Vantagens da Trabeculectomia
Esclerectomia Profunda Não Perfurante (Esclerectomia Profunda / NPDS)
1. O que é a esclerectomia profunda não penetrante (NPDS)?
Seção intitulada “1. O que é a esclerectomia profunda não penetrante (NPDS)?”A esclerectomia profunda não penetrante (NPDS) é uma cirurgia de glaucoma relatada por Kozlov e Fyodorov em 1989 1). Após a excisão do retalho escleral profundo e remoção da parede externa (teto) do canal de Schlemm, a trabécula justacanalicular é dissecada para promover a filtração de humor aquoso através da trabécula e da janela da membrana de Descemet (TDM) 1)2).
A maior vantagem da NPDS é que não perfura a câmara anterior 1). A trabécula justacanalicular é o local de maior resistência ao fluxo de humor aquoso, e sua remoção aumenta o fluxo e reduz a pressão intraocular. Ao evitar a descompressão súbita da câmara anterior, os riscos de complicações graves associadas à cirurgia penetrante, como hipotonia, descolamento de coroide e desaparecimento da câmara anterior, são reduzidos 1)4).
A história da cirurgia filtrante não penetrante remonta a 1964 com a sinusotomia de Kasnov e Walker. Ao longo das décadas seguintes, foi refinada e estabelecida como NPDS. Na Europa, é uma opção principal para cirurgia de glaucoma e amplamente difundida, mas devido à sua dificuldade técnica e longa curva de aprendizado, sua frequência de realização é baixa nos Estados Unidos 1).
Vantagens da NPDS
Redução de complicações de hipotonia: Baixo risco de hipotonia e descolamento coroidal 1)
Inibição da progressão da catarata: Menor taxa de formação de catarata em comparação com a trabeculectomia 1)
Redução do cuidado pós-operatório: Menor carga de manejo da bolha filtrante 1)
Q
Qual é a diferença entre NPDS e trabeculectomia?
A
A NPDS é um procedimento que filtra o humor aquoso através da membrana trabecular sem perfurar a câmara anterior, enquanto a trabeculectomia perfura a câmara anterior em toda a espessura para drenar o humor aquoso. A NPDS tem menos complicações pós-operatórias graves, como hipotonia e descolamento coroidal, mas o efeito de redução da pressão intraocular a longo prazo tende a ser ligeiramente inferior ao da trabeculectomia. Meta-análises relatam que o efeito de redução da PIO de ambos os procedimentos é equivalente, mas a trabeculectomia tende a reduzir o número de medicamentos pós-operatórios.
3. Indicações e Contraindicações
Seção intitulada “3. Indicações e Contraindicações”A NPDS é indicada para glaucoma de ângulo aberto primário e secundário 1)2). Os principais casos são aqueles em que a pressão intraocular não pode ser controlada com terapia medicamentosa máxima tolerada ou terapia a laser. Sua utilidade também foi relatada no glaucoma congênito 4).
No glaucoma secundário à uveíte, a NPDS pode ser vantajosa porque a inflamação pós-operatória é reduzida em comparação com a cirurgia perfurante. Olhos com comprimento axial longo apresentam alto risco de hipotonia após cirurgia filtrante perfurante, portanto a indicação de NPDS deve ser considerada.
| Classificação | Doenças-alvo |
|---|---|
| Indicações | Glaucoma de ângulo aberto primário e secundário |
| Contraindicações absolutas | Ângulo fechado, glaucoma neovascular |
| Contraindicações relativas | Ângulo estreito, glaucoma traumático |
Glaucoma de ângulo fechado e glaucoma neovascular são contraindicações absolutas porque não se pode esperar fluxo de humor aquoso através do TDM. No glaucoma de ângulo estreito, o procedimento pode ser possível se o ângulo for aberto com cirurgia de reconstrução do cristalino.
4. Técnica Cirúrgica
Seção intitulada “4. Técnica Cirúrgica”Incisão conjuntival e antimetabólitos
Seção intitulada “Incisão conjuntival e antimetabólitos”A incisão conjuntival é feita pelo método baseado no limbo ou baseado no fórnice. Não há diferença no efeito de redução da pressão intraocular entre os dois métodos. Para reduzir o risco de fibrose, antimetabólitos (MMC ou 5-FU) são aplicados o mais amplamente possível posteriormente 2).
Criação do retalho escleral superficial
Seção intitulada “Criação do retalho escleral superficial”O retalho escleral superficial é criado em forma triangular, retangular ou trapezoidal. Sua espessura deve ser de 1/3 a 1/2 da esclera, e comprimento de 3 a 5 mm. Este retalho serve como teto da câmara de descompressão 2).
Retalho escleral profundo e abertura do canal de Schlemm
Seção intitulada “Retalho escleral profundo e abertura do canal de Schlemm”A dissecção começa posteriormente na camada profunda próxima ao espaço supracoroideano, avançando anteriormente para identificar o esporão escleral e o canal de Schlemm 2). O teto do canal de Schlemm é removido, e a malha trabecular e a parede interna do canal de Schlemm são dissecadas delicadamente com pinça de capsulorrexe. Nesta etapa, é importante evitar pressão no globo ocular para prevenir perfuração do TDM.
Realizar paracentese da câmara anterior antes da dissecção do retalho profundo reduz o abaulamento trabecular e diminui o risco de perfuração. Caso ocorra perfuração, é tratada com iridectomia micro.
Colocação do implante
Seção intitulada “Colocação do implante”Para manter o espaço escleral (lago escleral) pós-operatório, às vezes é usado um dispositivo de manutenção de espaço 2).
Implantes Não Absorvíveis
T-flux®: Implante acrílico altamente hidrofílico feito de poly-Megma®. O braço em forma de T é inserido na abertura do canal de Schlemm.
Esnoper®: Novo implante feito de polímero acrílico não absorvível.
Implantes Absorvíveis e Outros
Aquaflow®: Implante de colágeno cilíndrico. Após a colocação, absorve água e triplica de volume, degradando-se em 6-9 meses.
SK-gel®: Feito de ácido hialurônico reticulado. Healon GV (substância viscoelástica) também é usado para manter o espaço.
Esclerostomia Assistida por Laser de CO2 (CLASS)
Seção intitulada “Esclerostomia Assistida por Laser de CO2 (CLASS)”O sistema de varredura a laser de CO2 (IOPtiMate) é eficaz na vaporização de tecido seco, permitindo afinamento controlado do tecido escleral enquanto possibilita o processamento preciso do canal de Schlemm e da janela TDM. O laser de CO2 infravermelho é absorvido e bloqueado pelo humor aquoso, portanto possui um mecanismo de autorregulação para prevenir perfuração intraocular. Comparado ao NPDS convencional, a curva de aprendizado é mais curta e o tempo cirúrgico é menor.
Goniopuntura
Seção intitulada “Goniopuntura”Após NPDS, a resistência ao fluxo do humor aquoso através da TDM pode aumentar ao longo do tempo, levando ao aumento da pressão intraocular 5). Nesse caso, um orifício de espessura total é criado na TDM usando goniopuntura a laser Nd:YAG (LGP) para reduzir a resistência ao fluxo.
| Item | Configuração |
|---|---|
| Laser | Nd:YAG (Q-switched) |
| Energia inicial | 2 mJ |
| Ponto final | Aparecimento de bolha de filtração micro |
Pré-operatoriamente, administra-se pilocarpina 2% e anestesia local, e irradia-se a borda anterior do TDM enquanto observa o ângulo com lente de contato. LGP dentro de 3 meses de pós-operatório não é recomendado devido ao risco de hipotonia ou encarceramento da íris. A complicação mais frequente após LGP é prolapso ou encarceramento da íris (até 17,6%).
A morfologia da bolha de filtração após goniopuntura pode ser influenciada pela frouxidão conjuntival 5). Em olhos com frouxidão conjuntival, o aumento súbito do fluxo aquoso devido ao LGP pode usar a conjuntiva frouxa como via de baixa resistência, causando extensão anormal da bolha para baixo. Esse fenômeno frequentemente regride espontaneamente, mas é importante verificar a presença de frouxidão conjuntival antes da cirurgia e refletir no manejo pós-operatório 5).
Q
O que é goniopuntura?
A
Goniopuntura é um procedimento a laser Nd:YAG realizado após NPDS quando a pressão intraocular aumenta devido ao espessamento do TDM. Um orifício de espessura total é aberto no TDM sob gonioscopia para reduzir a resistência ao fluxo do humor aquoso para o espaço subconjuntival. Usa-se energia inicial de cerca de 2 mJ, e o ponto final é o aparecimento de uma bolha de filtração micro. Não é recomendado dentro de 3 meses de pós-operatório devido ao risco de hipotonia. A complicação mais comum é o encarceramento da íris (até 17,6%).
5. Resultados do Tratamento e Complicações
Seção intitulada “5. Resultados do Tratamento e Complicações”
Sci Rep. 2020 Jul 30;10:12801. Figure 1. PMCID: PMC7393495. License: CC BY.
Imagem intraoperatória mostrando a conjuntiva aberta e a criação do retalho escleral superficial. Esta é uma foto representativa que demonstra os passos básicos da esclerectomia profunda.
Resultados do Tratamento
Seção intitulada “Resultados do Tratamento”Várias meta-análises comparando NPDS com trabeculectomia foram relatadas 1)3). A longo prazo, a trabeculectomia tende a ser superior na redução da pressão intraocular, mas alguns RCTs relataram eficácia equivalente entre os dois procedimentos 2). O número de medicamentos hipotensores oculares pós-operatórios tende a ser maior na NPDS 1).
Por outro lado, a NPDS apresenta significativamente menos complicações relacionadas à hipotonia, e a taxa de progressão de catarata tende a ser menor 1). A redução da carga de manejo pós-operatório também é uma vantagem clínica.
Complicações
Seção intitulada “Complicações”A NPDS geralmente tem um bom perfil de segurança, mas existem complicações específicas 1)4).
As complicações intraoperatórias mais comuns são incapacidade de identificar o canal de Schlemm e perfuração do TDM. A perfuração do TDM é relatada em até 30%, e perfurações grandes levam ao encarceramento da íris, exigindo conversão para trabeculectomia 7).
Como complicação pós-operatória, a hipotonia é frequente no início, mas geralmente não requer tratamento se não acompanhada de câmara anterior rasa ou maculopatia. O descolamento da membrana de Descemet pode ocorrer semanas a meses após a cirurgia.
Como complicação rara, foi relatado o caso de um homem de 16 anos que desenvolveu uma ruptura retiniana gigante de 160 graus duas semanas após NPDS para glaucoma congênito 4). Este paciente apresentava olho de boi e miopia, e a liquefação precoce do vítreo devido à miopia foi considerada um fator de risco para a ruptura retiniana 4). Foi tratado com vitrectomia e tamponamento com óleo de silicone.
Em um caso submetido a NPDS após DSAEK, a perfuração durante a manipulação do TDM levou à luxação completa do enxerto endotelial, mas houve reaplicação espontânea após 4 semanas 6). Enxertos de grande diâmetro podem obstruir a estrutura angular e dificultar o sucesso da NPDS 6).
Q
Quais são as complicações da NPDS?
A
As complicações intraoperatórias mais comuns são perfuração do TDM (até 30%) e incapacidade de identificar o canal de Schlemm; perfurações grandes requerem conversão para trabeculectomia. A hipotonia pós-operatória precoce é frequente, mas geralmente melhora espontaneamente. Complicações raras como ruptura retiniana gigante e descolamento da membrana de Descemet foram relatadas. O encarceramento da íris após goniopunção (até 17,6%) também requer atenção. Comparada à trabeculectomia, complicações graves como maculopatia hipotônica, descolamento coroidal e infecção da bolha são significativamente menos frequentes.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras”XEN-DS (Esclerectomia Profunda Reforçada com XEN)
Seção intitulada “XEN-DS (Esclerectomia Profunda Reforçada com XEN)”A XEN-DS (esclerectomia profunda reforçada com XEN) foi relatada como uma nova técnica que combina o stent de gel XEN com NPDS 7). Um retalho escleral superficial é criado 2 mm posterior à NPDS convencional, e o stent de gel XEN é inserido na câmara anterior a partir da parede anterior da esclerectomia profunda 7).
Após realizar XEN-DS em um paciente de 96 anos com glaucoma pseudoesfoliativo, a pressão intraocular pós-operatória estabilizou entre 5-8 mmHg por 6 meses, e o valor MD do campo visual melhorou de -9,6 dB para -1,5 dB 7). Não houve complicações perioperatórias ou pós-operatórias, e nenhuma intervenção adicional como needling foi necessária 7).
XEN-DS é uma técnica que combina as vantagens da drenagem intraescleral através do lago escleral do NPDS e o controle padronizado do humor aquoso e a boa morfologia da bolha filtrante do stent XEN 7). Potencialmente elimina a necessidade de goniopunção, sendo adequada para pacientes com dificuldade de acompanhamento. Atualmente, estudos clínicos estão em andamento para validar a eficácia e segurança a longo prazo 7).
Impacto da Conjuntivocalásia na Morfologia da Bolha Filtrante
Seção intitulada “Impacto da Conjuntivocalásia na Morfologia da Bolha Filtrante”Foram relatados casos de extensão inferior da bolha filtrante em olhos com conjuntivocalásia após goniopunção 5). A conjuntivocalásia está sendo reconhecida como um fator anatômico que influencia a dinâmica do humor aquoso pós-operatório, sugerindo a importância de avaliar a condição conjuntival no planejamento pré-operatório para cirurgias de formação de bolha filtrante 5).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.