섬유주 절제술의 장점
비천공성 심부 공막절제술 (Deep Sclerectomy / NPDS)
1. 비천공성 심부 공막 절제술(NPDS)이란?
섹션 제목: “1. 비천공성 심부 공막 절제술(NPDS)이란?”비천공성 심부 공막 절제술(NPDS)은 1989년 Kozlov와 Fyodorov가 보고한 녹내장 수술입니다1). 심부 공막판을 절제하고 슐렘관의 외벽(천개)을 제거한 후, 근관 섬유주를 박리하여 섬유주-데스메막(TDM)을 통한 방수 여과를 촉진합니다1)2).
NPDS의 가장 큰 특징은 전방을 천공하지 않는다는 점입니다1). 근관 섬유주는 방수 유출 저항이 가장 큰 부위이며, 이를 제거함으로써 방수 유출을 증가시키고 안압을 하강시킵니다. 전방의 급격한 감압을 피하므로 저안압, 맥락막 박리, 전방 소실 등 천공성 수술에 따른 중증 합병증의 위험이 감소됩니다1)4).
비천공성 여과 수술의 역사는 1964년 Kasnov와 Walker의 동절개술로 거슬러 올라갑니다. 이후 수십 년에 걸쳐 개선이 거듭되어 NPDS로 확립되었습니다. 유럽에서는 녹내장 수술의 주요 선택지로 널리 보급되어 있지만, 기술적 난이도가 높고 학습 곡선이 길어 미국에서는 시행 빈도가 낮습니다1).
NPDS의 장점
Q
NPDS와 섬유주절제술의 차이점은 무엇입니까?
3. 적응증과 금기증
섹션 제목: “3. 적응증과 금기증”NPDS는 원발성 및 속발성 개방각 녹내장에 적응됩니다1)2). 최대 허용 약물 요법이나 레이저 치료로 안압이 조절되지 않는 증례가 주요 대상입니다. 선천성 녹내장에도 유용성이 보고되었습니다4).
포도막염 속발 녹내장에서는 천공성 수술에 비해 수술 후 염증이 감소되므로 NPDS가 유리할 수 있습니다. 안축장이 긴 눈은 천공성 여과 수술 후 저안압증 위험이 높으므로 NPDS 적응을 고려해야 합니다.
| 분류 | 대상 질환 |
|---|---|
| 적응증 | 원발성 및 속발성 개방각 녹내장 |
| 절대 금기 | 폐쇄각 녹내장, 신생혈관 녹내장 |
| 상대적 금기 | 협우각, 외상성 녹내장 |
폐쇄우각 녹내장과 신생혈관 녹내장은 TDM을 통한 방수 유출이 기대되지 않으므로 절대 금기입니다. 협우각 녹내장에서는 수정체 재건술을 병행하여 우각을 열면 시행 가능한 경우가 있습니다.
4. 수술 술기
섹션 제목: “4. 수술 술기”결막 절개와 항대사 약물
섹션 제목: “결막 절개와 항대사 약물”결막 절개는 윤부 기저법 또는 원개 기저법으로 시행합니다. 두 방법의 안압 하강 효과에 차이는 없습니다. 섬유화 위험 감소를 위해 항대사 약물(MMC 또는 5-FU)을 가능한 넓게 후방에 도포합니다 2).
표층 공막판 생성
섹션 제목: “표층 공막판 생성”표층 공막판은 삼각형, 직사각형 또는 사다리꼴 중 하나로 만듭니다. 두께는 공막의 1/31/2, 길이는 35mm로 합니다. 이 판이 감압실의 지붕이 됩니다 2).
심층 공막판과 슐렘관 개방
섹션 제목: “심층 공막판과 슐렘관 개방”후방에서 맥락막상강에 가까운 심층에서 박리를 시작하여 전방으로 진행하여 공막 돌기와 슐렘관을 확인합니다 2). 슐렘관의 천개를 제거하고, 체상 섬유주와 슐렘관 내벽을 캡슐로렉시스 겸자로 조심스럽게 박리합니다. 이 단계에서는 안구에 대한 압박을 피하고 TDM 천공을 방지하는 것이 중요합니다.
심층판 박리 전에 전방 천자를 시행하면 섬유주의 팽윤이 억제되어 천공 위험이 감소됩니다. 만약 천공이 발생하면 미세 홍채 절제술로 대응합니다.
임플란트 설치
섹션 제목: “임플란트 설치”수술 후 공막 공간(공막내호)을 유지하기 위해 공간 유지 장치를 사용하는 경우가 있습니다 2).
비흡수성 임플란트
T-flux®: poly-Megma®로 제작된 고친수성 아크릴 임플란트. T자형 팔을 슐렘관 개구부에 삽입합니다.
Esnoper®: 비흡수성 아크릴 폴리머로 제작된 새로운 임플란트.
흡수성 임플란트 및 기타
Aquaflow®: 원주형 콜라겐 임플란트. 삽입 후 수분을 흡수하여 부피가 3배로 증가하고 6~9개월에 걸쳐 분해됩니다.
SK-gel®: 가교 히알루론산으로 제작. Healon GV(점탄성 물질)도 공간 유지에 사용됩니다.
CO2 레이저 보조 공막절제술(CLASS)
섹션 제목: “CO2 레이저 보조 공막절제술(CLASS)”CO2 레이저 스캐닝 시스템(IOPtiMate)은 건조 조직의 기화에 효과적이며, 공막 조직의 얇아짐을 제어하면서 슐렘관과 TDM 창의 정밀한 처리를 가능하게 합니다. 적외선 CO2 레이저는 방수에 흡수 및 차단되어 안내 천공을 방지하는 자체 조절 기능이 있습니다. 기존 NPDS에 비해 학습 곡선이 짧고 수술 시간도 짧습니다.
전방각천자
섹션 제목: “전방각천자”NPDS 후 TDM을 통한 방수 유출 저항이 시간이 지남에 따라 증가하여 안압 상승을 초래할 수 있습니다5). 이 경우 Nd:YAG 레이저를 이용한 전방각천자(LGP)로 TDM에 전층 구멍을 만들어 유출 저항을 감소시킵니다.
| 항목 | 설정 |
|---|---|
| 레이저 | Nd:YAG (Q-스위치) |
| 초기 에너지 | 2mJ |
| 종점 | 미세여과포 출현 |
수술 전 2% 필로카르핀과 국소 마취를 시행하고, 콘택트렌즈로 각도를 관찰하면서 TDM 전연에 조사합니다. 수술 후 3개월 이내의 LGP는 저안압이나 홍채감입의 위험이 있으므로 권장되지 않습니다. LGP 후 가장 빈번한 합병증은 홍채탈출/감입(최대 17.6%)입니다.
고니오펑쳐 후 여과포 형태는 결막이완증의 영향을 받을 수 있습니다5). 결막이완증이 있는 눈에서는 LGP에 의한 급격한 방수 유출 증가가 이완된 결막을 저저항 경로로 이용하여 비정상적인 하방 여과포 신전을 유발할 수 있습니다. 이 현상은 자연히 퇴축하는 경우가 많지만, 수술 전 결막이완증 유무를 확인하고 수술 후 관리에 반영하는 것이 중요합니다5).
Q
고니오펑쳐란 무엇입니까?
5. 치료 성적과 합병증
섹션 제목: “5. 치료 성적과 합병증”
Sci Rep. 2020 Jul 30;10:12801. Figure 1. PMCID: PMC7393495. License: CC BY.
결막을 열고 표층 공막판을 만드는 수술 중 사진입니다. 심부 공막절제술의 기본 단계를 보여주는 대표적인 사진입니다.
치료 성적
섹션 제목: “치료 성적”NPDS와 섬유주절제술을 비교한 여러 메타분석이 보고되었습니다1)3). 장기적인 안압 하강 효과는 섬유주절제술이 우수한 경향이 있지만, 일부 RCT에서는 두 수술의 유효성이 동등하다는 보고도 있습니다2). 수술 후 안압하강제 사용 수는 NPDS에서 더 많은 경향이 있습니다1).
한편, NPDS는 저안압 관련 합병증이 유의하게 적고, 백내장 진행률도 낮은 경향이 있습니다1). 수술 후 관리 부담이 줄어드는 것도 임상적 이점입니다.
합병증
섹션 제목: “합병증”NPDS는 일반적으로 우수한 안전성 프로파일을 가지지만, 특유의 합병증이 존재합니다1)4).
수술 중 가장 흔한 합병증은 슐렘관 확인 불가와 TDM 천공입니다. TDM 천공은 최대 30%에서 보고되며, 큰 천공은 홍채 감돈을 초래하여 섬유주절제술로의 전환이 필요합니다7).
수술 후 합병증으로 저안압은 조기에 흔히 발생하지만, 천자방이나 황반병증을 동반하지 않으면 치료가 필요 없는 경우가 많습니다. 데스메막 박리는 수주에서 수개월 후에 발생할 수 있습니다.
드문 합병증으로, 선천성 녹내장에 대한 NPDS 후 2주 만에 160도의 거대 망막 열공이 발생한 16세 남성 환자의 증례가 보고되었습니다4). 이 환자는 소안구증과 근시를 가지고 있었으며, 근시로 인한 유리체 조기 액화가 망막 열공의 위험 인자로 간주되었습니다4). 유리체절제술과 실리콘 오일 탐포네이드로 관리되었습니다.
DSAEK 후 안구에 NPDS를 시행한 증례에서 TDM 조작 중 천공이 내피 이식편의 완전 탈구를 초래했지만, 4주 후 자연 재부착이 관찰되었습니다6). 큰 직경의 이식편은 전방각 구조를 폐쇄하여 NPDS의 성공을 방해할 수 있습니다6).
Q
NPDS의 합병증에는 어떤 것들이 있습니까?
A
수술 중 합병증으로는 TDM 천공(최대 30%)과 슐렘관 확인 불가가 가장 흔하며, 큰 천공은 섬유주절제술로의 전환이 필요합니다. 수술 후 조기 저안압은 빈번하지만 일반적으로 자연 회복됩니다. 드문 합병증으로 거대 망막 열공과 데스메막 박리가 보고되었습니다. 전방각천자 후 홍채 감돈(최대 17.6%)에도 주의가 필요합니다. 섬유주절제술과 비교하면 저안압 황반병증, 맥락막 박리, 여과포 감염 등의 중증 합병증이 유의하게 적은 것으로 알려져 있습니다.
7. 최신 연구와 향후 전망
섹션 제목: “7. 최신 연구와 향후 전망”XEN-DS (XEN 보강 심부 공막절제술)
섹션 제목: “XEN-DS (XEN 보강 심부 공막절제술)”XEN 겔 스텐트와 NPDS를 결합한 XEN-DS (XEN-augmented deep sclerectomy)가 새로운 수술법으로 보고되었습니다7). 기존 NPDS보다 2mm 후방에 표층 공막판을 만들고, 심부 공막절제의 전벽에서 XEN 겔 스텐트를 전방 내에 삽입하는 방법입니다7).
96세의 가성박리 녹내장 환자에게 XEN-DS를 시행한 결과, 수술 후 안압은 5~8mmHg로 6개월간 안정되었고, 시야 MD 값은 -9.6dB에서 -1.5dB로 개선되었습니다7). 주술기 및 수술 후 합병증은 없었으며, 니들링 등의 추가 중재도 필요하지 않았습니다7).
XEN-DS는 NPDS의 공막내 호수에 의한 공막내 유출과 XEN 스텐트의 표준화된 방수 조절 및 양호한 여과포 형태의 장점을 결합한 수술법입니다7). 고니오펑처가 필요하지 않을 가능성이 있어 추적 관찰이 어려운 환자에게도 적합합니다. 현재 장기적인 유효성과 안전성을 검증하는 임상 연구가 진행 중입니다7).
결막 이완증과 여과포 형태에 미치는 영향
섹션 제목: “결막 이완증과 여과포 형태에 미치는 영향”고니오펑처 후 결막 이완증이 있는 눈에서 아래쪽으로 여과포가 확장된 증례가 보고되었습니다5). 결막 이완증은 수술 후 방수 역학에 영향을 미치는 해부학적 요인으로 인식되고 있으며, 여과포 형성 수술의 수술 전 계획에서 결막 상태를 평가하는 중요성이 시사됩니다5).
8. 참고 문헌
섹션 제목: “8. 참고 문헌”
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.