카날로플라스티 (슐렘관 성형술)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• Canaloplasty는 미세카테터로 슐렘관(Schlemm’s canal)을 확장하여 생리적인 방수 유출로를 회복시키는 비천공성 녹내장 수술이다.
• 기존의 ab externo법은 안압을 3034% 낮추며, 백내장 동시 수술 시 4156%의 하강이 보고되었다.
• ab interno법(ABiC)은 결막 및 공막 절개가 필요 없어 최소침습성이 높으며, MIGS(최소침습 녹내장 수술)로 분류된다.
• 섬유주절제술과 비교하여 안압 하강 효과는 떨어지지만, 저안압 및 여과포 관련 합병증이 현저히 적다.
• VENICE 시험(첫 번째 RCT)에서 STREAMLINE canaloplasty와 iStent inject W의 6개월 성적이 동등하였다.
• 주요 합병증은 일과성 전방출혈(미세전방축농)이며, 대부분 자연 소실된다.

1. Canaloplasty란?

Canaloplasty는 유연한 미세카테터를 사용하여 슐렘관(SC)을 360° 확장하고, 생리적 방수 유출로를 통한 배출을 촉진하는 비천공성 녹내장 수술이다¹⁾.

섬유주절제술이 전방에서 결막하 공간으로의 새로운 유출로(누공)를 만드는 반면, canaloplasty는 섬유주→슐렘관→집합관→방수정맥이라는 생리적 유출로를 회복시킨다¹⁾⁸⁾. 방수가 공막상정맥압 이하로 배출되지 않으므로 저안압 및 관련 합병증이 발생하기 어렵다.

Canaloplasty는 점액관절개술(viscocanalostomy)을 개량한 술식이다. 점액관절개술은 금속 캐뉼라를 사용하여 슐렘관의 제한된 범위만 확장했지만, canaloplasty는 유연한 미세카테터로 관 전체를 확장할 수 있게 되었다⁸⁾.

EGS 가이드라인에 따르면, canaloplasty는 심부공막절제술, 점액관절개술과 함께 비천공성 녹내장 수술로 분류된다¹⁰⁾. AAO PPP에서는 슐렘관의 원주 방향 점탄성 확장과 관내 장력 봉합사 배치를 특징으로 하는 술식으로 기술되어 있다⁹⁾.

Q Canaloplasty와 섬유주절제술의 근본적인 차이는 무엇입니까?

A

섬유주절제술은 결막하 공간으로의 누공을 만들어 방수를 우회시키는 술식이다. Canaloplasty는 슐렘관을 확장하여 생리적 유출로를 회복시키므로 여과포를 형성하지 않는다¹⁾. 따라서 저안압 및 여과포 관련 합병증이 현저히 적지만, 도달 가능한 안압은 일반적으로 섬유주절제술보다 높다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

카날로플라스티는 개방각 녹내장(OAG) 환자를 대상으로 하며, 다음과 같은 증상 및 상태를 나타냅니다.

• 시야 결손: 녹내장성 진행성 시야 장애
• 안통/두통: 높은 안압과 관련될 수 있음
• 점안약 불내성: 부작용 또는 순응도 불량

임상 소견

수술 적응증을 판단하기 위해 평가해야 할 소견을 제시합니다.

• 안압: 약물 요법으로 목표 안압에 도달하지 못하거나 점안약에 불내성이 있는 경우 수술 적응증
• 전방각 소견: 전방각경 검사에서 Shaffer 등급 3~4의 개방각이 필수. 폐쇄각은 절대적 금기
• 시신경 유두: 함몰 확대 및 RNFL 얇아짐 정도에 따라 수술 시기 결정
• 시야 검사: 진행성 시야 장애가 확인된 경우 수술 고려

3. 원인 및 위험 요인

카날로플라스티의 적응증과 금기증은 다음과 같습니다.

적응증

• 개방각 녹내장(원발개방각녹내장[POAG], 박리녹내장, 색소녹내장, 스테로이드녹내장 포함) ¹⁾⁸⁾
• 약물치료 또는 레이저치료로 목표 안압에 도달하지 못한 경우
• 수정체가 투명한 젊은 환자(백내장 진행 위험이 낮음)
• 고도 근시(섬유주절제술 시 저안압 위험이 높은 경우)
• 무수정체안(유리체가 누공을 막을 위험이 있는 경우)
• 섬유주절제술 실패 사례 ²⁾

금기

• 절대적 금기: 폐쇄각 녹내장 ¹⁾
• 상대적 금기: 선천성 녹내장, 각후퇴, 신생혈관녹내장, 공막상정맥압 상승 ¹⁾

적응증의 확대

최근 카날로플라스티의 적응증은 경도~중등도 녹내장에 국한되지 않고 중증 녹내장으로 확대되고 있습니다 ¹⁾²⁾. 박리녹내장은 카날로플라스티에서 특히 좋은 결과가 보고되었습니다 ²⁾.

4. 수술 술기

Ab externo법(전통적 방법)

Ab externo법에서는 결막 절개 및 공막판 형성 후, 슐렘관을 노출시키고 마이크로카테터(iTrack, Nova Eye Medical)를 360° 삽입합니다 ¹⁾⁸⁾.

주요 단계는 다음과 같습니다.

1. 윤부 기저부에서 결막 절개를 시행합니다.
2. 5×5 mm 크기의 표층 공막판을 만듭니다.
3. 4×4 mm 크기의 심층 공막판을 만들어 섬유주 및 데스메막 창을 노출시킵니다.
4. 슐렘관을 확인하고 광섬유가 부착된 미세카테터를 360° 삽입합니다.
5. 카테터를 빼내면서 점탄성 물질(OVD)을 주입하여 슐렘관을 확장합니다.
6. 10-0 폴리프로필렌(프롤렌) 봉합사를 관내에留置하고 섬유주에 장력을 가합니다.
7. 공막판을 수밀하게 폐쇄합니다(여과포 형성을 피하기 위해).

관내 장력 봉합사는 슐렘관의 개존 유지와 섬유주에 장력 부여의 이중 효과를 가집니다⁹⁾.

Ab interno법 (ABiC)

Ab interno canaloplasty(ABiC)는 결막 및 공막 절개가 필요 없는 최소 침습 기법입니다¹⁾¹⁰⁾.

• 투명 각막 절개를 통해 방각경 하에 접근합니다.
• 제한적인 방각절개를 통해 미세카테터를 삽입하고, 빼내면서 OVD를 주입합니다.
• 장력 봉합사는 사용하지 않습니다.
• MIGS(최소 침습 녹내장 수술)로 분류됩니다⁵⁾.

OMNI 시스템

OMNI 수술 시스템은 하나의 장치로 canaloplasty (Schlemm관 점탄성 확장)와 섬유주절개술을 동시에 시행할 수 있는 방법입니다 ¹⁾⁴⁾. 360° 카테터 삽입 및 점탄성 확장에 더해 180°의 섬유주절개를 동시에 시행합니다.

STREAMLINE 시스템

STREAMLINE 수술 시스템(2021년 FDA 승인)은 섬유주를 천자하여 Schlemm관에 직접 OVD를 주입하는 ab interno 방법입니다 ³⁾⁶⁾. 3~8회 주입(1회 약 7 µL)으로 Schlemm관을 분절적으로 확장합니다.

Q Ab externo법과 ab interno법 중 어느 것이 더 좋습니까?

A

Ab externo법은 관내 장력 봉합사를留置할 수 있어 장기적인 Schlemm관 개존 유지가 기대되지만, 결막 및 공막 절개가 필요합니다. Ab interno법(ABiC)은 결막을 보존하고 MIGS로 분류되는 저침습 방법이지만 장력 봉합사는 사용하지 않습니다 ¹⁾⁵⁾. 세 가지 개선법을 비교한 연구에서는 안압 하강 효과에 유의한 차이가 없었다고 보고되었습니다 ⁵⁾.

5. 표준 치료 성적

Brusini P. Canaloplasty in open-angle glaucoma surgery: a four-year follow-up. ScientificWorldJournal. 2014;2014:469609. Figure 4. PMID: 24574892; PMCID: PMC3915493; DOI: 10.1155/2014/469609. License: CC BY 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/3.0/).

공막 너머로 미세카테터 끝을 확인하면서 Schlemm관을 캐뉼레이션하는 수술 중 사진입니다. Canaloplasty의 핵심 조작을 간결하게 보여줍니다.

안압 하강 효과

Canaloplasty의 안압 하강률은 수술 방법 및 기준 안압에 따라 다르지만, 대략 2556%(ab externo 단독 3034%, 백내장 동시 수술 41~56%)입니다 ¹⁾⁸⁾.

주요 연구 성적을 요약합니다.

연구/수술	안압 하강률	최종 IOP
Ab externo 단독 (3년)	34%	15.1 mmHg
Ab externo+백내장(3년)	43%	13.8 mmHg

Bull 등(2011)은 109안의 다기관 임상시험에서 ab externo 단독 카날로플라스티로 안압이 23.0→15.1 mmHg(-34.3%)로, 백내장 동시 수술 시 24.3→13.8 mmHg(-43.2%)로 감소했다고 보고했습니다⁵⁾⁷⁾.

GEMINI 연구(Gallardo 등 2022)에서는 OMNI 시스템+백내장 수술 120안에서 12개월 후 무투약 안압이 23.8→15.6 mmHg(-34%)로 감소했고, 80%가 무투약 상태였습니다⁴⁾.

Lazcano-Gomez 등(2024)은 STREAMLINE+백내장 수술 40안에서 12개월 후 23.0→15.3 mmHg(-33.5%)의 감소를 보고했으며, 70%가 무투약 상태였습니다⁶⁾.

섬유주절제술과의 비교

TVC 연구(Matlach 등 2015, RCT, 62안)에서 카날로플라스티의 2년 후 안압은 14.4 mmHg, 섬유주절제술은 10.8 mmHg였습니다²⁾⁵⁾. 그러나 섬유주절제술군에서는 일과성 저안압 37.5%, 90일 이상 지속된 저안압 18.8%, 맥락막박리 12.5%의 높은 합병증률이 관찰되었습니다. 카날로플라스티의 장기 저안압률은 1% 미만이었습니다²⁾.

iStent inject W와의 비교(VENICE 연구)

Goldberg 등(2024, VENICE 연구)은 최초의 RCT로서 STREAMLINE(35안)과 iStent inject W(37안)+백내장 수술을 비교했습니다³⁾. 6개월 후 안압은 STREAMLINE 16.5 mmHg 대 iStent inject W 16.1 mmHg로 유의한 차이가 없었습니다(P=0.596). 무투약률은 각각 81.8%와 78.4%였습니다³⁾.

개선된 방법: 맥락막상강 배액(ScD)

Szurman(2023)은 417안의 비교 연구에서 카날로플라스티+맥락막상강 배액(ScD)이 IOP 35.9% 감소(20.9→13.1 mmHg)를 달성하여 기존 방법의 31.2%(20.8→14.0 mmHg)를 능가했다고 보고했습니다²⁾. 백내장 동시 수술+ScD에서는 47.4%의 IOP 감소(23.2→12.2 mmHg)에 도달하여 처음으로 섬유주절제술의 성공 사례에 필적하는 결과를 얻었습니다²⁾.

합병증

주요 합병증은 다음과 같습니다¹⁾⁵⁾⁷⁾.

• 미세전방출혈(미세전방출혈) : 가장 빈번함(1.6~12.8%). 대부분 1개월 이내에 자연 소실됩니다.
• 데스메막 박리: 1.6~6.1%. 점탄성 물질의 과잉 주입이 원인입니다.
• 일과성 안압 상승(>30 mmHg): 1.6~8.7%.
• 저안압: 1% 미만. 섬유주절제술(18.8%)과 비교하여 매우 드뭅니다²⁾.

수술 후 관리와 합병증 주의

수술 후 항생제를 1주일, 국소 스테로이드를 4주에 걸쳐 점감합니다. 수술 후 1개월에 목표 안압에 도달하지 못하면 YAG 고니오펑처나 니들링을 통해 전층 여과술로 전환할 수 있습니다(ab externo법의 경우). 각막 내피 세포 밀도는 백내장 수술 단독과 비슷한 정도로 감소한다는 보고가 있습니다.

Q 카날로플라스티는 중증 녹내장에도 효과가 있나요?

A

전통적으로 경도중등도 녹내장이 주요 적응증이었으나, 최근 보고에 따르면 중증 녹내장에서도 경도중등도와 유사한 안압 하강률(약 33%)을 얻을 수 있습니다¹⁾. 또한, 맥락막상공간 배액(ScD) 등의 개선된 방법으로 추가적인 안압 하강이 기대됩니다²⁾.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

방수 유출로의 해부와 저항

방수의 주요 경로(conventional outflow pathway)는 섬유주→슐렘관→집합관→방수정맥→상공막정맥→체순환입니다. 주요 경로는 전체 방수 유출의 83~96%를 담당합니다⁵⁾.

유출 저항의 주요 부위는 슐렘관 내벽의 근관조직(JCT)과 내피세포층에 있습니다⁵⁾. 녹내장에서는 안압 상승으로 슐렘관이 허탈되어 관벽과 섬유주에 만성적인 구조 변화가 생겨 저항이 더욱 증가하는 악순환이 형성됩니다¹⁾.

카날로플라스티의 작용 기전

카날로플라스티는 다음 기전으로 유출 저항을 감소시킵니다¹⁾⁸⁾:

• 슐렘관의 점탄성 확장: 허탈된 관강을 물리적으로 확장하여 더 많은 집합관 개구부를 재개통시킵니다.
• 장력 봉합사에 의한 장력(ab externo법): 관내벽과 섬유주에 지속적인 안쪽 방향의 장력을 가하여 관강의 개존을 유지합니다. 섬유주의 방수 투과성도 향상됩니다.
• 미세파열: OVD 주입 시 압력으로 인해 슐렘관 내벽과 인접 섬유주에 미세한 파열이 발생하여 전방과 관강 사이에 직접적인 연결이 생성됩니다.

생리적 유출로를 이용하는 장점

방수는 슐렘관을 통해 배출되므로 안압은 공막상정맥압(보통 8~10 mmHg) 이하로 떨어지지 않습니다. 따라서 여과 수술에서 문제가 되는 저안압(<5 mmHg) 및 이에 따른 맥락막박리, 천전방, 황반병증이 발생하기 어렵습니다¹⁾²⁾.

7. 최신 연구와 향후 전망

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

맥락막상강 배액 + 콜라겐 임플란트

Szurman(2023)은 canaloplasty + ScD + Ologen 콜라겐 임플란트의 결과를 보고했습니다²⁾. 1034안의 후향적 연구에서 12개월 시 안압 감소율은 45.8%(12.7 mmHg)였으며, 4년 시에도 45.1%로 안정적이었습니다.

Eyemate-SC 안압 센서

Canaloplasty + ScD와 동시에 맥락막상강에 원격 측정 안압 센서(Eyemate-SC)를 이식하는 방법이 개발되었습니다²⁾. 12개월 시험에서 GAT와의 평균 차이가 0.23 mmHg로 높은 일치도를 보였습니다.

VENICE 시험의 장기 추적

VENICE 시험(STREAMLINE vs iStent inject W)은 6개월 중간 분석 단계에 있으며³⁾, 향후 장기 추적 데이터가 두 수술법 비교에 중요한 정보를 제공할 것입니다.

마이토마이신 C 병용 canaloplasty

‘여과형’ canaloplasty로서 마이토마이신 C를 병용하는 방법에서는 12개월 시 42.7%의 안압 감소와 투약 제로가 보고되었지만, 저안압률이 15%로 기존 방법(1.1%)보다 유의하게 높았습니다²⁾. 메타분석에서는 마이토마이신 C군의 안압 감소율이 개선된 반면, 합병증률에는 유의한 차이가 없었습니다.

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8. 참고문헌

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