전방각 천자

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 고니오펑처는 비관통성 녹내장 수술(NPGS) 후 안압 상승에 대한 Nd:YAG 레이저 처치입니다.
• 섬유주-데스메막(TDM)에 미세 천공을 만들어 방수 유출을 회복시킵니다.
• NPGS가 실질적으로 관통성 수술로 전환되지만, 안전한 수술 후 기간에 시행되므로 저안압 위험이 낮습니다.
• 단일 처치로 약 50%의 증례에서 2년 이상의 안압 감소가 얻어집니다.
• 가장 중요한 합병증은 홍채 감돈으로, 최대 25%에서 발생합니다.
• NPGS 후 안압 상승에 대한 일차 선택 레이저 치료로 자리매김하고 있습니다.

1. 고니오펑처란?

Nd:YAG 레이저 고니오펑처는 비관통성 녹내장 수술(NPGS)의 필수 구성 요소입니다. NPGS에는 심부 공막 절제술, 관성형술(canaloplasty), 점탄성 관성형술(viscocanalostomy)이 포함됩니다 ¹⁾²⁾.

NPGS 후 안압 조절은 섬유주-데스메막(TDM)을 통한 방수 여과에 의존합니다. 이 TDM이 수술 중 박리 불완전이나 수술 후 섬유화로 두꺼워지면 방수 유출 저항이 증가하여 안압이 상승합니다.

고니오펑처는 TDM에 미세 천공을 만들어 전방에서 공막 내 공간으로의 직접적인 방수 유출을 회복시키는 처치입니다. 이로 인해 기능 부전의 비관통형 여과가 관통형으로 전환되지만, 여과포가 이미 형성된 후 안전한 시기에 시행되므로 저안압 관련 합병증의 위험이 크게 감소합니다.

NPGS는 섬유주 절제술(trabeculectomy)에 비해 저안압 관련 합병증이 적지만, 장기적인 안압 강하 효과는 떨어집니다 ¹⁾²⁾. 고니오펑처는 NPGS의 성공률을 향상시키는 중요한 보조 처치입니다.

Q 고니오펑처는 섬유주 절제술 후에도 시행할 수 있나요?

A

고니오펑처는 비관통성 녹내장 수술(NPGS)에 특화된 처치이며, 섬유주 절제술(trabeculectomy) 후에는 적응증이 되지 않습니다. NPGS에서는 섬유주-데스메막이 남아 있는 구조이므로, 여기에 레이저로 천공하여 방수 유출을 회복시키는 원리입니다. 섬유주 절제술에서는 이미 전층 천공이 이루어졌으므로 고니오펑처의 대상이 되지 않습니다.

2. 적응증과 수술 전 평가

적응증

NPGS 후 충분한 안압 조절이 되지 않는 경우 고니오펑쳐가 고려됩니다.

수술 후 초기 적응증 (1주~2개월)

원인: 수술 중 TDM 박리 불완전으로 인한 방수 유출 저항 상승.

각도 소견: TDM 창이 두껍고 공막내 호수로의 함몰이 보이지 않음.

주의: 수술 후 4주 이내에는 급격한 감압 및 전방 소실의 위험이 있어 상대적 금기입니다.

수술 후 후기 적응증 (수개월~수년 후)

원인: TDM의 섬유화, 색소 침착으로 인한 진행성 방수 유출 저항 상승.

각도 소견: 공막내 호수에 혈액, 데브리, 신생혈관이 존재하는 경우 임박한 섬유화의 징후입니다.

주의: 공막내 호수가 완전히 섬유화되거나 붕괴되기 전에 시행해야 합니다.

수술 전 평가

• 각도 검사: TDM 창 부위의 유출 장애 유무를 평가합니다.
• 전안부 영상 진단: AS-OCT 또는 UBM으로 TDM 비후, 공막내 호수 형성 상태를 확인합니다.
• TDM이 오목한 외관을 보이는 경우 방수 투과가 불충분함을 나타냅니다.

3. 시술의 실제

전처치

점안 마취에 추가로 1% 아프라클로니딘과 필로카르핀을 점안합니다. 필로카르핀에 의한 축동은 홍채 감돈의 위험을 줄입니다. 안압이 높은 경우 전신성 탄산탈수효소 억제제를 병용합니다.

레이저 조사

각경용 콘택트렌즈를 착용하고 Nd:YAG 레이저의 에이밍 빔을 반투명 TDM에 맞춥니다. 자유발진 Q스위치 모드에서 다음 파라미터를 사용합니다.

• 스팟 크기: 3–10 μm
• 출력: 5–15 mJ
• 조사 횟수: 4–15회

조사 부위는 홍채 탈출이나 주변부 홍채 전방 유착 형성의 위험을 최소화하기 위해 전방(각막 쪽)으로 시행합니다. 레이저 후 홍채 감돈 위험을 줄이기 위해 TDM 창 근처에 아르곤 레이저 홍채성형술을 병행하기도 합니다.

수술 후 관리

스테로이드 점안액(1% 프레드니솔론 아세테이트)을 하루 3회, 3일간 투여합니다. 녹내장 치료제는 추적 관찰 시까지 지속합니다. 1–3주 후 재진하여 안압과 합병증 유무를 확인합니다.

4. 합병증과 대책

가장 중요한 합병증은 홍채 감돈이며, 최대 25%에서 발생합니다. 다음 경우에 위험이 높습니다.

• 개구부가 너무 큰 경우
• 천공 부위가 후방(홍채 쪽)에 만들어진 경우
• 처치 전 안압이 충분히 내려가지 않은 경우
• 처치 후 안구 마사지가 시행된 경우

기타 합병증으로는 염증, 전방출혈, 맥락막박리를 동반한 저안압, 주변부 전방유착이 있습니다. 모두 드뭅니다.

합병증 예방의 핵심

• 필로카르핀을 이용한 충분한 축동
• 안압이 높은 경우 아프라클로니딘 또는 전신성 탄산탈수효소억제제로 전처치
• 천공 부위를 각막 쪽에 만듭니다
• 절대 안구 마사지를 하지 않습니다

홍색매몰이 발생한 경우 축동제를 이용한 보존적 치료를 시도하고, 효과가 없으면 레이저 또는 수술적 유착분리술을 고려합니다.

주의사항

• 수술 후 4주 이내의 고니오펑크처는 급격한 감압의 위험이 있어 상대적 금기입니다.
• 공막내호가 완전히 섬유화되어 허탈된 후에는 효과를 기대할 수 없으므로 적절한 시기 판단이 중요합니다.
• 홍색매몰 예방을 위해 처치 후 안구 마사지는 절대 피하십시오.

Q 고니오펑크처의 성공률은 어느 정도입니까?

A

1회의 고니오펑크처로 약 50%의 증례에서 최소 2년간 처치 전과 비교하여 20% 이상의 안압 감소가 얻어진다고 보고되었습니다. NPGS의 성공률 향상에 필수적인 처치로 자리 잡고 있으며, NPGS 후 안압 상승에 대한 일차 선택 레이저 치료입니다.

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5. 참고문헌

Lingam Vijaya; Panday Manish; George Ronnie; et al. Management of complications in glaucoma surgery. Indian J Ophthalmol. 2011 Jan;59(Suppl 1):S131-S140. Figure 2. PMCID: PMC3038515. License: CC BY.

혈관이 풍부한 두꺼운 벽을 가진 피막화 여과포를 보여주는 수술 후 사진이다. 결막하에 국한된 높은 여과포와 주변 혈관 증식은 피막화로 인해 유출이 불충분한 상태를 시사한다.

1. Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
2. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
3. Krasnov MM. Q-switched laser goniopuncture. Arch Ophthalmol. 1974;92(1):37-41. PMID: 4857748.