenza nella direzione della lussazione è dovuta a un diverso pattern di danno delle zonule di Zinn. Nella sindrome di Marfan, l’anomalia strutturale della fibrillina-1 indebolisce le zonule dall’alto, causando lussazione verso l’alto. Nell’omocistinuria, l’eccesso di omocisteina danneggia i ponti disolfuro delle zonule e, sotto l’effetto della gravità, la lussazione è più spesso verso il basso.
L’esame con lampada a fessura è il più importante. Sotto midriasi, valutare il grado e l’inclinazione della lussazione e verificare la presenza di iridodonesi, facodonesi e prolasso vitreale. Eseguire anche una valutazione sistemica cardiovascolare e scheletrica.
Osservazione prima della midriasi : Dopo la midriasi, il rilassamento del muscolo ciliare aumenta la tensione delle zonule di Zinn, che può mascherare la facodonesi. Prima della midriasi, prestare attenzione all’iridodonesi.
Osservazione sotto midriasi : Valutare direzione, grado e inclinazione della lussazione. Nella sindrome di Marfan, la lussazione è tipicamente verso l’alto; nell’omocistinuria, verso il basso e nasale. È possibile osservare il bordo del cristallino e le zonule di Zinn rotte.
Non invasivo. Consente di quantificare l’assottigliamento delle zonule1)
Microscopia ultrasonica (UBM)
Dinamica del segmento anteriore, angolo, corpo ciliare
Utile per identificare rotture zonulari. Rileva danni alle zonule di Zinn nel 42,9% dei casi traumatici.
TC
Morfologia del cristallino, conferma di rottura del bulbo
In caso di lussazione intravitreale, può essere visibile il «segno del cristallino fluttuante».
Ecografia oculare
Vitreo e segmento posteriore
Utile per confermare la lussazione intravitreale. Applicabile anche in caso di ifema abbondante che impedisce la visualizzazione del fondo.
Uno studio riporta che il 37,7% dei pazienti con lussazione/sublussazione traumatica del cristallino sottoposti a vitrectomia presentava lacerazioni o distacco di retina, ma solo l’8,9% è stato identificato preoperatoriamente. È importante una valutazione preoperatoria approfondita.
In caso di deviazione del cristallino di origine sconosciuta, la ricerca sistemica è indispensabile.
Valutazione cardiovascolare: screening per dilatazione aortica nella sindrome di Marfan (ecografia aortica o TC)
Valutazione scheletrica: altezza, lunghezza delle dita di mani e piedi, presenza di scoliosi
Screening metabolico: concentrazione plasmatica di omocisteina (esclusione di omocistinuria), esame delle urine
Test genetici: il sequenziamento dell’intero esoma (WES) o il NGS basato su pannello sono utili1)4). Consentono un’analisi completa di FBN1, CBS, ADAMTSL4, LTBP2 e SUOX.
I casi lievi vengono corretti con occhiali e monitorati. Nei bambini, la correzione precoce del vizio di refrazione è importante per prevenire l’ambliopia; in caso di differenza marcata tra i due occhi, si inizia precocemente il trattamento dell’ambliopia, inclusa l’occlusione dell’occhio sano. Finché è possibile la correzione con occhiali o lenti a contatto, si prosegue il monitoraggio; in caso di differenza di acuità visiva, si aggiunge il trattamento dell’ambliopia come l’occlusione dell’occhio sano.
In caso di blocco pupillare, si utilizzano midriatici (i miotici sono controindicati). Per il glaucoma da blocco pupillare, si considera l’iridotomia laser. In caso di lussazione anteriore, si abbassa temporaneamente la pressione intraoculare con acetazolamide e si procede all’intervento chirurgico.
L’intervento chirurgico è considerato in uno dei seguenti casi:
(Sub)lussazione in camera anteriore
Compromissione visiva dovuta a cataratta associata
Compromissione visiva difficilmente correggibile per ectopia o deformazione del cristallino
Progressione dell’ectopia del cristallino
Attacco di glaucoma
In caso di lussazione completa nel vitreo, non vi è indicazione chirurgica attiva in assenza di complicanze come glaucoma, endoftalmite o edema retinico.
Nei bambini, l’intervento chirurgico è considerato solo in caso di correzione ottica insufficiente, forte differenza di acuità visiva tra i due occhi o interferenza con l’attività scolastica.
La tecnica chirurgica varia in base all’estensione della rottura della zonula di Zinn e al grado di ectopia.
Facoemulsificazione (PEA) + CTR : Indicata in caso di rottura localizzata della zonula di Zinn. Se la rottura interessa più di un quadrante, si raccomanda l’uso di un anello di tensione capsulare (CTR). Impostare un flusso di irrigazione basso e ridurre al minimo l’idrodissezione.
Estrazione intracapsulare del cristallino (ICCE) : In caso di grave decentramento che rende difficile la creazione del CCC, o in caso di lussazione in camera anteriore. Trattare adeguatamente il prolasso vitreale.
Vitrectomia (PPV) + Lensectomia : In caso di lussazione completa nella cavità vitreale. Esiste anche un metodo che utilizza perfluorocarbonio liquido (LPFC) per sollevare il cristallino al livello dell’iride ed estrarlo per via transclerale.
Fissazione dell’IOL : Se l’IOL non può essere fissata nel sacco capsulare, si esegue una sutura nel solco ciliare o una fissazione intrasclerale (metodo Yamane senza sutura, ecc.). Nei giovani, l’elevata estensibilità dell’iride richiede attenzione al possibile intrappolamento pupillare postoperatorio.
Decentramento congenito nei bambini : Lensectomia e vitrectomia anteriore (il sacco capsulare viene rimosso). Correzione refrattiva postoperatoria con lenti a contatto o occhiali e continuazione del trattamento dell’ambliopia.
QÈ possibile il monitoraggio senza intervento chirurgico?
A
Nei casi lievi con poco deficit visivo, è possibile il monitoraggio con correzione mediante occhiali. Tuttavia, in caso di progressione del decentramento, attacco di glaucoma o cataratta associata, è indicato l’intervento chirurgico. Nei bambini, la prevenzione dell’ambliopia è particolarmente importante e sono essenziali visite oculistiche regolari.
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Il cristallino è sostenuto dalle zonule di Zinn (zonule ciliari). Le zonule sono costituite da microfibrille il cui componente principale è la fibrillina-1 e mantengono la corretta posizione del cristallino e la sua funzione accomodativa.
La fibrillina-1 è una glicoproteina della matrice extracellulare codificata dal gene FBN1. Nella sindrome di Marfan, le mutazioni di FBN1 causano la degenerazione delle microfibrille di fibrillina, portando a un indebolimento delle zonule e ad anomalie strutturali del sacco capsulare del cristallino1).
Vitale et al. (2025) hanno riportato che l’IGF-1 è un fattore importante che regola la sintesi e la degradazione della fibrillina-1 2). La segnalazione attraverso il recettore dell’IGF-1 è coinvolta nella produzione di fibrillina-1, e un eccesso cronico di GH/IGF-1 può favorire la disfunzione dell’apparato sospensore del cristallino.
Nell’omocistinuria, un deficit di CBS porta all’accumulo di omocisteina. Le zonule di Zinn sono costituite da microfibrille ricche di cisteina, e l’eccesso di omocisteina modifica in modo anomalo i ponti disolfuro intramolecolari. Ciò rende le zonule vulnerabili alla degradazione proteica e porta alla loro rottura 4).
Nel deficit di solfito ossidasi dovuto a mutazione SUOX, si accumulano solfito e i suoi metaboliti. Il solfito reagisce in vivo con i ponti disolfuro delle zonule formando S-solfonati, compromettendo l’integrità strutturale delle zonule e causando ectopia del cristallino4).
LTBP2 è una proteina essenziale per lo sviluppo delle microfibrille delle zonule ciliari. La carenza di LTBP2 porta alla frammentazione delle zonule di Zinn e provoca lussazione del cristallino3).
Nella lussazione traumatica del cristallino, una forza di compressione antero-posteriore sulla cornea e sulla sclera anteriore provoca una rapida dilatazione compensatoria del bulbo oculare in direzione equatoriale. Quando questa forza di dilatazione supera la resistenza delle zonule di Zinn, si verifica una rottura. Una rottura parziale porta a sublussazione (facedonesi, iridodonesi, camera anteriore poco profonda), mentre una rottura circonferenziale completa causa lussazione totale (nella camera anteriore o nel vitreo).
Secondo un rapporto, il 58,5% degli occhi con rottura delle zonule di Zinn per almeno 6 ore presentava una pressione intraoculare elevata alla prima visita, di cui il 54,2% mostrava un blocco angolare acuto. I meccanismi del glaucoma secondario sono i seguenti.
Blocco pupillare: blocco angolare acuto o cronico dovuto a sublussazione anteriore.
Glaucoma facolitico: ostruzione del trabecolato per fuoriuscita di proteine del cristallino
Prolasso del vitreo in camera anteriore: ostruzione meccanica del trabecolato
L’uveite indotta dal cristallino (LIU) si verifica dopo un trauma per fuoriuscita di proteine e rottura della capsula del cristallino, di solito entro 14 giorni dal trauma, ma sono stati riportati casi anche dopo diversi decenni. L’insufficienza endoteliale corneale da sublussazione anteriore è causata dal contatto cristallino-endotelio.
Degenerazione zonulare nella sindrome da esfoliazione
Nella sindrome da esfoliazione, il materiale esfoliativo si deposita sulla superficie delle zonule di Zinn, promuovendo nel tempo la degradazione proteica e causando fragilità zonulare. Circa il 4% delle persone di età superiore a 70 anni sviluppa glaucoma esfoliativo, e in questo gruppo il rischio di danno alle zonule di Zinn durante l’intervento di cataratta è significativamente aumentato.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Una revisione sistematica di Adji et al. (2025) ha organizzato sistematicamente la frequenza dell’ectopia lenticolare, gli esiti chirurgici e i rischi di complicanze nella MFS 6). Nella MFS, oltre all’ectopia lenticolare, sono elevati anche i rischi di glaucoma, cataratta e distacco di retina, e si raccomanda una gestione oftalmologica completa. Nell’ectopia lenticolare grave, si sceglie spesso la PPV + lensectomia.
Progressi nell’analisi genetica mediante sequenziamento completo dell’esoma
Cai et al. (2025) hanno eseguito WES su casi di ectopia lenticolare congenita e hanno identificato mutazioni nel gene COL2A1 oltre alle mutazioni FBN1 1). L’applicazione clinica del WES potrebbe rivelare genotipi complessi non rilevati dai test genetici monogenici.
Li et al. (2022) in una revisione di 35 famiglie con mutazioni SUOX hanno riportato che le mutazioni missenso (tipo M+M) erano correlate a forme tardive e lievi, mentre le mutazioni nonsenso/frameshift (tipo NF+NF) erano tutte associate a ISOD grave 4). Questa scoperta è utile per la prognosi e la consulenza genetica.
Vitale et al. (2025) hanno riportato il caso di una donna di 71 anni con lussazione bilaterale idiopatica del cristallino come manifestazione atipica di acromegalia (GH: 93,22 μg/L) 2). Si ipotizza che l’eccesso cronico di GH/IGF-1 possa alterare la fibrillina-1, indebolendo le zonule.
Progressi nelle tecniche di fissazione dell’IOL e chirurgia mini-invasiva
La diffusione di tecniche di fissazione intrasclerale senza sutura (come il metodo Yamane) ha migliorato la sicurezza e la riproducibilità della fissazione dell’IOL in assenza di capsula. L’applicazione del laser a femtosecondi promette di migliorare la precisione della capsulotomia negli occhi sublussati. La fissazione intrasclerale di IOL toriche multifocali è tentata anche in alcuni centri.
QQuando eseguire un test genetico?
A
Raccomandato in caso di ectopia lentis di causa sconosciuta, specialmente non traumatica e bilaterale. Il sequenziamento dell’intero esoma (WES) o il NGS basato su pannello consente di analizzare in modo completo i geni causali come FBN1, CBS, ADAMTSL4, LTBP2, SUOX 1)4). L’identificazione del genotipo è direttamente collegata alla prognosi e allo screening delle complicanze sistemiche.
Cai X, Chen W, Xue J, et al. Diagnosis of congenital ectopia lentis: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2025;19:288.
Vitale L, Fatti LM, Bonomi M, et al. Case Report: Bilateral lens dislocation as an atypical presentation of acromegaly and review of the ocular effects of GH/IGF-1 excess. Front Endocrinol. 2025;16:1666425.
Xu M, Li K, He W. Compound heterozygous mutations in the LTBP2 gene associated with microspherophakia in a Chinese patient: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021;14:227.
Li JT, Chen ZX, Chen XJ, Jiang YX. Mutation analysis of SUOX in isolated sulfite oxidase deficiency with ectopia lentis as the presenting feature: insights into genotype-phenotype correlation. Orphanet J Rare Dis. 2022;17:392.
Kondo K, Isono H. A case of angle-closure glaucoma caused by spontaneous lens dislocation. Clin Case Rep. 2022;10:e06670.
Adji AS, Billah A, Fadila F, et al. A systematic review of case series of Marfan syndrome: ocular findings and complications. 2025.
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