Nd:YAG-лазерная гониопунктура является неотъемлемым компонентом непроникающей глаукомной хирургии (NPGS). NPGS включает глубокую склерэктомию, каналопластику и вискоканалостомию 1)2).
Контроль внутриглазного давления после NPGS зависит от фильтрации водянистой влаги через трабекуло-десцеметову мембрану (TDM). Если эта TDM утолщается из-за неполного интраоперационного отделения или послеоперационного фиброза, сопротивление оттоку водянистой влаги возрастает, и внутриглазное давление повышается.
Гониопунктура создает микроперфорацию в TDM, восстанавливая прямой отток водянистой влаги из передней камеры в интрасклеральное пространство. Это преобразует несостоятельную непроникающую фильтрацию в проникающую, но поскольку процедура выполняется в безопасный период после формирования фильтрационной подушки, риск осложнений, связанных с гипотонией, значительно снижается.
NPGS имеет меньше осложнений, связанных с гипотонией, по сравнению с трабекулэктомией, но ее долгосрочный гипотензивный эффект ниже 1)2). Гониопунктура является важной вспомогательной процедурой, повышающей успех NPGS.
Гониопунктура — это процедура, специфичная для непроникающей глаукомной хирургии (NPGS), и не показана после трабекулэктомии. При NPGS трабекуло-десцеметова мембрана сохраняется, и лазер создает в ней перфорацию для восстановления оттока водянистой влаги. При трабекулэктомии уже выполнена сквозная перфорация, поэтому гониопунктура не применима.
Гониопункция рассматривается, если после НПГС не удается достичь достаточного контроля внутриглазного давления.
Ранние послеоперационные показания (от 1 недели до 2 месяцев)
Причина: Повышение сопротивления оттоку водянистой влаги из-за неполного рассечения ТДМ во время операции.
Данные гониоскопии: Окно ТДМ толстое, отсутствует углубление в склеральное озеро.
Внимание: В течение 4 недель после операции существует риск резкой декомпрессии и исчезновения передней камеры, что является относительным противопоказанием.
Поздние послеоперационные показания (месяцы–годы спустя)
Причина: Прогрессирующее повышение сопротивления оттоку водянистой влаги из-за фиброза и пигментации ТДМ.
Данные гониоскопии: Наличие крови, детрита или новообразованных сосудов в склеральном озере является признаком надвигающегося фиброза.
Внимание: Процедуру следует проводить до полного фиброза или коллапса склерального озера.
В дополнение к местной анестезии закапывают 1% апраклонидин и пилокарпин. Миоз, вызванный пилокарпином, снижает риск ущемления радужки. При высоком внутриглазном давлении добавляют системный ингибитор карбоангидразы.
Установите гониоскопическую контактную линзу и совместите прицельный луч Nd:YAG-лазера с полупрозрачной ТДМ. Используйте следующие параметры в режиме свободной генерации с модуляцией добротности.
Облучение проводят кпереди (в сторону роговицы), чтобы минимизировать риск пролапса радужки или образования периферических передних синехий. Для снижения риска ущемления радужки после лазера может быть выполнена аргон-лазерная иридопластика вблизи окна ТДМ.
Назначают стероидные глазные капли (1% преднизолона ацетат) 3 раза в день в течение 3 дней. Противоглаукомные препараты продолжают до контрольного визита. Повторный осмотр через 1–3 недели для проверки внутриглазного давления и наличия осложнений.
Наиболее важным осложнением является ущемление радужки, которое возникает в 25% случаев. Риск повышен в следующих случаях:
Другие осложнения включают воспаление, кровоизлияние в переднюю камеру, гипотонию с отслойкой сосудистой оболочки и передние синехии. Все они редки.
При ущемлении радужки попробовать консервативное лечение миотиками; при неэффективности рассмотреть лазерный или хирургический синехиолизис.
Сообщается, что однократная гониопункция позволяет добиться снижения внутриглазного давления не менее чем на 20% по сравнению с исходным уровнем в течение как минимум 2 лет примерно в 50% случаев. Она считается необходимой процедурой для повышения успеха НПГС и является лазерным лечением первой линии при повышении внутриглазного давления после НПГС.
