La esclerectomía profunda no penetrante (NPDS) es una cirugía de glaucoma reportada por Kozlov y Fyodorov en 1989 1). Tras resecar el colgajo escleral profundo y eliminar la pared externa (techo) del canal de Schlemm, se diseca la malla trabecular yuxtacanalicular para promover la filtración del humor acuoso a través de la membrana trabeculo-Descemet (TDM) 1)2).
La característica más importante de la NPDS es que no penetra la cámara anterior 1). La malla trabecular yuxtacanalicular es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso; su eliminación aumenta el flujo de salida y reduce la presión intraocular. Al evitar la descompresión brusca de la cámara anterior, se reduce el riesgo de complicaciones graves asociadas con la cirugía penetrante, como hipotonía, desprendimiento coroideo y aplanamiento de la cámara anterior 1)4).
La historia de la cirugía de filtración no penetrante se remonta a la sinusotomía de Kasnov y Walker en 1964. Durante las décadas siguientes, se realizaron mejoras que llevaron al establecimiento de la NPDS. En Europa, se utiliza ampliamente como una opción principal para la cirugía de glaucoma, pero debido a su dificultad técnica y larga curva de aprendizaje, se realiza con menos frecuencia en los Estados Unidos 1).
Ventajas de la trabeculectomía
Redución de la PIO a largo plazo: Puede lograr una PIO postoperatoria más baja que la NPDS 1)
Uso de medicación postoperatoria: Tiende a requerir menos fármacos hipotensores oculares postoperatorios que la NPDS 1)
Facilidad técnica: La curva de aprendizaje es más corta que la NPDS1)
Ventajas de la NPDS
Reducción de complicaciones de hipotonía: Menor riesgo de hipotonía y desprendimiento coroideo1)
Supresión de la progresión de cataratas: Tendencia a una menor tasa de formación de cataratas que la trabeculectomía1)
Manejo postoperatorio reducido: Menor carga en el manejo de la ampolla filtrante1)
La NPDS es un procedimiento que filtra el humor acuoso a través de la TDM sin penetrar la cámara anterior, mientras que la trabeculectomía drena el humor acuoso mediante una penetración de espesor total de la cámara anterior. La NPDS tiene menos complicaciones postoperatorias graves como hipotonía y desprendimiento coroideo, pero su efecto de reducción de la presión intraocular a largo plazo tiende a ser ligeramente inferior a la trabeculectomía. Los metaanálisis han informado que los efectos de reducción de la presión intraocular de ambos procedimientos son equivalentes, pero la trabeculectomía tiende a requerir menos medicamentos postoperatorios.
La NPDS está indicada para el glaucoma primario y secundario de ángulo abierto1)2). Los principales candidatos son los casos en los que la presión intraocular no se puede controlar con la terapia farmacológica máxima tolerada o el tratamiento con láser. También se ha informado su utilidad para el glaucoma congénito4).
En el glaucoma secundario a uveítis, la NPDS puede ser ventajosa porque la inflamación postoperatoria se reduce en comparación con la cirugía penetrante. Los ojos con longitud axial larga tienen un alto riesgo de hipotonía después de la cirugía filtrante penetrante, por lo que se debe considerar la NPDS.
| Clasificación | Enfermedad objetivo |
|---|---|
| Indicaciones | Glaucoma primario y secundario de ángulo abierto |
| Contraindicaciones absolutas | Glaucoma de ángulo cerrado, glaucoma neovascular |
| Contraindicación relativa | Ángulo estrecho, glaucoma traumático |
El glaucoma de ángulo cerrado y el glaucoma neovascular son contraindicaciones absolutas porque no se puede esperar la salida de humor acuoso a través de TDM. En el glaucoma de ángulo estrecho, puede ser posible si se abre el ángulo mediante cirugía combinada de reconstrucción del cristalino.
La incisión conjuntival se realiza mediante un abordaje basado en el limbo o en el fondo de saco. No hay diferencia en la reducción de la presión intraocular entre ambos métodos. Para reducir el riesgo de fibrosis, se aplican antimetabolitos (MMC o 5-FU) lo más ampliamente y posteriormente posible 2).
El colgajo escleral superficial se crea en forma triangular, rectangular o trapezoidal. El grosor es de 1/3 a 1/2 de la esclerótica, y la longitud de 3 a 5 mm. Este colgajo sirve como techo de la cámara de descompresión 2).
La disección comienza posteriormente en una capa profunda cerca del espacio supracoroideo, avanzando anteriormente para identificar el espolón escleral y el canal de Schlemm 2). Se retira el techo del canal de Schlemm, y se diseca suavemente el trabéculo cribiforme y la pared interna del canal de Schlemm con pinzas de capsulorrexis. En este paso, es importante evitar la presión sobre el globo ocular y prevenir la perforación de TDM.
Realizar una paracentesis de la cámara anterior antes de la disección del colgajo profundo reduce el abombamiento trabecular y disminuye el riesgo de perforación. Si ocurre una perforación, se maneja con microiridectomía.
Para mantener el espacio escleral (lago intraescleral) postoperatoriamente, a veces se utiliza un dispositivo de mantenimiento de espacio 2).
Implantes no absorbibles
T-flux®: Implante acrílico altamente hidrofílico fabricado con poly-Megma®. El brazo en forma de T se inserta en la abertura del canal de Schlemm.
Esnoper®: Nuevo implante fabricado con polímero acrílico no absorbible.
Implantes absorbibles y otros
Aquaflow®: Implante de colágeno cilíndrico. Después de la colocación, absorbe agua y triplica su volumen, degradándose en 6–9 meses.
SK-gel®: Fabricado con ácido hialurónico reticulado. Healon GV (sustancia viscoelástica) también se utiliza para mantener el espacio.
El sistema de escaneo láser CO2 (IOPtiMate) es eficaz para vaporizar tejido seco, permitiendo un tratamiento preciso del canal de Schlemm y la ventana TDM mientras controla el adelgazamiento del tejido escleral. El láser CO2 infrarrojo es absorbido y bloqueado por el humor acuoso, proporcionando un mecanismo de autorregulación para prevenir la perforación intraocular. En comparación con la NPDS convencional, la curva de aprendizaje es más corta y el tiempo quirúrgico es más corto.
Después de la NPDS, la resistencia al flujo de salida del humor acuoso a través de la TDM puede aumentar con el tiempo, lo que lleva a una elevación de la presión intraocular 5). En tales casos, la goniopunción con láser Nd:YAG (LGP) crea un agujero de espesor total en la TDM para reducir la resistencia al flujo de salida.
| Parámetro | Configuración |
|---|---|
| Láser | Nd:YAG (Q-switched) |
| Energía inicial | 2 mJ |
| Punto final | Aparición de microampolla filtrante |
Preoperatoriamente, se administra pilocarpina al 2% y anestesia local, y se irradia el borde anterior de la TDM mientras se observa el ángulo con un lente de contacto. No se recomienda la LGP dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía debido al riesgo de hipotonía o incarceración del iris. La complicación más frecuente después de la LGP es el prolapso/incarceración del iris (hasta 17.6%).
La morfología de la ampolla filtrante después de la goniopuntura puede verse afectada por la conjuntivocalasia 5). En ojos con conjuntivocalasia, el aumento repentino del flujo de humor acuoso debido a la LGP puede utilizar la conjuntiva laxa como una vía de baja resistencia, provocando una extensión anormal de la ampolla hacia abajo. Este fenómeno a menudo se resuelve espontáneamente, pero es importante verificar la presencia de conjuntivocalasia antes de la cirugía y reflejarlo en el manejo postoperatorio 5).
La goniopuntura es un procedimiento con láser Nd:YAG que se realiza cuando la presión intraocular aumenta debido al engrosamiento de la TDM después de la NPDS. Bajo gonioscopia, se realiza un agujero de espesor total en la TDM para reducir la resistencia al flujo de humor acuoso hacia el espacio subconjuntival. Se irradia con una energía inicial de aproximadamente 2 mJ, y la aparición de una microampolla filtrante es el punto final. No se recomienda realizarla dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía debido al riesgo de hipotonía. La complicación más común es la incarceración del iris (hasta 17.6%).
Se han reportado varios metaanálisis que comparan la NPDS y la trabeculectomía 1)3). La reducción de la presión intraocular a largo plazo tiende a ser superior con la trabeculectomía, pero algunos ECA han informado una eficacia equivalente entre ambos procedimientos 2). El número de medicamentos hipotensores oculares postoperatorios tiende a ser mayor con la NPDS 1).
Por otro lado, la NPDS tiene significativamente menos complicaciones relacionadas con la hipotonía y una menor tasa de progresión de cataratas 1). La reducción de la carga del manejo postoperatorio también es una ventaja clínica.
La NPDS generalmente tiene un buen perfil de seguridad, pero existen complicaciones específicas 1)4).
Las complicaciones intraoperatorias más comunes son la incapacidad para identificar el canal de Schlemm y la perforación de la TDM. La perforación de la TDM se ha reportado hasta en un 30% de los casos, y las perforaciones grandes pueden provocar incarceración del iris, requiriendo conversión a trabeculectomía 7).
Como complicaciones postoperatorias, la hipotonía es frecuente en el período temprano, pero a menudo no requiere tratamiento si no se acompaña de cámara anterior poco profunda o maculopatía. El desprendimiento de la membrana de Descemet puede ocurrir semanas o meses después de la cirugía.
Se ha reportado una complicación rara en un varón de 16 años que desarrolló un desgarro retiniano gigante de 160 grados dos semanas después de NPDS por glaucoma congénito 4). Este paciente tenía buftalmos y miopía, y se consideró que la licuefacción vítrea temprana debida a la miopía era un factor de riesgo para el desgarro retiniano 4). Fue manejado con vitrectomía y taponamiento con aceite de silicona.
En un caso donde se realizó NPDS en un ojo después de DSAEK, la perforación durante la manipulación de la TDM provocó la dislocación completa del injerto endotelial, pero se observó reaplicación espontánea después de cuatro semanas 6). Los injertos de gran diámetro pueden obstruir las estructuras del ángulo y dificultar el éxito de la NPDS 6).
Las complicaciones intraoperatorias incluyen perforación de la TDM (hasta un 30%) e incapacidad para identificar el canal de Schlemm como las más comunes; las perforaciones grandes requieren conversión a trabeculectomía. La hipotonía postoperatoria temprana es frecuente pero generalmente se resuelve espontáneamente. Se han reportado complicaciones raras como desgarro retiniano gigante y desprendimiento de la membrana de Descemet. También se debe prestar atención a la incarceración del iris después de la goniopuntura (hasta un 17.6%). En comparación con la trabeculectomía, las complicaciones graves como maculopatía por hipotonía, desprendimiento coroideo e infección del bleb son significativamente menos frecuentes.
La XEN-DS (esclerectomía profunda aumentada con XEN), que combina un stent de gel XEN con NPDS, se ha reportado como una nueva técnica quirúrgica 7). Se crea un colgajo escleral superficial 2 mm posterior a la NPDS convencional, y el stent de gel XEN se inserta en la cámara anterior desde la pared anterior de la esclerectomía profunda 7).
En un paciente de 96 años con glaucoma pseudoexfoliativo sometido a XEN-DS, la presión intraocular postoperatoria se mantuvo estable entre 5 y 8 mmHg durante seis meses, y el MD del campo visual mejoró de -9.6 dB a -1.5 dB 7). No hubo complicaciones perioperatorias ni postoperatorias, y no se requirieron intervenciones adicionales como needling 7).
XEN-DS es una técnica quirúrgica que combina las ventajas de la NPDS (drenaje intraescleral a través del lago escleral) y el control estandarizado del humor acuoso y la morfología favorable de la ampolla de filtración del stent XEN 7). Puede eliminar la necesidad de goniopuntura, lo que la hace adecuada para pacientes con dificultades para las visitas de seguimiento. Actualmente se están realizando estudios clínicos para evaluar su eficacia y seguridad a largo plazo 7).
Se han reportado casos de extensión inferior de la ampolla de filtración después de la goniopuntura en ojos con conjuntivocalasia 5). La conjuntivocalasia se reconoce cada vez más como un factor anatómico que afecta la dinámica del humor acuoso postoperatorio, lo que sugiere la importancia de evaluar el estado conjuntival en la planificación preoperatoria de las cirugías de formación de ampollas 5).
- European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- Felemban MN, Alshehri M, Aljahdali FF, et al. Uncommon Complication Post-deep Sclerectomy: Giant Retinal Tear. Cureus. 2024;16(2):e53854.
- Alhazmi A, Alharthi F, Qedair J. Inferior extension filtering bleb formation after laser goniopuncture in a patient with conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2026;41:102526.
- Salam A. Deep sclerectomy after DSAEK: A cautionary tale. BMJ Case Rep. 2021;14:e237541.
- Niegowski LJ, Gillmann K, Baumgartner JM. XEN-Augmented Deep Sclerectomy: Step-by-step Description of a Novel Surgical Technique for the Management of Open-angle Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2021;15(3):144-148.
