L’iridotomia periferica laser (LPI) è una procedura in cui si crea un foro nell’iride periferica con un laser, formando un percorso diretto per l’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. Ciò risolve il blocco pupillare, elimina la differenza di pressione tra le camere anteriore e posteriore e allarga l’angolo 3).
Nel 1857 Albrecht von Graefe riportò l’iridectomia chirurgica tramite incisione corneale. Negli anni ‘70, il laser ad argon permise di eseguire l’iridotomia non invasiva. Negli anni ‘80 fu introdotto il laser Nd:YAG Q-switched, che grazie al suo effetto di fotodisruzione indipendente dal contenuto di melanina dell’iride, consente una perforazione efficiente in tutti i colori dell’iride. Attualmente, il laser Nd:YAG è il metodo dominante per l’iridotomia.
Nello studio Tajimi su giapponesi di età pari o superiore a 40 anni, la prevalenza del sospetto di chiusura d’angolo primaria (PACS) è stata dello 0,2%, della chiusura d’angolo primaria (PAC) dello 0,5% e del glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG) dello 0,6%. I fattori predisponenti sono l’età avanzata, il sesso femminile, l’asse oculare corto e l’ipermetropia.
Glaucoma acuto primario ad angolo chiuso (APAC) : da eseguire prontamente dopo la diagnosi. La LPI sull’occhio controlaterale è indispensabile. Senza trattamento, il 50% dei pazienti presenta un attacco controlaterale entro 5 anni.
Chiusura primaria dell’angolo (PAC) e glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG) : tutti i pazienti necessitano della risoluzione del blocco pupillare. Se le sinechie anteriori periferiche sono inferiori al 50%, la LPI può essere sufficiente.
Sospetta chiusura primaria dell’angolo (PACS) : lo studio ZAP ha mostrato una riduzione del rischio di progressione a PAC del 47% a 6 anni e del 69% a 14 anni 2). Tuttavia, la LPI profilattica di routine non è raccomandata 2)3).
Altre indicazioni
Bombé irideo da sinechie posteriori : utile per prevenire la recidiva del blocco pupillare secondario associato a uveite.
Iris a plateau : la LPI viene eseguita per eliminare la componente di blocco pupillare. Tuttavia, circa un terzo dei pazienti presenta ancora contatto irido-trabecolare (CIT) dopo LPI7).
Le controindicazioni sono: opacità dei mezzi trasparenti (edema corneale, infiammazione della camera anteriore), camera anteriore estremamente bassa che impedisce di eseguire la procedura in sicurezza e paziente non collaborante 3). In caso di densità delle cellule endoteliali corneali inferiore a 2.000 cellule/mm², considerare l’iridectomia periferica o la ricostruzione del cristallino.
QLa LPI dovrebbe essere eseguita a scopo profilattico?
A
La LPI profilattica di routine per tutti gli angoli stretti non è raccomandata. Lo studio ZAP ha mostrato un effetto preventivo della LPI nei soggetti con sospetta chiusura primaria dell’angolo (PACS), ma l’incidenza stessa è bassa (4-8 casi per 1000 occhi all’anno) e il numero necessario da trattare (NNT) a 6 anni era 44. La raccomandazione attuale è di considerare la LPI profilattica solo per gli occhi ad alto rischio (angolo molto stretto, camera anteriore bassa, tendenza all’ipertensione oculare).
Instillare collirio alla pilocarpina all’1-2% 2-4 volte ogni 15 minuti a partire da un’ora prima dell’intervento per indurre miosi 3). Tuttavia, se la pressione intraoculare è molto alta (≥40 mmHg), lo sfintere pupillare può essere paralizzato per ischemia e la pilocarpina potrebbe non essere efficace. In tal caso, ridurre prima la pressione con un agente iperosmolare, quindi usare il miotico. Per prevenire l’aumento postoperatorio della pressione, instillare apraclonidina un’ora prima e subito dopo l’intervento 3). Eseguire anestesia topica con ossibuprocaina cloridrato. In caso di edema corneale, migliorare la trasparenza corneale con collirio di glicerina al 10% o somministrazione sistemica (acetazolamide, mannitolo 1,0-3,0 g/kg in infusione EV per 30-45 minuti) 2). Nei pazienti con insufficienza renale, usare il mannitolo con cautela.
Applicare una lente a contatto per iridotomia (Abraham, Wise, lente a tre specchi di Goldmann) 3). Scegliere il sito di irraggiamento nel quadrante superiore tra le 11 e l’1, selezionando una zona sottile dell’iride come le cripte iridee 2). Evitare la posizione delle 12 perché lì si accumulano bolle. Evitare i vasi dell’iride; è preferibile un sito completamente coperto dalla palpebra superiore 2).
Il numero totale di colpi di laser argon dovrebbe idealmente essere inferiore a 100 per evitare danni endoteliali corneali.
Metodo con solo laser Nd:YAG: 1–3 impulsi a 1–6 mJ vengono erogati2)4). Il fascio viene focalizzato nello stroma dell’iride. Oltre 2 mJ c’è il rischio di danno alla capsula del cristallino2). Si utilizzano o molti colpi a bassa energia (10–30) o pochi colpi ad alta energia (2–3)2).
Metodo combinato argon + Nd:YAG: raccomandato per iridi scure3)4). Il primo passo distende l’iride, il secondo prepara la perforazione (con effetto emostatico per coagulazione), e il terzo completa la perforazione con laser Nd:YAG (2–4 mJ)3).
Quando l’umore acqueo pigmentato fuoriesce dalla camera posteriore a quella anteriore, si considera una perforazione a tutto spessore2). Dopo la perforazione, l’apertura si allarga orizzontalmente fino a circa 200 μm. La transilluminazione non è un indicatore affidabile di pervietà2).
La pressione intraoculare viene misurata 1–3 ore dopo la procedura per verificare un eventuale aumento transitorio3). Se necessario, vengono somministrati inibitori dell’anidrasi carbonica o agenti iperosmotici3). Colliri corticosteroidi vengono prescritti 3–4 volte al giorno per 4–7 giorni. Dopo una settimana, la profondità della camera anteriore e l’apertura dell’angolo vengono valutate con OCT del segmento anteriore.
Se l’ipertensione oculare persiste, è possibile un’ostruzione cronica dovuta a sinechie anteriori periferiche (PAS); si deve considerare un rapido invio a una struttura in grado di eseguire un intervento di ricostruzione del cristallino. Se anche l’occhio controlaterale presenta un rischio di chiusura d’angolo, si deve considerare una LPI profilattica precoce o un intervento di ricostruzione del cristallino10). Una midriasi paralitica può persistere dopo l’attacco.
Pannello di sinechie anteriori periferiche (PAS) alla lampada a fessura, UBM e gonioscopia
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Pannello che mostra PAS confermate alla lampada a fessura (A), UBM (B) e gonioscopia (C), e la retrazione dell’iride dopo lisi delle sinechie con laser Nd:YAG (D). Corrisponde alla riocclusione d’angolo da iride a plateau e alla chiusura d’angolo periferico associata a PAS, trattata nella sezione «4. Complicanze».
Aumento transitorio della pressione intraoculare: la complicanza più frequente. Di solito raggiunge il picco 1-4 ore dopo l’intervento e ritorna ai livelli preoperatori in circa 6 ore 3). Un aumento di 8 mmHg o più rispetto al basale è stato riportato nel 6-10% dei casi. Si previene con la somministrazione pre- e post-operatoria di agonisti alfa-2.
Emorragia della camera anteriore: sanguinamento dal sito di iridotomia, per lo più lieve. Può essere arrestato con una leggera compressione con una lente a contatto. Non è necessario sospendere anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici.
Irite post-operatoria: si verifica inevitabilmente ma di solito è lieve e gestita con colliri steroidei 3).
Cheratopatia bollosa: i fattori di rischio includono energia eccessiva, danno endoteliale corneale preesistente (inclusa cornea guttata), precedente attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso e diabete 3). È stato riportato che oltre il 40% degli occhi dopo LPI necessita di chirurgia della cataratta entro 3 anni.
Fenomeni visivi anomali (LIVD): abbagliamento, aloni, ombre lineari riportati nel 2-16% dei casi 10). Non c’è differenza significativa nell’incidenza in base al sito di LPI (superiore o temporale), e la maggior parte sono transitori e si risolvono spontaneamente entro 6 mesi 10).
Irradiazione retinica accidentale: complicanza in cui l’irradiazione laser attraversa l’iride e raggiunge la retina, inclusa nell’elenco delle complicanze 3). Si previene con la scelta del sito di irradiazione e la messa a fuoco.
Edema papillare transitorio: può verificarsi dopo LPI a seguito di un brusco calo della pressione intraoculare dopo un attacco acuto di chiusura d’angolo 5). È stato riportato il caso di una donna di 65 anni in cui è comparso edema papillare dopo un brusco calo della PIO da 54 mmHg a 9 mmHg, con miglioramento in 4 settimane 5). Il meccanismo ipotizzato è l’essudazione dai capillari coroideali o il recupero del flusso assonale 5).
Retinopatia da decompressione (ODR): rara complicanza caratterizzata da emorragie retiniche disseminate, edema papillare e edema maculare dopo LPI6). È stato riportato il caso di una donna di 56 anni in cui l’acuità visiva è scesa a 20/400 dopo LPI (PIO 46 mmHg) e si è ripresa a 20/40 dopo un mese 6). L’angiografia con fluoresceina (FA) e la tomografia a coerenza ottica (OCT) sono utili per la diagnosi differenziale con l’occlusione della vena centrale della retina6).
Distacco sieroso cilio-coroideale: è stato riportato il caso di un uomo di 78 anni con esteso distacco cilio-coroideale e edema maculare dopo LPI con Nd:YAG 8). Il quadro è migliorato con steroidi sistemici e locali 8). Le segnalazioni con Nd:YAG sono meno frequenti rispetto al laser ad argon, ma si ipotizza un coinvolgimento multifattoriale di variazioni pressorie, infiammazione e stasi vascolare 8).
Riocclusione da sindrome dell’iride a plateau: Anche dopo una LPI riuscita, può verificarsi occlusione dell’angolo durante la dilatazione pupillare 7). È stato riportato il caso di una donna di 41 anni che, nonostante una LPI pervia, ha sviluppato un’occlusione acuta dell’angolo dopo dilatazione, richiedendo infine una trabeculectomia combinata con chirurgia della cataratta7). La valutazione dell’iride a plateau mediante UBM è importante 7).
QLa LPI è dolorosa? Le complicanze sono frequenti?
A
La LPI viene eseguita in anestesia topica, quindi il dolore intenso è quasi assente. Durante l’irradiazione si può avvertire una leggera sensazione di pressione o un dolore momentaneo. La maggior parte delle complicanze, come l’aumento transitorio della pressione intraoculare o una lieve irite, si risolvono spontaneamente. La complicanza più grave è la cheratopatia bollosa, ma può essere prevenuta con una valutazione preoperatoria dell’endotelio corneale e una gestione appropriata della potenza del laser.
5. Risultati del trattamento e confronto con altri trattamenti
Si tratta di uno studio randomizzato controllato multicentrico su 419 pazienti di età ≥50 anni con PAC (PIO ≥30 mmHg) o PACG2). Sono stati confrontati i risultati a 3 anni del gruppo con estrazione del cristallino (CLE) e del gruppo LPI.
Il gruppo CLE ha superato il gruppo LPI sia nella qualità della vita che nel controllo della pressione intraoculare2). Nei pazienti di età ≥50 anni con ipertensione oculare e PAC/PACG, la CLE è raccomandata come trattamento iniziale 2). Tuttavia, va notato che l’estrazione del cristallino è tecnicamente impegnativa 2). Un’analisi costo-efficacia nel Regno Unito ha stimato che la CLE è conveniente a 3 anni e comporta un risparmio sui costi a 10 anni 10).
La sola LPI può essere insufficiente a lungo termine. Fino al 58% dei pazienti sottoposti a LPI dopo un attacco acuto sviluppa un glaucoma cronico ad angolo chiuso (CACG) che richiede interventi aggiuntivi come terapia farmacologica, trabeculectomia o estrazione del cristallino11). L’estrazione precoce del cristallino può ridurre la progressione verso il CACG, diminuire la dipendenza da farmaci e portare a migliori risultati a lungo termine 11). Il periodo ottimale per l’estrazione del cristallino è 1-3 mesi dopo l’attacco 11).
Si tratta di uno studio randomizzato controllato su 889 pazienti cinesi con PACS, in cui un occhio è stato trattato con LPI e l’altro non trattato 2)3). A 6 anni, la progressione verso PAC era significativamente inferiore nel gruppo LPI (19 occhi) rispetto al gruppo non trattato (36 occhi) (4,19 vs 7,97 per 1000 occhi-anno) 2)3). Un follow-up esteso a 14 anni ha mostrato una riduzione del rischio relativo del 69% (33 occhi nel gruppo LPI vs 105 nel gruppo di controllo) 2). Tuttavia, l’incidenza stessa era bassa, con NNT=44 3). La generalizzabilità ad altre etnie oltre ai cinesi è incerta 2).
Se la LPI è difficile da eseguire durante un attacco di APAC, alternative come l’iridoplastica periferica con laser argon (ALPI) o la puntura della camera anteriore possono essere utilizzate 1). L’ALPI può essere eseguita anche in presenza di edema corneale e può abbassare la pressione intraoculare a un ritmo simile a quello del trattamento medico 1).
QQual è meglio: LPI o intervento di cataratta?
A
Secondo i risultati dello studio EAGLE, nei pazienti di età ≥50 anni con ipertensione oculare e chiusura d’angolo primaria (sospetta) o glaucoma primario ad angolo chiuso, l’estrazione del cristallino (intervento di cataratta) è superiore alla LPI nel controllo della pressione intraoculare e nella riduzione della necessità di trattamenti aggiuntivi. Tuttavia, ciò non si applica a tutti i casi di chiusura d’angolo; la decisione deve essere individualizzata in base a età, pressione intraoculare, estensione delle sinechie anteriori periferiche e presenza di cataratta.
Quando la resistenza al deflusso dell’umore acqueo tra iride e cristallino aumenta, il blocco pupillare relativo si intensifica. L’aumento della pressione nella camera posteriore provoca un rigonfiamento anteriore dell’iride, e l’iride periferica ostruisce l’angolo. La LPI crea un foro nell’iride periferica, stabilendo un percorso diretto per il flusso dell’umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. Ciò equalizza la pressione tra camera anteriore e posteriore, appiattisce l’iride e allarga l’angolo 3).
Relazione con il meccanismo di blocco non pupillare
Nell’iride a plateau, il corpo ciliare è spostato in avanti e spinge la radice dell’iride in avanti, quindi la sola rimozione del blocco pupillare mediante LPI non risolve l’occlusione dell’angolo 7). Dopo LPI, valutare la presenza di iride a plateau e, se necessario, aggiungere un’iridoplastica laser.
Sono stati riportati i dati di follow-up esteso a 14 anni dello studio ZAP, confermando che l’effetto preventivo della LPI persiste a lungo termine 2). Nel gruppo LPI si è verificato un solo attacco acuto, mentre nel gruppo di controllo 5 2). L’ipertensione oculare, la scarsa profondità della camera anteriore e l’angolo stretto sono stati indicati come indicatori di PACS ad alto rischio 2).
È stato riportato un caso di un residente di 97 anni in una struttura in cui è stato scoperto un angolo chiuso durante una visita domiciliare ed è stata eseguita una LPI9). Il follow-up remoto con lampada a fessura portatile e tonometro iCare ha mantenuto un buon controllo della pressione intraoculare fino a 102 giorni dopo l’intervento 9). Questo rapporto mostra il potenziale dell’assistenza oculistica domiciliare in una società che invecchia 9).
Oltre al trattamento farmacologico convenzionale, metodi di riduzione immediata della pressione intraoculare come ALPI, puntura della camera anteriore e iridoplastica laser sono considerati approcci alternativi 1). Sono particolarmente utili quando la LPI è difficile a causa dell’edema corneale1). Se si ottiene una rapida riduzione della pressione intraoculare, diventa possibile un trattamento curativo (LPI o estrazione del cristallino) in condizioni più sicure 1).
Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.
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