Гониоскопия — это контактное исследование для прямого наблюдения угла передней камеры. Она позволяет наблюдать угол, являющийся путем оттока водянистой влаги, и предоставляет незаменимую информацию для диагностики типа глаукомы, определения тактики лечения и послеоперационной оценки3). Помимо глаукомы, многие заболевания сопровождаются патологическими изменениями угла, что делает это исследование одним из базовых в офтальмологии.
Нормальная структура угла от роговичной стороны к радужке состоит в следующем порядке3).
Линия Швальбе: Соответствует заднему концу десцеметовой мембраны, видна как белое линейное возвышение, выступающее в переднюю камеру. При эксфолиативной глаукоме может наблюдаться волнистая пигментация (линия Сампаолези) кпереди от линии Швальбе3).
Трабекула: Расположена между линией Швальбе и склеральной шпорой. Часть от центра к склеральной шпоре соответствует функциональной трабекуле и наблюдается в виде пигментной полосы. При эксфолиативной глаукоме и пигментной глаукоме наблюдается выраженная пигментация3).
Склеральная шпора: Наблюдается в виде белой линии между цилиарной полосой и трабекулой. На ее поверхности могут быть видны отростки радужки. При детской глаукоме радужка может прикрепляться кпереди от склеральной шпоры, что иногда делает ее ненаблюдаемой3).
Цилиарная полоса: Соответствует передней поверхности цилиарного тела и наблюдается в виде серо-черной полосы. При травматической рецессии угла ширина цилиарной полосы увеличивается3).
Сосуды угла: Физиологически иногда наблюдаются цилиарные сосуды, но они имеют правильное концентрическое или радиальное направление. Патологические новообразованные сосуды имеют неправильный извитой ход и множество ответвлений3). При высоком внутриглазном давлении кровоток может прерываться, поэтому их можно пропустить.
QПочему гониоскопия необходима при любой оценке глаукомы?
A
Гониоскопия необходима для классификации глаукомы и чрезвычайно важна для определения тактики лечения. Существуют такие состояния, как глаукома с плоской радужкой, при которых глубина центральной части передней камеры почти нормальна, но угол узкий или закрыт; поэтому оценки только глубины передней камеры недостаточно. Во всех случаях необходимо проводить исследование угла для проверки наличия псевдоэксфолиативного материала, дисперсии пигмента, новообразованных сосудов, воспалительных отложений, рецессии угла или периферических передних синехий, которые могут быть причинами вторичной глаукомы.
Гониоскопия должна проводиться всем пациентам, проходящим оценку глаукомы2).
Оценка первичной глаукомы
Диагностика первичной открытоугольной глаукомы: Тщательная оценка угла передней камеры необходима для исключения закрытоугольной глаукомы или вторичных причин повышения внутриглазного давления4).
Оценка первичного закрытия угла: У пациентов с подозрением на первичное закрытие угла обязательно исследование угла обоих глаз для оценки наличия иридокорнеального контакта (ИКК) и периферических передних синехий, а также морфологии плоской радужки5).
Офтальмогипертензия: Незаменима для исключения вторичных причин повышения внутриглазного давления6).
Другие показания
Вторичная глаукома: Необходима для дифференциации синдрома псевдоэксфолиации, синдрома дисперсии пигмента, рецессии угла, неоваскулярной глаукомы и глаукомы, ассоциированной с увеитом4).
Послеоперационная оценка: Важна для проверки состояния путей оттока водянистой влаги после MIGS или трабекулэктомии, а также для оценки наличия сгустков крови, ущемления радужки или образования периферических передних синехий.
Прочее : Также показано для оценки опухолей передней камеры, внутриглазных инородных тел и после травм.
Гониоскопия включает прямой метод с прямым гониоскопом и непрямой метод с непрямым гониоскопом3).
К прямым гониоскопам относятся линзы Кеппе, Баркана, Свон-Джакоба и Хилла. Пациент находится в положении лежа на спине, линза помещается на роговицу и наблюдается с помощью ручного щелевого микроскопа. Используется в основном у детей и во время операций3).
К непрямым гониоскопам относятся гониоскоп Гольдмана и четырехзеркальный гониоскоп Цейсса. Они могут использоваться в положении сидя с щелевым микроскопом и наиболее распространены в повседневной практике3). Следует учитывать, что это зеркальное изображение. Однозеркальный гониоскоп Гольдмана имеет высокое расположение зеркала и большой угол, что подходит для наблюдения дна угла при узком угле. Четырехзеркальный гониоскоп позволяет наблюдать всю окружность без вращения и также может использоваться для компрессионной гониоскопии.
Для точной диагностики закрытия угла желательно проводить как статическую, так и динамическую гониоскопию3).
Статическая гониоскопия : В затемненной комнате максимально уменьшите интенсивность света щелевого микроскопа, не направляйте свет в область зрачка и не сдавливайте глаз гониоскопом, чтобы оценить открытие угла в первом положении глаза при естественном мидриазе3). Не позволяет различить неорганическое и органическое закрытие.
Динамическая гониоскопия : Увеличьте интенсивность света щелевого микроскопа, чтобы вызвать миоз, наклоните гониоскоп или положение глаза, оказывая легкое давление, и откройте угол3). Диагностируйте наличие и протяженность органического закрытия, а также наличие узлов и новообразованных сосудов.
Компрессионная гониоскопия : Сдавите центр роговицы, чтобы деформировать ее, что позволит водянистой влаге оттеснить периферическую радужку назад и наблюдать дно угла3). Это единственный метод, позволяющий различить функциональное закрытие (относительный зрачковый блок) и органическое закрытие (PAS). При конфигурации плато радужки корень радужки не двигается из-за повернутых вперед цилиарных отростков, что проявляется характерным S-образным признаком (double hump sign).
Классификация Шаффера: Основана на угле между трабекулой и периферической радужкой, делится на 5 степеней от степени 4 (20-45°, широкий угол) до степени 0 (0°, полное закрытие)3).
Классификация Шей: Классификация по видимым тканям. Степень 0: видны все структуры, степень IV: самый узкий угол, не видна даже линия Швальбе3). В Японии обычно используется вместе с классификацией Шаффера.
Классификация Спета: Описывает морфологию угла по трем элементам: место прикрепления радужки, угол вставки радужки и форма периферической радужки (вогнутая q, плоская r, выпуклая s). Сообщается о высокой корреляции с ультразвуковой биомикроскопией4).
Метод ван Херика: Скрининговый метод оценки ширины угла путем сравнения толщины роговицы и глубины периферической передней камеры3). При степени 2 или ниже (глубина передней камеры ≤ 1/4 толщины роговицы) возможно закрытие угла, требуется гониоскопия. Неинвазивный и простой в выполнении, но не заменяет гониоскопию.
QКогда необходима компрессионная гониоскопия?
A
Проводится, когда угол очень узкий и при обычной динамической гониоскопии трудно различить неорганическое и органическое закрытие. Используется гониоскоп с малой площадью контакта, центр роговицы сдавливается для перемещения водянистой влаги и оттеснения периферической радужки назад для осмотра дна угла. В местах с периферическими передними синехиями радужка не оттесняется, трабекула или дно угла не видны. Чрезмерное сдавление может снизить видимость из-за складок десцеметовой мембраны и деформировать угол, что создает риск ошибочного принятия за органическое закрытие.
4. Типичные патологические находки и клиническое значение
При гониоскопии важно не пропустить следующие патологические находки. Необходимо достаточное увеличение и тщательный осмотр всей окружности.
Периферические передние синехии (ППС): Сращения между углом передней камеры и периферической радужкой, имеющие различную форму (палаточную, трапециевидную, обширную плоскостную)3). Образуются при первичной закрытоугольной глаукоме, а также после неоваскулярной глаукомы, увеита, синдрома ICE, тупой травмы, лазерного или внутриглазного хирургического вмешательства.
Патологическая неоваскуляризация: Вторичная по отношению к ишемическим заболеваниям глаза, начинается от корня радужки и образует мелкие разветвления3). После стадии открытого угла при переходе в стадию закрытого угла контроль внутриглазного давления становится затруднительным. При высоком внутриглазном давлении может быть пропущена из-за прекращения кровотока.
Пигментные отложения: Для эксфолиативной глаукомы характерна пигментная полоса, выходящая за линию Швальбе (линия Сампаолези), для пигментной глаукомы — равномерная интенсивная пигментация всей трабекулярной сети3).
Рецессия угла: Наблюдается после тупой травмы, характеризуется расширением цилиарной полосы3). Степень и ширина варьируют в зависимости от тяжести травмы.
Дисгенез угла: При врожденной глаукоме наблюдается высокое прикрепление радужки. При синдроме Аксенфельда-Ригера обнаруживаются тяжистые увеальные остатки и утолщение линии Швальбе (задний эмбриотоксон).
Послеоперационные находки: Гониоскопия обязательна для дифференциации сгустков крови, спаек, периферических передних синехий после MIGS, а также сгустков крови или ущемления радужки после трабекулэктомии.
5. Сравнение с вспомогательной лучевой диагностикой
Преимущества: Возможность бесконтактного наблюдения угла, низкая нагрузка на пациента. Разрешение выше, чем у УБМ, хорошая количественная оценка и воспроизводимость. Возможно получение томографических срезов на большой площади1).
Недостатки: Оценка периферических передних синехий радужки затруднена, пигментные отложения и мелкие аномалии не выявляются. Идентификация склеральной шпоры может быть затруднена в некоторых случаях1). Выявляет больше иридокорнеальных контактов, чем гониоскопия, что может приводить к ложноположительным результатам1).
Роль: Полезен как дополнение к гониоскопии, но не заменяет её2). Полезен для определения формы радужки при узком угле и оценки влияния хрусталика2).
Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ)
Преимущества: Позволяет наблюдать тонкие структуры переднего сегмента, включая угол, радужку и часть цилиарного тела, в поперечном сечении3). Отличная визуализация цилиарного тела, возможность наблюдения в полной темноте. Оценка угла возможна даже при помутнении роговицы.
Недостатки: Контактный метод, создает нагрузку на пациента. Разрешение ниже, чем у ОКТ. Только одно поперечное сечение в произвольном месте, оценка ограничена плоскостью.
Роль: Полезна для оценки цилиарного тела и выяснения механизмов плато-радужки. Используется как вспомогательное средство в случаях, трудных для оценки с помощью гониоскопии.
Гониоскопия позволяет оценивать цвет, проводить динамическую оценку с помощью компрессионной гониоскопии и непосредственно подтверждать периферические передние синехии радужки – эти аспекты не могут быть заменены визуализацией2). С другой стороны, визуализация превосходит в количественной и объективной регистрации и подходит для продольного сравнения. Важно использовать оба метода взаимодополняюще.
QМожет ли ОКТ переднего сегмента полностью заменить гониоскопию?
A
Не может. ОКТ переднего сегмента бесконтактна, обладает отличной количественностью и воспроизводимостью, меньше нагружает пациента, но оценка периферических передних синехий радужки, пигментных отложений и мелких аномалий (неоваскуляризация, узелки и т.д.) затруднена. Кроме того, она выявляет больше иридокорнеальных контактов, чем гониоскопия, что может приводить к ложноположительным результатам. В руководствах EGS (Европейского глаукомного общества) также четко указано, что визуализация переднего сегмента не должна заменять гониоскопию.
GS-1 от Nidek – это стационарное контактное устройство для фотографирования угла, использующее 16-зеркальную линзу для съемки и сшивания 360-градусных фотографий угла. Благодаря многофокусной съемке фокусировка на различные ткани угла может быть выполнена постфактум.
GonioPen — это портативное устройство для гониоскопии, разработанное в Сингапуре, которое обеспечивает получение изображений радужно-роговичного угла высокого разрешения. Оно небольшое и компактное, может использоваться техниками с минимальной подготовкой.
Камера смартфона с адаптером для щелевой лампы позволяет делать гониоскопические фотографии и видео. Кроме того, сообщается о визуализации угла путем прямой съемки на смартфон без использования щелевой лампы. Ожидается применение в регионах с ограниченными медицинскими ресурсами.
При использовании традиционных прямых хирургических гониоскопов требовалось наклонять голову или микроскоп. Однако гониоскоп с двойным зеркалом позволяет наблюдать угол в виде прямого изображения с помощью двух встроенных зеркал, и можно наблюдать и манипулировать углом по всей окружности без наклона головы или микроскопа. С развитием MIGS эволюция таких хирургических гониоскопов продолжается.
