La sclérectomie profonde non perforante (SPNP) est une chirurgie du glaucome rapportée par Kozlov et Fyodorov en 19891). Après résection du volet scléral profond et ablation de la paroi externe (toit) du canal de Schlemm, le trabéculum juxtacanaliculaire est disséqué pour favoriser la filtration de l’humeur aqueuse à travers la fenêtre trabéculo-descemétique (TDM)1)2).
La principale caractéristique de la SPNP est qu’elle ne pénètre pas dans la chambre antérieure1). Le trabéculum juxtacanaliculaire est le site de la plus grande résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse ; son ablation augmente l’écoulement et abaisse la pression intraoculaire. En évitant une décompression brutale de la chambre antérieure, le risque de complications graves associées à la chirurgie perforante, telles que l’hypotonie, le décollement choroïdien et l’aplatissement de la chambre antérieure, est réduit1)4).
L’histoire de la chirurgie filtrante non perforante remonte à la sinusotomie de Kasnov et Walker en 1964. Au cours des décennies suivantes, des améliorations ont été apportées, aboutissant à la SPNP. En Europe, elle est largement utilisée comme option chirurgicale majeure pour le glaucome, mais en raison de sa difficulté technique et de sa longue courbe d’apprentissage, elle est moins pratiquée aux États-Unis1).
Avantages de la trabéculectomie
Baisse tensionnelle à long terme : peut atteindre une pression postopératoire plus basse que la SPNP1)
Nombre de médicaments postopératoires : tendance à utiliser moins de médicaments hypotenseurs après la chirurgie qu’avec la SPNP1)
Facilité technique : La courbe d’apprentissage est plus courte que pour la NPDS1)
Avantages de la NPDS
Réduction des complications d’hypotonie : Le risque d’hypotonie et de décollement choroïdien est faible1)
Ralentissement de la progression de la cataracte : Le taux de formation de cataracte tend à être plus faible qu’après trabéculectomie1)
Allègement des soins postopératoires : La charge de gestion de la bulle de filtration est moindre1)
La NPDS est une technique qui filtre l’humeur aqueuse à travers le TDM sans pénétrer dans la chambre antérieure, tandis que la trabéculectomie draine l’humeur aqueuse en perforant toute l’épaisseur de la chambre antérieure. La NPDS entraîne moins de complications postopératoires graves telles que l’hypotonie et le décollement choroïdien, mais son effet de réduction de la pression intraoculaire à long terme tend à être légèrement inférieur à celui de la trabéculectomie. Certaines méta-analyses rapportent des effets hypotenseurs équivalents entre les deux techniques, mais la trabéculectomie tend à nécessiter moins de médicaments postopératoires.
La NPDS est indiquée dans les glaucomes à angle ouvert primitifs et secondaires1)2). Les principaux candidats sont les patients dont la pression intraoculaire ne peut être contrôlée par un traitement médicamenteux maximal toléré ou par laser. Son utilité a également été rapportée dans le glaucome congénital4).
Dans le glaucome secondaire à une uvéite, la NPDS peut être avantageuse car elle réduit l’inflammation postopératoire par rapport à la chirurgie perforante. Les yeux avec une longueur axiale longue présentent un risque élevé d’hypotonie après chirurgie filtrante perforante, donc l’indication de la NPDS doit être envisagée.
| Classification | Maladies concernées |
|---|---|
| Indications | Glaucome à angle ouvert primitif et secondaire |
| Contre-indications absolues | Angle fermé, glaucome néovasculaire |
| Contre-indication relative | Angle étroit, glaucome traumatique |
Le glaucome à angle fermé et le glaucome néovasculaire sont des contre-indications absolues car l’écoulement de l’humeur aqueuse via le TDM ne peut être attendu. Dans le glaucome à angle étroit, une chirurgie combinée de reconstruction du cristallin peut permettre d’ouvrir l’angle et de réaliser l’intervention dans certains cas.
L’incision conjonctivale est réalisée par une approche limbique ou fornix. Il n’y a pas de différence dans l’effet hypotenseur entre les deux méthodes. Pour réduire le risque de fibrose, un agent antimétabolique (MMC ou 5-FU) est appliqué aussi largement et postérieurement que possible 2).
Le volet scléral superficiel est créé en forme triangulaire, rectangulaire ou trapézoïdale. Son épaisseur est de 1/3 à 1/2 de la sclère, et sa longueur de 3 à 5 mm. Ce volet constitue le toit de la chambre de décompression 2).
La dissection commence en profondeur près de l’espace suprachoroïdien en arrière, puis progresse vers l’avant pour identifier l’éperon scléral et le canal de Schlemm 2). Le toit du canal de Schlemm est retiré, et le trabéculum cribriforme ainsi que la paroi interne du canal sont délicatement disséqués avec une pince de capsulorhexis. Il est important d’éviter toute compression du globe oculaire et de prévenir la perforation du TDM.
Une ponction de la chambre antérieure avant la dissection du volet profond permet de réduire le bombement du trabéculum et de diminuer le risque de perforation. En cas de perforation, une micro-iridectomie est réalisée.
Pour maintenir l’espace scléral (lac scléral) postopératoire, un dispositif de maintien d’espace peut être utilisé 2).
Implant non résorbable
T-flux® : implant acrylique hautement hydrophile en poly-Megma®. La branche en forme de T est insérée dans l’ouverture du canal de Schlemm.
Esnoper® : nouvel implant en polymère acrylique non résorbable.
Implant résorbable et autres
Aquaflow® : implant collagène cylindrique. Après la pose, il absorbe l’eau et triple de volume, puis se dégrade en 6 à 9 mois.
SK-gel® : à base d’acide hyaluronique réticulé. Healon GV (substance viscoélastique) est également utilisé pour maintenir l’espace.
Le système de balayage laser CO2 (IOPtiMate) est efficace pour la vaporisation des tissus secs, permettant un contrôle précis de l’amincissement scléral et un traitement précis du canal de Schlemm et de la fenêtre TDM. Le laser CO2 infrarouge est absorbé et bloqué par l’humeur aqueuse, offrant un auto-réglage qui prévient la perforation intraoculaire. Comparé à la NPDS conventionnelle, la courbe d’apprentissage est plus courte et le temps opératoire réduit.
Après NPDS, la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse à travers la TDM peut augmenter avec le temps, entraînant une élévation de la pression intraoculaire5). Dans ce cas, une gonioponction au laser Nd:YAG (LGP) crée un trou transfixiant dans la TDM pour réduire la résistance à l’écoulement.
| Paramètre | Réglage |
|---|---|
| Laser | Nd:YAG (Q-switch) |
| Énergie initiale | 2 mJ |
| Point final | Apparition de microfiltre |
Avant l’intervention, une instillation de pilocarpine à 2% et une anesthésie locale sont réalisées. On irradie le bord antérieur du TDM tout en observant l’angle avec une lentille de contact. La LGP dans les 3 mois postopératoires n’est pas recommandée en raison du risque d’hypotonie ou d’incarcération irienne. La complication la plus fréquente après LGP est la hernie ou l’incarcération de l’iris (jusqu’à 17,6%).
La morphologie de la bulle de filtration après gonioponction peut être influencée par une conjonctivochalasis 5). Dans les yeux présentant une conjonctivochalasis, l’augmentation brutale du flux d’humeur aqueuse due à la LGP peut utiliser la conjonctive relâchée comme voie de faible résistance, entraînant une extension anormale de la bulle vers le bas. Ce phénomène régresse souvent spontanément, mais il est important de vérifier la présence d’une conjonctivochalasis avant l’intervention et d’en tenir compte dans la gestion postopératoire 5).
La gonioponction est une procédure au laser Nd:YAG réalisée après NPDS lorsque la pression intraoculaire augmente en raison d’un épaississement du TDM. Sous gonioscopie, on crée un trou transfixiant dans le TDM pour réduire la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse vers l’espace sous-conjonctival. On irradie avec une énergie initiale d’environ 2 mJ, et l’apparition d’un microfiltre constitue le point final. La réalisation dans les 3 mois postopératoires n’est pas recommandée en raison du risque élevé d’hypotonie. La complication la plus fréquente est l’incarcération de l’iris (jusqu’à 17,6%).
Plusieurs méta-analyses comparant la NPDS et la trabéculectomie ont été rapportées 1)3). L’effet hypotenseur à long terme tend à être supérieur avec la trabéculectomie, mais certaines études randomisées contrôlées rapportent une efficacité équivalente entre les deux techniques 2). Le nombre de médicaments hypotenseurs postopératoires tend à être plus élevé avec la NPDS 1).
En revanche, la NPDS présente significativement moins de complications liées à l’hypotonie et une tendance à un taux de progression de la cataracte plus faible 1). La réduction de la charge de gestion postopératoire constitue également un avantage clinique.
La NPDS présente généralement un bon profil de sécurité, mais des complications spécifiques existent1)4).
La complication peropératoire la plus fréquente est l’impossibilité d’identifier le canal de Schlemm et la perforation du TDM. La perforation du TDM est rapportée dans jusqu’à 30 % des cas, et une perforation importante peut entraîner un enclavement irien nécessitant une conversion en trabéculectomie7).
Parmi les complications postopératoires, l’hypotonie est fréquente en phase précoce, mais ne nécessite généralement pas de traitement si elle n’est pas accompagnée d’une chambre antérieure peu profonde ou d’une maculopathie. Un décollement de la membrane de Descemet peut survenir plusieurs semaines à plusieurs mois après l’opération.
Une complication rare a été rapportée chez un homme de 16 ans ayant développé un décollement géant de la rétine à 160 degrés deux semaines après une NPDS pour glaucome congénital4). Ce patient présentait un œil de bœuf myope, et la liquéfaction précoce du vitré due à la myopie a été considérée comme un facteur de risque de déchirure rétinienne4). La prise en charge a consisté en une vitrectomie et un tamponnement à l’huile de silicone.
Dans un cas de NPDS réalisée sur un œil après DSAEK, une perforation lors de la manipulation du TDM a entraîné une luxation complète du greffon endothélial, mais une réapplication spontanée a été observée après quatre semaines6). Un greffon de grand diamètre peut obstruer les structures de l’angle et entraver le succès de la NPDS6).
Les complications peropératoires les plus fréquentes sont la perforation du TDM (jusqu’à 30 %) et l’impossibilité d’identifier le canal de Schlemm ; une perforation importante nécessite une conversion en trabéculectomie. L’hypotonie postopératoire précoce est fréquente mais se résout généralement spontanément. Des complications rares telles qu’un décollement géant de la rétine ou un décollement de la membrane de Descemet ont été rapportées. Il faut également être attentif à l’enclavement irien après gonioponction (jusqu’à 17,6 %). Par rapport à la trabéculectomie, les complications graves telles que la maculopathie hypotonique, le décollement choroïdien et l’infection de la bulle de filtration sont significativement moins fréquentes.
La XEN-DS (XEN-augmented deep sclerectomy), combinant un stent en gel XEN et la NPDS, a été rapportée comme une nouvelle technique chirurgicale7). Elle consiste à créer un volet scléral superficiel 2 mm plus en arrière que dans la NPDS conventionnelle, puis à insérer le stent en gel XEN dans la chambre antérieure à partir de la paroi antérieure de la sclérectomie profonde7).
Chez un patient de 96 ans atteint de glaucome pseudo-exfoliatif traité par XEN-DS, la pression intraoculaire postopératoire s’est stabilisée entre 5 et 8 mmHg pendant six mois, et la MD du champ visuel est passée de -9,6 dB à -1,5 dB7). Aucune complication périopératoire ou postopératoire n’est survenue, et aucune intervention supplémentaire telle qu’un needling n’a été nécessaire7).
La XEN-DS est une technique chirurgicale qui combine les avantages de la NPDS (évacuation sous-conjonctivale via le lac scléral) et du stent XEN (contrôle standardisé de l’humeur aqueuse et bonne morphologie de la bulle de filtration) 7). Elle pourrait éliminer la nécessité d’une gonioponction, ce qui la rend adaptée aux patients ayant des difficultés à se rendre aux consultations de suivi. Des études cliniques évaluant son efficacité et sa sécurité à long terme sont en cours 7).
Des cas d’extension inférieure de la bulle de filtration après gonioponction ont été rapportés chez des yeux présentant un relâchement conjonctival 5). Le relâchement conjonctival est de plus en plus reconnu comme un facteur anatomique influençant la dynamique postopératoire de l’humeur aqueuse, soulignant l’importance d’évaluer l’état conjonctival lors de la planification préopératoire des chirurgies de filtration 5).
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.
