Canaloplastie (trabéculoplastie du canal de Schlemm)
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Qu’est-ce que la canaloplastie ?
Section intitulée « 1. Qu’est-ce que la canaloplastie ? »La canaloplastie est une chirurgie non perforante du glaucome qui utilise un microcathéter flexible pour dilater le canal de Schlemm (SC) sur 360° et favoriser l’écoulement de l’humeur aqueuse par la voie d’écoulement physiologique 1).
Alors que la trabéculectomie crée une nouvelle voie d’écoulement (fistule) de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonctival, la canaloplastie restaure la voie d’écoulement physiologique : trabéculum → canal de Schlemm → canaux collecteurs → veines aqueuses 1)8). Comme l’humeur aqueuse n’est pas drainée en dessous de la pression veineuse épisclérale, l’hypotonie et ses complications associées sont rares.
La canaloplastie est une amélioration de la viscocanalostomie. Alors que la viscocanalostomie ne dilatait qu’une partie limitée du canal de Schlemm à l’aide d’une canule métallique, la canaloplastie permet une dilatation sur toute la longueur du canal grâce à un microcathéter flexible 8).
Selon les directives de l’EGS, la canaloplastie est classée parmi les chirurgies non perforantes du glaucome, au même titre que la sclérectomie profonde et la viscocanalostomie 10). L’AAO PPP la décrit comme une technique caractérisée par une dilatation circonférentielle du canal de Schlemm avec un matériel viscoélastique et la mise en place d’un fil de tension intraluminal 9).
La trabéculectomie crée une fistule vers l’espace sous-conjonctival pour dériver l’humeur aqueuse. La canaloplastie dilate le canal de Schlemm pour restaurer la voie d’écoulement physiologique, sans former de bulle de filtration 1). Ainsi, les complications liées à l’hypotonie et aux bulles de filtration sont nettement moins fréquentes, mais la pression intraoculaire atteignable est généralement plus élevée qu’avec la trabéculectomie.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »La canaloplastie est indiquée chez les patients atteints de glaucome à angle ouvert (GAO), présentant les symptômes et signes suivants.
- Déficit du champ visuel : atteinte progressive du champ visuel due au glaucome
- Douleur oculaire et céphalées : peuvent être associées à une pression intraoculaire élevée
- Intolérance aux collyres : effets secondaires ou mauvaise observance
Signes cliniques
Section intitulée « Signes cliniques »Les signes à évaluer pour déterminer l’indication chirurgicale sont les suivants.
- Pression intraoculaire : indication chirurgicale si la pression cible n’est pas atteinte avec les médicaments ou en cas d’intolérance aux collyres
- Examen de l’angle : un angle ouvert de grade 3-4 selon Schaffer à la gonioscopie est indispensable. Un angle fermé est une contre-indication absolue.
- Papille optique : l’agrandissement de l’excavation et l’amincissement de la couche de fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) aident à déterminer le moment de la chirurgie.
- Examen du champ visuel : la chirurgie est envisagée en cas de déficit progressif du champ visuel confirmé.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »Les indications et contre-indications de la canaloplastie sont présentées ci-dessous.
Indications
Section intitulée « Indications »- Glaucome à angle ouvert (y compris le glaucome primitif à angle ouvert [GPAO], le glaucome exfoliatif, le glaucome pigmentaire et le glaucome cortisonique) 1)8)
- Lorsque la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte avec un traitement médicamenteux ou au laser
- Patients jeunes avec cristallin transparent (faible risque de progression de la cataracte)
- Myopie forte (risque élevé d’hypotonie après trabéculectomie)
- Œil aphake (risque d’obstruction de la fistule par le vitré)
- Échec après trabéculectomie 2)
Contre-indications
Section intitulée « Contre-indications »- Contre-indication absolue : Glaucome à angle fermé 1)
- Contre-indications relatives : Glaucome congénital, récession de l’angle, glaucome néovasculaire, augmentation de la pression veineuse épisclérale 1)
4. Technique chirurgicale
Section intitulée « 4. Technique chirurgicale »Méthode ab externo (méthode conventionnelle)
Section intitulée « Méthode ab externo (méthode conventionnelle) »Dans la méthode ab externo, après incision conjonctivale et création d’un volet scléral, le canal de Schlemm est exposé et un microcathéter (iTrack, Nova Eye Medical) est inséré à 360° 1)8).
Les principales étapes sont les suivantes :
- Réaliser une incision conjonctivale à la base du limbe
- Créer un volet scléral superficiel de 5×5 mm
- Créer un volet scléral profond de 4×4 mm et exposer le trabéculum et la fenêtre de Descemet
- Identifier le canal de Schlemm et insérer un microcathéter à fibre optique sur 360°
- Injecter une substance viscoélastique (OVD) lors du retrait du cathéter pour dilater le canal de Schlemm
- Placer un fil de suture en polypropylène 10-0 (Prolène) dans le canal et appliquer une tension sur le trabéculum
- Fermer hermétiquement le volet scléral (pour éviter la formation d’une bulle de filtration)
Le fil de tension intraluminal a un double effet : maintenir la perméabilité du canal de Schlemm et appliquer une tension sur le trabéculum9).
Méthode Ab interno (ABiC)
Section intitulée « Méthode Ab interno (ABiC) »La canaloplastie Ab interno (ABiC) est une technique mini-invasive ne nécessitant pas d’incision conjonctivale ou sclérale1)10).
- Aborder par une incision cornéenne claire sous gonioscopie
- Insérer un microcathéter par une goniotomie limitée et injecter de l’OVD lors du retrait
- Ne pas utiliser de fil de tension
- Classée parmi les MIGS (chirurgie du glaucome mini-invasive)5)
Système OMNI
Section intitulée « Système OMNI »Le système chirurgical OMNI permet de réaliser une canaloplastie (dilatation viscoélastique du canal de Schlemm) et une trabéculotomie avec un seul dispositif 1)4). En plus de l’insertion d’un cathéter à 360° et de la dilatation viscoélastique, une trabéculotomie à 180° est réalisée simultanément.
Système STREAMLINE
Section intitulée « Système STREAMLINE »Le système chirurgical STREAMLINE (approuvé par la FDA en 2021) est une méthode ab interno qui consiste à ponctionner le trabéculum pour injecter directement un OVD dans le canal de Schlemm 3)6). Trois à huit injections (environ 7 µL chacune) dilatent le canal de manière segmentaire.
La méthode ab externo permet de placer un fil de tension intraluminal, ce qui peut maintenir la perméabilité du canal de Schlemm à long terme, mais nécessite une incision conjonctivale et sclérale. La méthode ab interno (ABiC) est une technique mini-invasive classée parmi les MIGS, qui préserve la conjonctive, mais n’utilise pas de fil de tension 1)5). Une étude comparant trois méthodes modifiées n’a montré aucune différence significative dans la réduction de la pression intraoculaire 5).
5. Résultats thérapeutiques standards
Section intitulée « 5. Résultats thérapeutiques standards »
Effet de réduction de la pression intraoculaire
Section intitulée « Effet de réduction de la pression intraoculaire »Le taux de réduction de la pression intraoculaire par canaloplastie varie selon la technique et la pression de base, mais se situe généralement entre 30 et 42 % 1)8).
Les principaux résultats des études sont résumés ci-dessous.
| Étude / Technique | Taux de réduction de la PIO | PIO finale |
|---|---|---|
| Ab externo seul (3 ans) | 34 % | 15,1 mmHg |
| Ab externo + cataracte (3 ans) | 43% | 13,8 mmHg |
Bull et al. (2011) ont rapporté, dans un essai multicentrique de 109 cas, que la canaloplastie ab externo seule réduisait la pression intraoculaire de 23,0 à 15,1 mmHg (-34,3 %) et qu’avec la chirurgie simultanée de la cataracte, elle passait de 24,3 à 13,8 mmHg (-43,2 %)5)7).
L’essai GEMINI (Gallardo et al. 2022) a montré que, dans 120 yeux traités par le système OMNI + chirurgie de la cataracte, la pression intraoculaire sans médicament à 12 mois diminuait de 23,8 à 15,6 mmHg (-34 %), et 80 % des patients étaient sans médicament4).
Lazcano-Gomez et al. (2024) ont rapporté, dans 40 yeux traités par STREAMLINE + chirurgie de la cataracte, une diminution de 23,0 à 15,3 mmHg (-33,5 %) à 12 mois, et 70 % étaient sans médicament6).
Comparaison avec la trabéculectomie
Section intitulée « Comparaison avec la trabéculectomie »L’essai TVC (Matlach et al. 2015, RCT, 62 yeux) a montré que la pression intraoculaire à 2 ans était de 14,4 mmHg pour la canaloplastie et de 10,8 mmHg pour la trabéculectomie2)5). Cependant, le groupe trabéculectomie présentait des taux de complications élevés : hypotonie transitoire 37,5 %, hypotonie durant plus de 90 jours 18,8 %, décollement choroïdien 12,5 %. Le taux d’hypotonie à long terme de la canaloplastie était inférieur à 1 %2).
Comparaison avec iStent inject W (essai VENICE)
Section intitulée « Comparaison avec iStent inject W (essai VENICE) »Goldberg et al. (2024, essai VENICE) ont comparé, dans le premier essai randomisé contrôlé, STREAMLINE (35 yeux) et iStent inject W (37 yeux) + chirurgie de la cataracte3). À 6 mois, la pression intraoculaire était de 16,5 mmHg pour STREAMLINE contre 16,1 mmHg pour iStent inject W, sans différence significative (P=0,596). Les taux de patients sans médicament étaient respectivement de 81,8 % et 78,4 %3).
Méthode modifiée : drainage suprachoroidien (ScD)
Section intitulée « Méthode modifiée : drainage suprachoroidien (ScD) »Szurman (2023) a rapporté, dans une étude comparative de 417 yeux, que la canaloplastie + drainage suprachoroidien (ScD) obtenait une réduction de la PIO de 35,9 % (20,9 → 13,1 mmHg), supérieure à la méthode conventionnelle de 31,2 % (20,8 → 14,0 mmHg)2). Avec la chirurgie simultanée de la cataracte + ScD, la réduction de la PIO atteignait 47,4 % (23,2 → 12,2 mmHg), égalant pour la première fois les résultats des trabéculectomies réussies2).
Complications
Section intitulée « Complications »Les principales complications sont les suivantes1)5)7) :
- Microhyphéma (hémorragie de la chambre antérieure minime) : la plus fréquente (1,6 à 12,8 %). La plupart disparaissent spontanément en un mois.
- Décollement de la membrane de Descemet : 1,6 à 6,1 %. Causé par une injection excessive de substance viscoélastique.
- Augmentation transitoire de la pression intraoculaire (>30 mmHg) : 1,6 à 8,7 %.
- Hypotonie : Moins de 1 %. Extrêmement rare par rapport à la trabéculectomie (18,8 %)2).
Traditionnellement indiquée pour le glaucome léger à modéré, des études récentes montrent que même dans le glaucome sévère, le taux de réduction de la pression intraoculaire (environ 33 %) est similaire à celui du glaucome léger à modéré1). De plus, des techniques améliorées comme le drainage suprachoroïdien (ScD) permettent d’espérer une réduction encore plus importante de la pression intraoculaire2).
6. Physiopathologie et mécanismes détaillés
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanismes détaillés »Anatomie et résistance de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse
Section intitulée « Anatomie et résistance de la voie d’écoulement de l’humeur aqueuse »La voie principale d’écoulement de l’humeur aqueuse (conventional outflow pathway) est : trabéculum → canal de Schlemm → canaux collecteurs → veines aqueuses → veines épisclérales → circulation systémique. Cette voie assure 83 à 96 % de l’écoulement total5).
Le siège principal de la résistance à l’écoulement se trouve dans le tissu juxtacanaliculaire (JCT) et la couche de cellules endothéliales de la paroi interne du canal de Schlemm5). Dans le glaucome, l’augmentation de la pression intraoculaire provoque un affaissement du canal de Schlemm, entraînant des modifications structurelles chroniques de la paroi et du trabéculum, ce qui augmente encore la résistance, formant un cercle vicieux1).
Mécanisme d’action de la canaloplastie
Section intitulée « Mécanisme d’action de la canaloplastie »La canaloplastie réduit la résistance à l’écoulement par les mécanismes suivants1)8) :
- Dilatation viscoélastique du canal de Schlemm : dilate physiquement la lumière effondrée et rouvre davantage d’ouvertures des canaux collecteurs.
- Tension par suture de tension (méthode ab externo) : applique une tension centripète continue sur la paroi interne et le trabéculum, maintenant la perméabilité de la lumière. La perméabilité du trabéculum à l’humeur aqueuse est également améliorée.
- Microruptures : La pression lors de l’injection d’OVD provoque de petites ruptures dans la paroi interne du canal de Schlemm et le trabéculum adjacent, créant une communication directe entre la chambre antérieure et la lumière du canal.
Avantages de l’utilisation de la voie d’écoulement physiologique
Section intitulée « Avantages de l’utilisation de la voie d’écoulement physiologique »L’humeur aqueuse étant évacuée via le canal de Schlemm, la pression intraoculaire ne peut descendre en dessous de la pression veineuse épisclérale (généralement 8 à 10 mmHg). Ainsi, l’hypotonie (<5 mmHg) et ses complications (décollement choroïdien, chambre antérieure peu profonde, maculopathie) qui posent problème dans la chirurgie filtrante sont moins fréquentes1)2).
7. Recherches récentes et perspectives futures
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures »Drainage suprachoroidien + implant collagène
Section intitulée « Drainage suprachoroidien + implant collagène »Szurman (2023) a rapporté les résultats de la canaloplastie + ScD + implant collagène Ologen2). Dans une étude rétrospective portant sur 1034 yeux, la réduction de la PIO à 12 mois était de 45,8 % (12,7 mmHg) et est restée stable à 45,1 % à 4 ans.
Capteur de PIO Eyemate-SC
Section intitulée « Capteur de PIO Eyemate-SC »Une technique d’implantation d’un capteur télémétrique de pression intraoculaire (Eyemate-SC) dans l’espace suprachoroidien simultanément à la canaloplastie + ScD a été développée2). Lors d’un essai de 12 mois, une concordance élevée a été démontrée avec une différence moyenne de 0,23 mmHg par rapport au GAT.
Suivi à long terme de l’essai VENICE
Section intitulée « Suivi à long terme de l’essai VENICE »L’essai VENICE (STREAMLINE vs iStent inject W) est en phase d’analyse intermédiaire à 6 mois3) ; les futures données de suivi à long terme fourniront des informations importantes pour la comparaison des deux techniques.
Canaloplastie avec mitomycine C
Section intitulée « Canaloplastie avec mitomycine C »Dans la technique de canaloplastie « filtrante » avec mitomycine C, une réduction de la PIO de 42,7 % et l’absence de médicaments ont été rapportées à 12 mois, mais le taux d’hypotonie était de 15 %, significativement plus élevé que dans la méthode conventionnelle (1,1 %)2). Une méta-analyse a montré une amélioration du taux de réduction de la PIO dans le groupe mitomycine C, sans différence significative du taux de complications.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Wagner IV, Gessesse BA, Garg SJ, et al. A Review of Canaloplasty in the Treatment and Management of Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):59-73.
- Szurman P. Advances in Canaloplasty — Modified Techniques Yield Strong Pressure Reduction with Low Risk Profile. J Clin Med. 2023;12(9):3287.
- Goldberg JL, Gallardo MJ, Heersink M, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing STREAMLINE Canaloplasty to Trabecular Micro-Bypass Stent Implantation (VENICE Trial). Clin Ophthalmol. 2024;18:3015-3027.
- Gallardo MJ, Supnet RA, Ahmed IIK, et al. Canaloplasty and Trabeculotomy Combined with Phacoemulsification for Glaucoma: 12-Month Results of the GEMINI Study. Clin Ophthalmol. 2022;16:1225-1234.
- Cwiklinska-Haszcz A, Bak E, Wierzbowska J. Revolution in Glaucoma Treatment: A Review Elucidating Canaloplasty and Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy. Front Med. 2025;12:1547345.
- Lazcano-Gomez G, Muñoz-Villegas P, Ruiz-Lozano RE, et al. Safety and Efficacy of STREAMLINE Canaloplasty with Phacoemulsification in Hispanic Adults with Open-Angle Glaucoma. Clin Ophthalmol. 2024;18:3619-3630.
- Golaszewska K, Skrzypczak-Jankun E, Jankun J. Evaluation of the Efficacy and Safety of Canaloplasty and iStent Bypass Implantation in Patients with Open-Angle Glaucoma: A Review. J Clin Med. 2021;10(22):5309.
- Beres A, Scharioth GB. Canaloplasty in the Spotlight: Surgical Alternatives and Future Perspectives. Rom J Ophthalmol. 2022;66(3):185-195.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2021;128(1):P51-P110.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.