Deep sclerectomy non-penetrating (NPDS) adalah operasi glaukoma yang dilaporkan oleh Kozlov dan Fyodorov pada tahun 1989 1). Setelah flap sklera dalam dieksisi dan dinding luar (atap) kanal Schlemm diangkat, trabekula jukstakanalikuler didiseksi untuk meningkatkan filtrasi aqueous melalui trabekula dan jendela membran Descemet (TDM) 1)2).
Keunggulan terbesar NPDS adalah tidak menembus bilik mata depan 1). Trabekula jukstakanalikuler adalah lokasi dengan resistensi aliran aqueous terbesar, dan pengangkatannya meningkatkan aliran aqueous serta menurunkan tekanan intraokular. Dengan menghindari dekompresi mendadak bilik mata depan, risiko komplikasi serius terkait operasi penetrasi seperti hipotoni, ablasi koroid, dan hilangnya bilik mata depan berkurang 1)4).
Sejarah operasi filtrasi non-penetrating dimulai pada tahun 1964 dengan sinusotomi oleh Kasnov dan Walker. Selama beberapa dekade berikutnya, teknik ini disempurnakan dan ditetapkan sebagai NPDS. Di Eropa, NPDS merupakan pilihan utama operasi glaukoma dan banyak digunakan, namun karena kesulitan teknis dan kurva pembelajaran yang panjang, frekuensi pelaksanaannya rendah di Amerika Serikat 1).
Keunggulan Trabekulektomi
Penurunan tekanan jangka panjang: Dapat mencapai tekanan pasca operasi yang lebih rendah dibandingkan NPDS 1)
Jumlah obat pasca operasi: Jumlah obat penurun tekanan yang digunakan setelah operasi cenderung lebih sedikit dibandingkan NPDS 1)
Kemudahan teknis: Kurva pembelajaran lebih pendek dibandingkan NPDS 1)
Keuntungan NPDS
Pengurangan komplikasi hipotoni: Risiko hipotoni dan ablasi koroid rendah 1)
Penghambatan progresi katarak: Tingkat pembentukan katarak lebih rendah dibandingkan trabekulektomi 1)
Pengurangan perawatan pasca operasi: Beban manajemen bleb filtrasi lebih sedikit 1)
NPDS adalah prosedur yang menyaring humor akuus melalui membran trabekular tanpa menembus bilik mata depan, sedangkan trabekulektomi menembus bilik mata depan setebal penuh untuk mengalirkan humor akuus. NPDS memiliki komplikasi pasca operasi serius yang lebih sedikit seperti hipotoni dan ablasi koroid, namun efek penurunan tekanan intraokular jangka panjang cenderung sedikit lebih rendah dibandingkan trabekulektomi. Meta-analisis melaporkan bahwa efek penurunan tekanan intraokular kedua prosedur setara, namun trabekulektomi cenderung mengurangi jumlah obat pasca operasi.
NPDS diindikasikan untuk glaukoma sudut terbuka primer dan sekunder 1)2). Kasus utama adalah mereka yang tekanan intraokulernya tidak terkontrol dengan terapi obat maksimal yang diizinkan atau terapi laser. Kegunaannya juga telah dilaporkan pada glaukoma kongenital 4).
Pada glaukoma sekunder akibat uveitis, NPDS mungkin menguntungkan karena peradangan pasca operasi lebih ringan dibandingkan operasi perforasi. Mata dengan panjang aksial panjang berisiko tinggi mengalami hipotoni setelah operasi filtrasi perforasi, sehingga indikasi NPDS harus dipertimbangkan.
| Klasifikasi | Penyakit Target |
|---|---|
| Indikasi | Glaukoma sudut terbuka primer dan sekunder |
| Kontraindikasi absolut | Sudut tertutup, glaukoma neovaskular |
| Kontraindikasi relatif | Sudut sempit, glaukoma traumatik |
Glaukoma sudut tertutup dan glaukoma neovaskular merupakan kontraindikasi absolut karena aliran humor akuus melalui TDM tidak dapat diharapkan. Pada glaukoma sudut sempit, prosedur dapat dilakukan jika sudut dibuka dengan operasi rekonstruksi lensa.
Insisi konjungtiva dilakukan dengan metode berbasis limbus atau berbasis forniks. Tidak ada perbedaan efek penurunan tekanan intraokular antara kedua metode. Untuk mengurangi risiko fibrosis, antimetabolit (MMC atau 5-FU) diaplikasikan seluas mungkin ke posterior 2).
Flap sklera superfisial dibuat berbentuk segitiga, persegi panjang, atau trapesium. Ketebalannya 1/3 hingga 1/2 dari sklera, panjang 3-5 mm. Flap ini berfungsi sebagai atap ruang dekompresi 2).
Diseksi dimulai dari posterior pada lapisan dalam dekat ruang suprakoroidal, maju ke anterior untuk mengidentifikasi taju sklera dan kanal Schlemm 2). Atap kanal Schlemm diangkat, dan trabekula meshwork serta dinding dalam kanal Schlemm didiseksi secara hati-hati dengan pinset kapsuloreksis. Pada langkah ini, penting untuk menghindari tekanan pada bola mata untuk mencegah perforasi TDM.
Melakukan parasentesis bilik mata depan sebelum diseksi flap dalam mengurangi penonjolan trabekula dan menurunkan risiko perforasi. Jika terjadi perforasi, ditangani dengan iridektomi mikro.
Untuk mempertahankan ruang sklera (danau intraklera) pascaoperasi, kadang digunakan alat penjaga ruang 2).
Implan Tidak Terserap
T-flux®: Implan akrilik hidrofilik tinggi yang terbuat dari poly-Megma®. Lengan berbentuk T dimasukkan ke dalam pembukaan kanalis Schlemm.
Esnoper®: Implan baru yang terbuat dari polimer akrilik tidak terserap.
Implan Terserap dan Lainnya
Aquaflow®: Implan kolagen berbentuk silinder. Setelah penempatan, ia menyerap air dan volumenya menjadi tiga kali lipat, dan terurai dalam 6-9 bulan.
SK-gel®: Terbuat dari asam hialuronat terikat silang. Healon GV (zat viskoelastik) juga digunakan untuk mempertahankan ruang.
Sistem pemindaian laser CO2 (IOPtiMate) efektif untuk menguapkan jaringan kering, memungkinkan penipisan jaringan sklera yang terkontrol sambil memungkinkan pemrosesan yang tepat dari kanalis Schlemm dan jendela TDM. Laser CO2 inframerah diserap dan dihalangi oleh aqueous humor, sehingga memiliki mekanisme pengaturan sendiri untuk mencegah perforasi intraokular. Dibandingkan dengan NPDS konvensional, kurva pembelajaran lebih pendek dan waktu operasi lebih singkat.
Setelah NPDS, resistensi aliran aqueous humor melalui TDM dapat meningkat seiring waktu, menyebabkan peningkatan tekanan intraokular 5). Dalam kasus ini, lubang penuh ketebalan dibuat di TDM menggunakan goniopuncture laser Nd:YAG (LGP) untuk mengurangi resistensi aliran.
| Item | Pengaturan |
|---|---|
| Laser | Nd:YAG (Q-switched) |
| Energi awal | 2 mJ |
| Titik akhir | Munculnya bleb filtrasi mikro |
Sebelum operasi, diberikan pilokarpin 2% dan anestesi lokal, dan dilakukan penyinaran pada tepi anterior TDM sambil mengamati sudut dengan lensa kontak. LGP dalam 3 bulan pascaoperasi tidak dianjurkan karena risiko hipotoni atau inkarserasi iris. Komplikasi paling sering setelah LGP adalah prolaps atau inkarserasi iris (hingga 17,6%).
Morfologi bleb filtrasi setelah goniopunktur dapat dipengaruhi oleh kendornya konjungtiva 5). Pada mata dengan konjungtiva kendur, peningkatan aliran akuos yang tiba-tiba akibat LGP dapat menggunakan konjungtiva yang kendur sebagai jalur resistensi rendah, menyebabkan ekstensi bleb abnormal ke bawah. Fenomena ini sering mengalami regresi spontan, tetapi penting untuk memeriksa adanya kendornya konjungtiva sebelum operasi dan mempertimbangkannya dalam perawatan pascaoperasi 5).
Goniopunktur adalah prosedur laser Nd:YAG yang dilakukan setelah NPDS ketika tekanan intraokular meningkat karena penebalan TDM. Sebuah lubang tembus penuh dibuat pada TDM di bawah gonioskopi untuk mengurangi resistensi aliran akuos ke ruang subkonjungtiva. Energi awal sekitar 2 mJ digunakan, dan titik akhirnya adalah munculnya bleb filtrasi mikro. Tidak dianjurkan dilakukan dalam 3 bulan pascaoperasi karena risiko hipotoni. Komplikasi paling sering adalah inkarserasi iris (hingga 17,6%).
Beberapa meta-analisis yang membandingkan NPDS dengan trabekulektomi telah dilaporkan 1)3). Dalam jangka panjang, trabekulektomi cenderung lebih unggul dalam menurunkan tekanan intraokular, tetapi beberapa RCT melaporkan efektivitas yang setara antara kedua prosedur 2). Jumlah obat penurun tekanan intraokular pascaoperasi cenderung lebih tinggi pada NPDS 1).
Di sisi lain, NPDS memiliki komplikasi terkait hipotoni yang secara signifikan lebih sedikit, dan tingkat perkembangan katarak cenderung lebih rendah 1). Pengurangan beban perawatan pascaoperasi juga merupakan keuntungan klinis.
NPDS umumnya memiliki profil keamanan yang baik, namun terdapat komplikasi spesifik 1)4).
Komplikasi intraoperatif yang paling umum adalah ketidakmampuan mengidentifikasi kanalis Schlemm dan perforasi TDM. Perforasi TDM dilaporkan hingga 30%, dan perforasi besar menyebabkan inkarserasi iris serta memerlukan konversi ke trabekulektomi 7).
Sebagai komplikasi pascaoperasi, hipotoni sering terjadi pada awal, namun biasanya tidak memerlukan terapi jika tidak disertai bilik mata depan dangkal atau makulopati. Ablasio membran Descemet dapat terjadi beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah operasi.
Sebagai komplikasi langka, dilaporkan kasus seorang pria berusia 16 tahun yang mengalami robekan retina raksasa 160 derajat 2 minggu setelah NPDS untuk glaukoma kongenital 4). Pasien ini memiliki mata banteng dan miopia, dan likuefaksi vitreus dini akibat miopia dianggap sebagai faktor risiko robekan retina 4). Ditangani dengan vitrektomi dan tamponade minyak silikon.
Pada kasus yang menjalani NPDS setelah DSAEK, perforasi saat manipulasi TDM menyebabkan dislokasi total graft endotel, namun terjadi reattachment spontan setelah 4 minggu 6). Graft berdiameter besar dapat menyumbat struktur sudut dan menghambat keberhasilan NPDS 6).
Komplikasi intraoperatif yang paling sering adalah perforasi TDM (hingga 30%) dan ketidakmampuan mengidentifikasi kanalis Schlemm; perforasi besar memerlukan konversi ke trabekulektomi. Hipotoni awal pascaoperasi sering terjadi namun biasanya membaik spontan. Komplikasi langka seperti robekan retina raksasa dan ablasio membran Descemet telah dilaporkan. Inkarserasi iris setelah goniopuncture (hingga 17,6%) juga perlu diwaspadai. Dibandingkan dengan trabekulektomi, komplikasi serius seperti makulopati hipotoni, ablasi koroid, dan infeksi bleb secara signifikan lebih jarang.
XEN-DS (sklerotomi dalam yang diperkuat XEN) telah dilaporkan sebagai teknik baru yang menggabungkan stent gel XEN dengan NPDS 7). Flap sklera superfisial dibuat 2 mm lebih posterior dari NPDS konvensional, dan stent gel XEN dimasukkan ke bilik mata depan dari dinding anterior sklerotomi dalam 7).
Setelah melakukan XEN-DS pada pasien glaukoma pseudoeksfoliatif berusia 96 tahun, tekanan intraokular pascaoperasi stabil pada 5-8 mmHg selama 6 bulan, dan nilai MD lapang pandang membaik dari -9,6 dB menjadi -1,5 dB 7). Tidak ada komplikasi perioperatif atau pascaoperasi, dan tidak diperlukan intervensi tambahan seperti needling 7).
XEN-DS adalah teknik yang menggabungkan kelebihan drainase intrascleral melalui danau sklera pada NPDS dan kontrol aqueous humor yang terstandarisasi serta morfologi bleb filtrasi yang baik dari stent XEN 7). Ini berpotensi menghilangkan kebutuhan akan goniopuncture, sehingga cocok untuk pasien yang sulit melakukan kunjungan tindak lanjut. Saat ini, studi klinis sedang berlangsung untuk memvalidasi efektivitas dan keamanan jangka panjang 7).
Telah dilaporkan kasus ekstensi bleb ke inferior pada mata dengan konjungtivokhalasis setelah goniopuncture 5). Konjungtivokhalasis semakin diakui sebagai faktor anatomis yang memengaruhi dinamika aqueous humor pascaoperasi, menunjukkan pentingnya menilai kondisi konjungtiva dalam perencanaan praoperasi untuk operasi pembentukan bleb filtrasi 5).
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.
