Trabekülektominin Avantajları
Non-perfore Derin Sklerektomi (Deep Sclerectomy / NPDS)
1. Non-penetran Derin Sklerektomi (NPDS) Nedir?
Section titled “1. Non-penetran Derin Sklerektomi (NPDS) Nedir?”Non-penetran derin sklerektomi (non-penetrating deep sclerectomy: NPDS), 1989 yılında Kozlov ve Fyodorov tarafından bildirilen bir glokom cerrahisidir1). Derin skleral flep çıkarıldıktan ve Schlemm kanalının dış duvarı (tavanı) kaldırıldıktan sonra, juxtakanaliküler trabekülum ayrıştırılarak trabekülo-Descemet membranı (trabeculo-Descemet membrane: TDM) yoluyla aköz hümör filtrasyonu sağlanır1)2).
NPDS’nin en büyük özelliği, ön kamaraya nüfuz etmemesidir1). Juxtakanaliküler trabekülum, aköz hümör çıkışına en fazla direnç gösteren bölgedir ve bunun çıkarılması aköz hümör çıkışını artırarak göz içi basıncını düşürür. Ön kamarada ani basınç düşüşünden kaçınıldığı için, hipotoni, koroid dekolmanı ve ön kamara kaybı gibi penetran cerrahiye bağlı ciddi komplikasyon riski azalır1)4).
Non-penetran filtrasyon cerrahisinin tarihi, 1964 yılında Kasnov ve Walker tarafından yapılan sinüzotomiye kadar uzanır. Sonraki on yıllar boyunca iyileştirmeler yapılmış ve NPDS olarak yerleşmiştir. Avrupa’da glokom cerrahisinde önemli bir seçenek olarak yaygın şekilde kullanılmakla birlikte, teknik zorluğu ve uzun öğrenme eğrisi nedeniyle ABD’de daha az uygulanmaktadır1).
NPDS'nin Avantajları
Q
NPDS ile trabekülektomi arasındaki fark nedir?
A
NPDS, ön kamaraya girmeksizin TDM aracılığıyla aköz hümörü filtre eden bir cerrahi yöntemdir; trabekülektomi ise ön kamarayı tam kat geçerek aköz hümörü boşaltır. NPDS, hipotoni ve koroid dekolmanı gibi ciddi postoperatif komplikasyonları daha az gösterirken, uzun dönem göz içi basınç düşürücü etkisi trabekülektomiye göre biraz daha düşük olma eğilimindedir. Meta-analizlerde her iki yöntemin göz içi basınç düşürücü etkisinin benzer olduğu bildirilse de, trabekülektomi sonrası daha az ilaç kullanımı eğilimi gösterilmiştir.
3. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Section titled “3. Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar”NPDS, primer ve sekonder açık açılı glokomda endikedir1)2). Maksimum tolere edilebilir medikal tedavi veya lazer tedavisi ile göz içi basıncı kontrol edilemeyen olgular ana hedeftir. Konjenital glokomda da etkinliği bildirilmiştir4).
Üveite sekonder glokomda, perforan cerrahiye kıyasla postoperatif inflamasyonun azalması nedeniyle NPDS avantajlı olabilir. Aksiyel uzunluğu uzun olan gözlerde perforan filtrasyon cerrahisi sonrası hipotoni riski yüksek olduğundan, NPDS endikasyonu değerlendirilmelidir.
| Sınıflandırma | Hedef Hastalıklar |
|---|---|
| Endikasyonlar | Primer ve sekonder açık açılı glokom |
| Mutlak Kontrendikasyonlar | Kapalı açı, neovasküler glokom |
| Göreceli kontrendikasyonlar | Dar açı, travmatik glokom |
Açı kapanması glokomu ve neovasküler glokom, TDM yoluyla aköz çıkışı beklenmediği için mutlak kontrendikasyondur. Dar açılı glokomda, lens rekonstrüksiyonu ile eş zamanlı açı açılırsa uygulanabilir olabilir.
4. Cerrahi teknik
Section titled “4. Cerrahi teknik”Konjonktival kesi ve antimetabolitler
Section titled “Konjonktival kesi ve antimetabolitler”Konjonktival kesi, limbal tabanlı veya forniks tabanlı yöntemle yapılır. İki yöntem arasında göz içi basıncı düşürücü etki açısından fark yoktur. Fibrozis riskini azaltmak için antimetabolit (MMC veya 5-FU) mümkün olduğunca geniş ve arkaya doğru uygulanır 2).
Yüzeyel skleral flep oluşturulması
Section titled “Yüzeyel skleral flep oluşturulması”Yüzeyel skleral flep üçgen, dikdörtgen veya yamuk şeklinde oluşturulur. Kalınlığı skleranın 1/3 ila 1/2’si, uzunluğu 3 ila 5 mm’dir. Bu flep, dekompresyon odasının çatısını oluşturur 2).
Derin skleral flep ve Schlemm kanalının açılması
Section titled “Derin skleral flep ve Schlemm kanalının açılması”Diseksiyon, suprakoroidal boşluğa yakın derin tabakada arkadan başlar ve öne doğru ilerleyerek skleral mahmuz ve Schlemm kanalı tanımlanır 2). Schlemm kanalının tavanı kaldırılır ve kribriform trabekülum ile Schlemm kanalının iç duvarı, kapsüloreksis forsepsi ile nazikçe ayrılır. Bu adımda göz küresine baskı yapmaktan kaçınılmalı ve TDM perforasyonu önlenmelidir.
Derin flep diseksiyonundan önce ön kamara parasentezi yapılması, trabekülumun şişkinliğini azaltarak perforasyon riskini düşürür. Perforasyon oluşursa, mikroiridektomi ile yönetilir.
İmplant yerleştirilmesi
Section titled “İmplant yerleştirilmesi”Ameliyat sonrası skleral boşluğu (skleral göl) korumak için bazen boşluk koruyucu cihazlar kullanılır 2).
Emilebilir Olmayan İmplant
T-flux®: poly-Megma®‘dan yapılmış yüksek hidrofilik akrilik implant. T şeklindeki kol Schlemm kanalı açıklığına yerleştirilir.
Esnoper®: Emilebilir olmayan akrilik polimerden yapılmış yeni implant.
Emilebilir İmplantlar ve Diğerleri
Aquaflow®: Silindirik kolajen implant. Yerleştirildikten sonra su emer ve hacmi üç katına çıkar, 6-9 ay içinde parçalanır.
SK-gel®: Çapraz bağlı hyaluronik asitten yapılmıştır. Healon GV (viskoelastik madde) de boşluğu korumak için kullanılır.
CO2 Lazer Destekli Sklerektomi (CLASS)
Section titled “CO2 Lazer Destekli Sklerektomi (CLASS)”CO2 lazer tarama sistemi (IOPtiMate) kuru dokunun buharlaştırılmasında etkilidir ve skleral dokunun inceltilmesini kontrol ederek Schlemm kanalı ve TDM penceresinin hassas bir şekilde işlenmesini sağlar. Kızılötesi CO2 lazer, aköz hümör tarafından emilip bloke edildiğinden, intraoküler perforasyonu önleyen kendi kendini düzenleme mekanizmasına sahiptir. Geleneksel NPDS’ye kıyasla öğrenme eğrisi daha kısa ve ameliyat süresi daha kısadır.
Gonyopunktur
Section titled “Gonyopunktur”NPDS sonrası, TDM yoluyla aköz hümör çıkış direnci zamanla artabilir ve göz içi basıncında yükselmeye yol açabilir 5). Bu durumda, Nd:YAG lazer ile gonyopunktur (LGP) TDM’de tam kalınlıkta bir delik oluşturarak çıkış direncini azaltır.
| Parametre | Ayar |
|---|---|
| Lazer | Nd:YAG (Q-anahtarlı) |
| Başlangıç enerjisi | 2 mJ |
| Bitiş noktası | Mikrofiltreasyon blebi görünümü |
Ameliyat öncesinde %2 pilokarpin ve lokal anestezi uygulanır, kontakt lens ile açı gözlenirken TDM ön kenarına ışınlama yapılır. Ameliyat sonrası 3 ay içinde LGP, hipotoni ve iris inkarserasyonu riski nedeniyle önerilmez. LGP sonrası en sık görülen komplikasyon iris prolapsusu/inkarserasyonudur (en fazla %17.6).
Gonyoponksiyon sonrası bleb morfolojisi konjonktival gevşeklikten etkilenebilir5). Konjonktival gevşekliği olan gözlerde, LGP ile ani aköz hümör çıkış artışı, gevşek konjonktivayı düşük dirençli bir yol olarak kullanarak aşağıya doğru anormal bleb yayılımına neden olabilir. Bu fenomen sıklıkla kendiliğinden geriler, ancak ameliyat öncesi konjonktival gevşeklik varlığının kontrol edilmesi ve postoperatif yönetime yansıtılması önemlidir5).
Q
Gonyoponksiyon nedir?
A
Gonyoponksiyon, NPDS sonrası TDM kalınlaşmasına bağlı göz içi basıncı yükseldiğinde yapılan Nd:YAG lazer işlemidir. Gonyoskop altında TDM’ye tam kat bir delik açılarak aköz hümörün subkonjonktival boşluğa çıkış direnci azaltılır. Başlangıç enerjisi yaklaşık 2 mJ ile ışınlama yapılır ve mikrofiltreasyon blebinin görülmesi bitiş noktası olarak kabul edilir. Ameliyat sonrası 3 ay içinde yapılması hipotoni riski nedeniyle önerilmez. En sık komplikasyon iris inkarserasyonudur (en fazla %17.6).
5. Tedavi sonuçları ve komplikasyonlar
Section titled “5. Tedavi sonuçları ve komplikasyonlar”
Sci Rep. 2020 Jul 30;10:12801. Figure 1. PMCID: PMC7393495. License: CC BY.
Konjonktivanın açılıp yüzeyel skleral flep oluşturulduğu intraoperatif görüntü. Derin sklerektominin temel adımlarını gösteren temsili bir fotoğraftır.
Tedavi sonuçları
Section titled “Tedavi sonuçları”NPDS ve trabekülektomiyi karşılaştıran birden fazla meta-analiz rapor edilmiştir1)3). Uzun dönem göz içi basıncı düşürücü etki trabekülektomide daha üstün olma eğilimindedir, ancak bazı randomize kontrollü çalışmalar iki yöntemin etkinliğinin eşdeğer olduğunu bildirmiştir2). Ameliyat sonrası kullanılan göz içi basıncı düşürücü ilaç sayısı NPDS’de daha fazla olma eğilimindedir1).
Öte yandan, NPDS’de hipotoni ile ilişkili komplikasyonlar anlamlı derecede daha azdır ve katarakt ilerleme oranı da daha düşük olma eğilimindedir1). Postoperatif bakım yükünün azalması da klinik bir avantajdır.
Komplikasyonlar
Section titled “Komplikasyonlar”NPDS genellikle iyi bir güvenlik profiline sahiptir, ancak kendine özgü komplikasyonlar mevcuttur 1)4).
En sık görülen intraoperatif komplikasyonlar Schlemm kanalının tanımlanamaması ve TDM perforasyonudur. TDM perforasyonu %30’a varan oranlarda bildirilmiştir; büyük perforasyonlar iris inkarserasyonuna yol açarak trabekülektomiye dönüşüm gerektirebilir 7).
Postoperatif komplikasyonlar arasında erken dönemde sık görülen hipotoni, sığ ön kamara veya makülopati eşlik etmiyorsa genellikle tedavi gerektirmez. Descemet membran dekolmanı ameliyattan haftalar ila aylar sonra ortaya çıkabilir.
Nadir bir komplikasyon olarak, konjenital glokom için NPDS’den 2 hafta sonra 160 derecelik dev retina yırtığı gelişen 16 yaşında bir erkek olgu bildirilmiştir 4). Bu hasta buftalmik ve miyoptu; miyopiye bağlı erken vitreus sıvılaşması retina yırtığı için risk faktörü olarak değerlendirilmiştir 4). Vitrektomi ve silikon yağı tamponadı ile yönetilmiştir.
DSAEK sonrası NPDS uygulanan bir olguda, TDM manipülasyonu sırasında perforasyon endotel greftinin tamamen dislokasyonuna yol açmış, ancak dört hafta sonra kendiliğinden yeniden yapışma gözlenmiştir 6). Büyük çaplı greftler açı yapılarını tıkayarak NPDS başarısını engelleyebilir 6).
Q
NPDS'nin komplikasyonları nelerdir?
A
İntraoperatif komplikasyonlarda en sık TDM perforasyonu (%30’a kadar) ve Schlemm kanalının tanımlanamaması görülür; büyük perforasyonlar trabekülektomiye dönüşüm gerektirir. Erken postoperatif hipotoni sıktır ancak genellikle kendiliğinden düzelir. Nadir komplikasyonlar olarak dev retina yırtığı ve Descemet membran dekolmanı bildirilmiştir. Gonyoponksiyon sonrası iris inkarserasyonuna (%17,6’ya kadar) da dikkat edilmelidir. Trabekülektomi ile karşılaştırıldığında, hipotoni makülopatisi, koroid dekolmanı ve filtrasyon bleb enfeksiyonu gibi ciddi komplikasyonlar anlamlı derecede daha azdır.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler
Section titled “7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler”XEN-DS (XEN ile Güçlendirilmiş Derin Sklerektomi)
Section titled “XEN-DS (XEN ile Güçlendirilmiş Derin Sklerektomi)”XEN jel stent ile NPDS’nin kombinasyonu olan XEN-DS (XEN ile güçlendirilmiş derin sklerektomi) yeni bir cerrahi teknik olarak bildirilmiştir 7). Geleneksel NPDS’ye göre 2 mm daha arkada bir yüzeyel skleral flep oluşturulur ve derin sklerektominin ön duvarından XEN jel stent ön kamaraya yerleştirilir 7).
Psödoeksfoliyasyon glokomu olan 96 yaşındaki bir hastaya XEN-DS uygulanması sonucu postoperatif göz içi basıncı 5-8 mmHg arasında 6 ay boyunca stabil seyretmiş ve görme alanı MD değeri -9,6 dB’den -1,5 dB’ye iyileşmiştir 7). Perioperatif ve postoperatif komplikasyon görülmemiş, iğneleme gibi ek müdahalelere gerek kalmamıştır 7).
XEN-DS, NPDS’nin skleral göl içi drenajı ile XEN stentinin standartlaştırılmış aköz kontrolü ve iyi filtrasyon bleb morfolojisinin avantajlarını birleştiren bir cerrahi yöntemdir 7). Gonyopunksiyon gereksinimini ortadan kaldırabilir ve takip ziyaretleri zor olan hastalar için uygundur. Şu anda, uzun dönem etkinlik ve güvenliği değerlendiren klinik çalışmalar devam etmektedir 7).
Konjonktival gevşeklik ve bleb morfolojisine etkisi
Section titled “Konjonktival gevşeklik ve bleb morfolojisine etkisi”Gonyopunksiyon sonrası konjonktival gevşekliği olan gözlerde blebin aşağıya doğru yayıldığı olgular bildirilmiştir 5). Konjonktival gevşeklik, postoperatif aköz dinamiğini etkileyen anatomik bir faktör olarak giderek daha fazla tanınmakta ve bleb oluşturma cerrahisi öncesi planlamada konjonktiva durumunun değerlendirilmesinin önemini göstermektedir 5).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.