La gonioscopia è un esame a contatto per l’osservazione diretta dell’angolo della camera anteriore. Consente di osservare l’angolo, che è la via di deflusso dell’umore acqueo, e fornisce informazioni indispensabili per la diagnosi del tipo di glaucoma, la decisione terapeutica e la valutazione post-operatoria3). Oltre al glaucoma, molte malattie presentano reperti anomali a livello dell’angolo, rendendolo uno degli esami di base in oftalmologia.
La struttura normale dell’angolo, dal lato corneale a quello irideo, è costituita nel seguente ordine3).
Linea di Schwalbe: Corrisponde all’estremità posteriore della membrana di Descemet, appare come un rilievo lineare bianco che sporge nella camera anteriore. Nel glaucoma esfoliativo, si può osservare una pigmentazione ondulata (linea di Sampaolesi) anteriormente alla linea di Schwalbe3).
Trabecolato: Situato tra la linea di Schwalbe e lo sperone sclerale. La parte centrale verso lo sperone sclerale corrisponde al trabecolato funzionale, osservato come una banda pigmentata. Nel glaucoma esfoliativo e nel glaucoma pigmentario si osserva una marcata pigmentazione3).
Sperone sclerale: Osservato come una linea bianca tra la banda ciliare e il trabecolato. Sulla sua superficie possono essere visibili processi iridei. Nel glaucoma infantile, l’iride può essere attaccata anteriormente allo sperone sclerale, rendendolo talvolta non osservabile3).
Banda ciliare: Corrisponde alla parte anteriore del corpo ciliare, osservata come una banda grigio-nera. Nel recesso traumatico dell’angolo, la larghezza della banda ciliare aumenta3).
Vasi dell’angolo: Fisiologicamente, a volte si osservano vasi ciliari, ma presentano un decorso regolare concentrico o radiale. I neovasi patologici hanno un decorso irregolare, tortuoso e numerose ramificazioni3). In caso di ipertensione oculare, il flusso sanguigno può essere interrotto, quindi possono essere trascurati.
QPerché la gonioscopia è necessaria in ogni valutazione del glaucoma?
A
La gonioscopia è essenziale per la classificazione del glaucoma ed è estremamente importante per determinare la strategia terapeutica. Esistono condizioni come il glaucoma da iride a plateau in cui la profondità della camera anteriore centrale è quasi normale, ma l’angolo è stretto o chiuso; pertanto, la sola valutazione della profondità della camera anteriore è insufficiente. In tutti i casi, è necessario eseguire un esame dell’angolo per verificare la presenza di materiale pseudoesfoliativo, dispersione di pigmento, neovasi, depositi infiammatori, recesso dell’angolo o sinechie anteriori periferiche, che possono essere cause di glaucoma secondario.
La gonioscopia dovrebbe essere eseguita in tutti i pazienti sottoposti a valutazione per glaucoma2).
Valutazione del glaucoma primario
Diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto: È necessaria un’attenta valutazione dell’angolo della camera anteriore per escludere un glaucoma ad angolo chiuso o cause secondarie di aumento della pressione intraoculare4).
Valutazione della malattia da chiusura d’angolo primaria: Nei pazienti con sospetta chiusura d’angolo primaria, l’esame dell’angolo di entrambi gli occhi è obbligatorio per valutare la presenza di contatto irido-corneale (CIC) e sinechie anteriori periferiche, nonché la morfologia dell’iride a plateau5).
Ipertensione oculare: Indispensabile per escludere cause secondarie di aumento della pressione intraoculare6).
Valutazione post-operatoria: Importante per verificare lo stato della via di deflusso dell’umore acqueo dopo MIGS o trabeculectomia, e per valutare la presenza di coaguli di sangue, incarceramento dell’iride o formazione di sinechie anteriori periferiche.
Altro : Indicato anche per la valutazione di tumori della camera anteriore, corpi estranei intraoculari e dopo traumi.
L’esame gonioscopico comprende il metodo diretto con un gonioscopio diretto e il metodo indiretto con un gonioscopio indiretto3).
I gonioscopi diretti includono le lenti di Koeppe, Barkan, Swan-Jacob e Hill. Il paziente è in posizione supina, la lente viene posizionata sulla cornea e osservata con un microscopio a lampada a fessura portatile. Utilizzato principalmente nei bambini e durante gli interventi chirurgici3).
I gonioscopi indiretti includono il gonioscopio di Goldmann e lo specchio a quattro facce di Zeiss. Possono essere eseguiti in posizione seduta con un microscopio a lampada a fessura e sono i più comunemente usati nella pratica quotidiana3). È importante notare che si tratta di un’immagine speculare. Lo specchio singolo di Goldmann ha uno specchio alto e un angolo ampio, adatto per l’osservazione del fondo dell’angolo stretto. Lo specchio a quattro facce consente di osservare l’intera circonferenza senza ruotare e può essere utilizzato anche per la gonioscopia a compressione.
Per una diagnosi accurata dell’occlusione dell’angolo, è desiderabile eseguire sia la gonioscopia statica che quella dinamica3).
Gonioscopia statica : In una stanza buia, ridurre al minimo l’intensità luminosa del microscopio a lampada a fessura, senza dirigere la luce nell’area pupillare e senza comprimere l’occhio con il gonioscopio, per valutare l’apertura dell’angolo in prima posizione in midriasi naturale3). Non consente di distinguere l’occlusione non organica da quella organica.
Gonioscopia dinamica : Aumentare l’intensità luminosa del microscopio a lampada a fessura per indurre miosi, inclinare il gonioscopio o la posizione dell’occhio per applicare una leggera compressione e aprire l’angolo3). Diagnosticare la presenza e l’estensione dell’occlusione organica, nonché la presenza di noduli e neovascolarizzazione.
Gonioscopia a compressione : Comprimere il centro della cornea per deformarla, consentendo all’umore acqueo di spingere indietro l’iride periferica e osservare il fondo dell’angolo3). È l’unico metodo per distinguere l’occlusione funzionale (blocco pupillare relativo) dall’occlusione organica (PAS). Nella morfologia a plateau dell’iride, la radice dell’iride non si muove a causa dei processi ciliari ruotati anteriormente, presentando un caratteristico segno a S (double hump sign).
Classificazione di Shaffer: Basata sull’angolo tra il trabecolato e l’iride periferica, classifica l’angolo in 5 gradi, dal grado 4 (20-45°, angolo ampio) al grado 0 (0°, chiusura completa)3).
Classificazione di Scheie: Classificazione basata sui tessuti osservabili. Il grado 0 mostra tutte le strutture, mentre il grado IV è lo stato più stretto in cui nemmeno la linea di Schwalbe è visibile3). In Giappone è comunemente usata insieme alla classificazione di Shaffer.
Classificazione di Spaeth: Descrive la morfologia dell’angolo in base a tre elementi: sito di inserzione dell’iride, angolo di inserzione dell’iride e forma dell’iride periferica (concava q, piatta r, convessa s). È stata riportata un’alta correlazione con la microscopia ultrasonica biomicroscopica4).
Metodo di van Herick: Metodo di screening che stima l’ampiezza dell’angolo confrontando lo spessore corneale e la profondità della camera anteriore periferica3). Un grado 2 o inferiore (profondità della camera anteriore ≤ 1/4 dello spessore corneale) suggerisce una possibile chiusura dell’angolo, rendendo necessaria la gonioscopia. Non invasivo e semplice da eseguire, ma non sostituisce la gonioscopia.
QQuando è necessaria la gonioscopia da compressione?
A
Viene eseguita quando l’angolo è molto stretto e nella gonioscopia dinamica standard è difficile distinguere tra chiusura non organica e organica. Si utilizza un gonioscopio con una piccola area di contatto, si comprime il centro della cornea per spostare l’umore acqueo e spingere indietro l’iride periferica per osservare il fondo dell’angolo. Nei siti con sinechie anteriori periferiche, l’iride non viene spinta indietro e il trabecolato o il fondo dell’angolo non sono visibili. Una compressione eccessiva può ridurre la visibilità a causa delle pieghe della membrana di Descemet e deformare l’angolo, rischiando di confonderlo con una chiusura organica.
4. Reperti anomali rappresentativi e significato clinico
Nell’esame dell’angolo è importante non trascurare i seguenti reperti anomali. Ingrandire adeguatamente ed esaminare attentamente l’intera circonferenza.
Sinechie anteriori periferiche (PAS): Aderenze tra l’angolo e l’iride periferica, di forma varia (a tenda, trapezoidale, a nappa estesa)3). Si formano nel glaucoma primario ad angolo chiuso, oltre che dopo glaucoma neovascolare, uveite, sindrome ICE, trauma contusivo, laser o chirurgia intraoculare.
Neovascolarizzazione patologica: Secondaria a malattie ischemiche oculari, origina dalla radice dell’iride e forma sottili ramificazioni3). Dopo la fase ad angolo aperto, il passaggio alla fase ad angolo chiuso rende difficile il controllo della pressione intraoculare. In caso di ipertensione oculare, può essere trascurata a causa dell’interruzione del flusso sanguigno.
Depositi di pigmento: Nel glaucoma esfoliativo è caratteristica una banda di pigmento oltre la linea di Schwalbe (linea di Sampaolesi), nel glaucoma pigmentario una pigmentazione intensa e uniforme di tutto il trabecolato3).
Recesso angolare: Osservato dopo trauma contusivo, caratterizzato da un allargamento della banda ciliare3). L’estensione e la larghezza variano a seconda della gravità del trauma.
Disgenesia angolare: Nel glaucoma congenito si osserva un inserimento alto dell’iride. Nella sindrome di Axenfeld-Rieger si riscontrano residui uveali a corda e ispessimento della linea di Schwalbe (embriotossone posteriore).
Reperti postoperatori: L’esame dell’angolo è indispensabile per differenziare coaguli, aderenze, sinechie anteriori periferiche dopo MIGS, nonché coaguli o incarceramento irideo dopo trabeculectomia.
5. Confronto con la diagnostica per immagini ausiliaria
Vantaggi: Consente l’osservazione non a contatto dell’angolo, con basso carico per il paziente. Risoluzione superiore all’UBM, buona quantificazione e riproducibilità. Possibilità di ottenere sezioni tomografiche su un’ampia area1).
Limiti: La valutazione delle sinechie anteriori periferiche è difficile e non è possibile rilevare depositi di pigmento o anomalie sottili. L’identificazione dello sperone sclerale può essere difficile in alcuni casi1). Rileva più contatti irido-corneali rispetto alla gonioscopia, il che può portare a falsi positivi1).
Ruolo: Utile come complemento alla gonioscopia, ma non la sostituisce2). Utile per identificare la forma dell’iride negli angoli stretti e valutare l’influenza del cristallino2).
Microscopia ultrasonica biomicroscopica (UBM)
Vantaggi: Consente di osservare in sezione le strutture fini del segmento anteriore, inclusi angolo, iride e parte del corpo ciliare3). Eccellente visualizzazione del corpo ciliare, osservazione possibile in oscurità totale. Valutazione dell’angolo possibile anche in caso di opacità corneale.
Limiti: Tecnica a contatto, gravosa per il paziente. Risoluzione inferiore all’OCT. Valutazione limitata a una singola sezione in una posizione arbitraria.
Ruolo: Utile per la valutazione del corpo ciliare e la comprensione dei meccanismi dell’iride a plateau. Utilizzata come mezzo complementare nei casi difficili da valutare con la gonioscopia.
La gonioscopia consente la valutazione del colore, la valutazione dinamica mediante gonioscopia compressiva e la conferma diretta delle sinechie anteriori periferiche, aspetti che l’imaging non può sostituire2). D’altra parte, l’imaging è superiore per la registrazione quantitativa e oggettiva ed è adatto per confronti longitudinali. È importante utilizzarli in modo complementare.
QL'OCT del segmento anteriore può sostituire completamente la gonioscopia?
A
Non può sostituirla. L’OCT del segmento anteriore è non a contatto, con eccellente quantitatività e riproducibilità, e meno gravoso per il paziente, ma la valutazione delle sinechie anteriori periferiche, dei depositi di pigmento e delle anomalie sottili (neovascolarizzazione, noduli, ecc.) è difficile. Inoltre, rileva più contatti irido-corneali rispetto alla gonioscopia, il che può portare a falsi positivi. Le linee guida dell’EGS (Società Europea del Glaucoma) specificano anche che l’imaging del segmento anteriore non dovrebbe sostituire la gonioscopia.
Il GS-1 di Nidek è un dispositivo fisso a contatto per la fotografia dell’angolo, che utilizza una lente a 16 specchi per acquisire e unire foto dell’angolo a 360 gradi. Grazie alla ripresa multifocale, la messa a fuoco su diversi tessuti dell’angolo può essere effettuata a posteriori.
Il GonioPen è un dispositivo portatile per la gonioscopia sviluppato a Singapore, che fornisce fotografie dell’angolo irido-corneale ad alta risoluzione. È piccolo e compatto e può essere utilizzato da tecnici con una formazione minima.
Una fotocamera per smartphone con adattatore per lampada a fessura consente di scattare foto e video gonioscopici. Inoltre, è stata riportata anche l’imaging dell’angolo mediante fotografia diretta con smartphone senza l’uso di una lampada a fessura. Ci si aspetta il suo utilizzo in regioni con risorse mediche limitate.
Con i tradizionali gonioscopi chirurgici diretti era necessario inclinare la testa o il microscopio. Tuttavia, il gonioscopio a doppio specchio consente di osservare l’angolo come immagine diretta grazie a due specchi incorporati, e di osservare e manipolare l’angolo su tutta la circonferenza senza inclinare la testa o il microscopio. Con lo sviluppo della MIGS, l’evoluzione di tali gonioscopi chirurgici continua.
