Неперфорирующая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — это операция при глаукоме, описанная Козловым и Федоровым в 1989 году1). После резекции глубокого склерального лоскута и удаления наружной стенки (крыши) шлеммова канала диссецируется юкстаканаликулярная трабекула для усиления фильтрации внутриглазной жидкости через трабекуло-десцеметово окно (TDM)1)2).
Главная особенность НГСЭ заключается в том, что она не проникает в переднюю камеру1). Юкстаканаликулярная трабекула является местом наибольшего сопротивления оттоку внутриглазной жидкости; ее удаление увеличивает отток и снижает внутриглазное давление. Избегая резкой декомпрессии передней камеры, снижается риск тяжелых осложнений, связанных с перфорирующими операциями, таких как гипотония, отслойка сосудистой оболочки и коллапс передней камеры1)4).
История неперфорирующей фильтрующей хирургии восходит к синусотомии Каснова и Уокера в 1964 году. В последующие десятилетия она была усовершенствована и утвердилась как НГСЭ. В Европе она широко распространена как основной вариант хирургии глаукомы, но из-за технической сложности и длительной кривой обучения в США выполняется реже1).
Преимущества трабекулэктомии
Долгосрочное снижение давления: может достичь более низкого послеоперационного внутриглазного давления, чем НГСЭ1)
Количество послеоперационных препаратов: тенденция к меньшему использованию гипотензивных препаратов после операции по сравнению с НГСЭ1)
Техническая простота : Кривая обучения короче, чем при NPDS1)
Преимущества NPDS
Снижение осложнений гипотонии : Риск гипотонии и отслойки сосудистой оболочки низок1)
Замедление прогрессирования катаракты : Частота образования катаракты имеет тенденцию быть ниже, чем после трабекулэктомии1)
Облегчение послеоперационного ведения : Нагрузка по уходу за фильтрационной подушкой меньше1)
NPDS — это метод, при котором водянистая влага фильтруется через TDM без проникновения в переднюю камеру, тогда как трабекулэктомия дренирует водянистую влагу путем полного проникновения через переднюю камеру. NPDS имеет меньше серьезных послеоперационных осложнений, таких как гипотония и отслойка сосудистой оболочки, но долгосрочный эффект снижения внутриглазного давления несколько уступает трабекулэктомии. В метаанализах сообщается о равнозначном гипотензивном эффекте обоих методов, однако трабекулэктомия имеет тенденцию к меньшему количеству послеоперационных препаратов.
NPDS показана при первичной и вторичной открытоугольной глаукоме1)2). Основными кандидатами являются пациенты, у которых внутриглазное давление не контролируется максимально переносимой медикаментозной терапией или лазерным лечением. Также сообщается о ее полезности при врожденной глаукоме4).
При глаукоме, вторичной по отношению к увеиту, NPDS может быть предпочтительнее, так как она уменьшает послеоперационное воспаление по сравнению с перфорирующей хирургией. Глаза с длинной аксиальной длиной имеют высокий риск гипотонии после перфорирующей фильтрационной хирургии, поэтому следует рассмотреть показания к NPDS.
| Классификация | Заболевания |
|---|---|
| Показания | Первичная и вторичная открытоугольная глаукома |
| Абсолютные противопоказания | Закрытоугольная глаукома, неоваскулярная глаукома |
| Относительное противопоказание | Узкий угол, травматическая глаукома |
Закрытоугольная глаукома и неоваскулярная глаукома являются абсолютными противопоказаниями, так как отток водянистой влаги через TDM невозможен. При узкоугольной глаукоме в некоторых случаях может быть выполнена комбинированная реконструкция хрусталика с открытием угла.
Конъюнктивальный разрез выполняется лимбальным или форникальным методом. Разницы в гипотензивном эффекте между двумя методами нет. Для снижения риска фиброза антиметаболит (MMC или 5-FU) наносится как можно шире и кзади 2).
Поверхностный склеральный лоскут формируется треугольной, прямоугольной или трапециевидной формы. Его толщина составляет 1/3–1/2 склеры, длина — 3–5 мм. Этот лоскут служит крышей декомпрессионной камеры 2).
Диссекция начинается сзади в глубине вблизи супрахориоидального пространства и продвигается вперед для идентификации склеральной шпоры и шлеммова канала 2). Крыша шлеммова канала удаляется, а решетчатая трабекула и внутренняя стенка канала осторожно отслаиваются пинцетом для капсулорексиса. На этом этапе важно избегать давления на глазное яблоко и предотвращать перфорацию TDM.
Пункция передней камеры перед диссекцией глубокого лоскута уменьшает выбухание трабекулы и снижает риск перфорации. В случае перфорации выполняется микроиридэктомия.
Для поддержания послеоперационного склерального пространства (склерального озера) может использоваться устройство для сохранения пространства 2).
Неабсорбируемый имплантат
T-flux® : высокогидрофильный акриловый имплантат из поли-Мегма®. Т-образная ветвь вводится в отверстие шлеммова канала.
Esnoper® : новый имплантат из неабсорбируемого акрилового полимера.
Абсорбируемый имплантат и прочее
Aquaflow® : цилиндрический коллагеновый имплантат. После установки он впитывает воду, увеличиваясь в объеме в три раза, и разлагается в течение 6–9 месяцев.
SK-gel® : из сшитой гиалуроновой кислоты. Healon GV (вязкоэластичное вещество) также используется для поддержания пространства.
Сканирующая система CO2-лазера (IOPtiMate) эффективна для испарения сухой ткани, позволяя контролировать истончение склеральной ткани и точно обрабатывать шлеммов канал и окно TDM. Инфракрасный CO2-лазер поглощается и блокируется водянистой влагой, обеспечивая саморегуляцию, предотвращающую внутриглазную перфорацию. По сравнению с традиционной NPDS, кривая обучения короче, а время операции меньше.
После NPDS сопротивление оттоку водянистой влаги через TDM может со временем увеличиваться, приводя к повышению внутриглазного давления5). В этом случае гониопункция с помощью Nd:YAG-лазера (LGP) создает сквозное отверстие в TDM, снижая сопротивление оттоку.
| Параметр | Настройка |
|---|---|
| Лазер | Nd:YAG (Q-switch) |
| Начальная энергия | 2 мДж |
| Конечная точка | Появление микрофильтрационного пузыря |
Перед операцией проводят инстилляцию 2% пилокарпина и местную анестезию. Под наблюдением угла передней камеры с помощью контактной линзы облучают передний край TDM. LGP в течение 3 месяцев после операции не рекомендуется из-за риска гипотонии или ущемления радужки. Наиболее частым осложнением после LGP является выпадение или ущемление радужки (до 17,6%).
Морфология фильтрационного пузыря после гониопунктуры может зависеть от конъюнктивохалазиса 5). В глазах с конъюнктивохалазисом резкое увеличение оттока внутриглазной жидкости вследствие LGP может использовать дряблую конъюнктиву как путь низкого сопротивления, вызывая аномальное распространение пузыря вниз. Это явление часто спонтанно регрессирует, но важно проверить наличие конъюнктивохалазиса перед операцией и учитывать это в послеоперационном ведении 5).
Гониопунктура — это процедура с использованием Nd:YAG-лазера, выполняемая после NPDS при повышении внутриглазного давления из-за утолщения TDM. Под гониоскопией создается сквозное отверстие в TDM для снижения сопротивления оттоку внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство. Облучение проводят с начальной энергией около 2 мДж, конечной точкой является появление микрофильтрационного пузыря. Выполнение в течение 3 месяцев после операции не рекомендуется из-за высокого риска гипотонии. Наиболее частым осложнением является ущемление радужки (до 17,6%).
Сообщается о нескольких метаанализах, сравнивающих NPDS и трабекулэктомию 1)3). Долгосрочный гипотензивный эффект, как правило, выше при трабекулэктомии, но в некоторых рандомизированных контролируемых исследованиях сообщается об одинаковой эффективности обоих методов 2). Количество послеоперационных гипотензивных препаратов, как правило, выше при NPDS 1).
С другой стороны, NPDS имеет значительно меньше осложнений, связанных с гипотонией, и более низкую скорость прогрессирования катаракты 1). Снижение нагрузки на послеоперационное ведение также является клиническим преимуществом.
NPDS обычно имеет хороший профиль безопасности, но существуют специфические осложнения1)4).
Наиболее частыми интраоперационными осложнениями являются невозможность идентификации шлеммова канала и перфорация TDM. Перфорация TDM отмечается в 30% случаев, и большая перфорация может привести к ущемлению радужки, что требует конверсии в трабекулэктомию7).
Среди послеоперационных осложнений гипотония часто встречается в раннем периоде, но обычно не требует лечения, если не сопровождается мелкой передней камерой или макулопатией. Отслойка десцеметовой мембраны может возникнуть через несколько недель или месяцев после операции.
В качестве редкого осложнения описан случай 16-летнего мужчины, у которого через две недели после NPDS по поводу врожденной глаукомы образовался гигантский разрыв сетчатки на 160 градусов4). У пациента был бычий глаз (буфтальм) и миопия, и ранняя liquefaction стекловидного тела вследствие миопии была расценена как фактор риска разрыва сетчатки4). Лечение включало витрэктомию и тампонаду силиконовым маслом.
В случае NPDS на глазу после DSAEK перфорация при манипуляции с TDM привела к полному вывиху эндотелиального трансплантата, но через четыре недели наблюдалось спонтанное прикрепление6). Трансплантат большого диаметра может блокировать структуры угла и препятствовать успеху NPDS6).
Интраоперационные осложнения включают перфорацию TDM (до 30%) и невозможность идентификации шлеммова канала; большая перфорация требует конверсии в трабекулэктомию. Ранняя послеоперационная гипотония встречается часто, но обычно проходит самостоятельно. Сообщалось о редких осложнениях, таких как гигантский разрыв сетчатки и отслойка десцеметовой мембраны. Также следует обратить внимание на ущемление радужки после гониопункции (до 17,6%). По сравнению с трабекулэктомией, тяжелые осложнения, такие как гипотоническая макулопатия, отслойка сосудистой оболочки и инфекция фильтрационной подушки, встречаются значительно реже.
XEN-DS (XEN-augmented deep sclerectomy), сочетающая XEN-гелевый стент и NPDS, описана как новая хирургическая техника7). При этом поверхностный склеральный лоскут формируется на 2 мм кзади по сравнению с традиционной NPDS, и XEN-гелевый стент вводится в переднюю камеру из передней стенки глубокой склерэктомии7).
У 96-летнего пациента с псевдоэксфолиативной глаукомой после XEN-DS послеоперационное внутриглазное давление стабилизировалось на уровне 5–8 мм рт. ст. в течение шести месяцев, а MD поля зрения улучшился с -9,6 дБ до -1,5 дБ7). Периоперационных и послеоперационных осложнений не было, и дополнительные вмешательства, такие как нидлинг, не потребовались7).
XEN-DS — это хирургическая техника, сочетающая преимущества субсклерального оттока через склеральное озеро NPDS и стандартизированного контроля внутриглазной жидкости с хорошей морфологией фильтрационной подушечки стента XEN 7). Она может устранить необходимость в гониопункции, что делает её подходящей для пациентов, которым трудно посещать последующие осмотры. В настоящее время проводятся клинические исследования для оценки долгосрочной эффективности и безопасности 7).
Сообщалось о случаях нижнего распространения фильтрационной подушечки после гониопункции на глазах с конъюнктивальной вялостью 5). Конъюнктивальная вялость всё чаще признаётся анатомическим фактором, влияющим на послеоперационную динамику внутриглазной жидкости, что подчёркивает важность оценки состояния конъюнктивы при предоперационном планировании фильтрационных операций 5).
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.
