Glaucoma del Desarrollo (Glaucoma Congénito)
Puntos Clave de un Vistazo
Sección titulada «Puntos Clave de un Vistazo»1. ¿Qué es el glaucoma del desarrollo?
Sección titulada «1. ¿Qué es el glaucoma del desarrollo?»El glaucoma del desarrollo (developmental glaucoma) es un glaucoma causado por un desarrollo anormal de la vía de drenaje del humor acuoso. Se clasifica en glaucoma del desarrollo de inicio temprano y de inicio tardío según la edad de aparición 1).
El tipo de inicio temprano corresponde al glaucoma congénito primario (PCG) tradicional. La causa del aumento de la presión intraocular se limita a anomalías del desarrollo de la malla trabecular, ocurre antes de los 3-4 años y se acompaña de agrandamiento corneal (buftalmos). El tipo de inicio tardío tiene anomalías del desarrollo del ángulo/malla trabecular más leves, por lo que la aparición es más tardía y sigue un curso similar al glaucoma primario de ángulo abierto. Ocurre típicamente en la segunda o tercera década de la vida.
Sistemas de clasificación
Sección titulada «Sistemas de clasificación»Existen múltiples sistemas de clasificación para el glaucoma infantil. La Guía de Práctica Clínica de Glaucoma en Japón clasifica el glaucoma del desarrollo en tres tipos: inicio temprano, inicio tardío y glaucoma del desarrollo con otras anomalías congénitas 1). Internacionalmente, la clasificación desarrollada por la Childhood Glaucoma Research Network (CGRN) ha sido adoptada por la World Glaucoma Association (WGA) y la American Board of Ophthalmology (ABO) 2).
| Clasificación | Clasificación japonesa | Clasificación CGRN |
|---|---|---|
| Primario, inicio temprano | Glaucoma del desarrollo de inicio temprano | Glaucoma congénito primario (PCG) |
| Primario, inicio tardío | Glaucoma del desarrollo de inicio tardío | Glaucoma juvenil de ángulo abierto (JOAG) |
| Asociado con anomalías congénitas | Glaucoma del desarrollo con otras anomalías congénitas | Secundario: asociado con malformaciones oculares congénitas |
| Asociado con enfermedades sistémicas | (Incluido arriba) | Secundario: asociado con enfermedades sistémicas congénitas |
| Factores adquiridos | (Incluido arriba) | Secundario: factores adquiridos |
| Postoperatorio | (Incluido arriba) | Secundario: post-cirugía de cataratas |
El PCG se subdivide además según la edad de inicio en neonatal (0–1 mes), infantil (1–24 meses) y tardío (≥2 años) 2). El JOAG se desarrolla después de los 4 años, no implica agrandamiento del globo ocular y presenta un ángulo de apariencia normal 2).
El glaucoma secundario infantil incluye glaucoma asociado con malformaciones oculares congénitas como anomalía de Axenfeld-Rieger, anomalía de Peters y aniridia; glaucoma asociado con enfermedades sistémicas congénitas como síndrome de Sturge-Weber y síndrome de Down; glaucoma adquirido secundario a uveítis, traumatismo o esteroides; y glaucoma post-cirugía de cataratas 2).
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»El glaucoma infantil representa el 5% de las causas de ceguera en niños y afecta a más de 300,000 personas en todo el mundo 2).
La incidencia del tipo de inicio temprano es de 1.8 a 2.4 por cada 100,000 nacidos vivos en Japón, mientras que en Europa y Estados Unidos se reporta de 5 a 10 por cada 100,000. La frecuencia más alta se encuentra entre los romaníes de Eslovaquia, donde el matrimonio consanguíneo es común, con una incidencia de 80 por cada 100,000 nacidos vivos. El 75% de los casos son bilaterales y el 65% ocurren en niños. El 80% de los casos se desarrollan dentro del primer año de vida. La mayoría de los casos son esporádicos, pero aproximadamente del 10% al 40% muestran herencia, siguiendo un patrón de herencia autosómico recesivo.
En un gran registro de enfermedades de Australasia (ANZRAG: 660 pacientes), el PCG representó el 57.6% y el JOAG el 19.3% de los casos de glaucoma infantil 3). La mediana de edad al diagnóstico fue de 0.25 años para el PCG y de 14 años para el JOAG 3).
Según las guías de práctica clínica para el glaucoma, se clasifica en tres tipos: de inicio temprano, de inicio tardío y glaucoma del desarrollo con otras anomalías congénitas 1). Internacionalmente, la clasificación CGRN es estándar, dividiéndose en glaucoma congénito primario (PCG), glaucoma juvenil de ángulo abierto (JOAG) y cuatro tipos secundarios (anomalías oculares congénitas, enfermedades sistémicas congénitas, factores adquiridos y post-cirugía de cataratas) 2). El PCG es el tipo más común, representando aproximadamente el 60% del glaucoma infantil.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Aplicación pediátrica de los procedimientos MIGS
Sección titulada «Aplicación pediátrica de los procedimientos MIGS»La cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) es una técnica que preserva la conjuntiva, y su aplicación en niños está avanzando debido a la ventaja de preservar opciones para futuras cirugías adicionales. Sin embargo, la evidencia es limitada.
- Goniotomía con KDB (Kahook Dual-Blade): Se ha reportado su aplicación en PCG pediátrico 7)
- Trab360: Reportado como un procedimiento de tipo trabeculotomía para glaucoma infantil 8)
- Microshunt externo PreserFlo: Existen informes a pequeña escala como opción adyuvante para glaucoma infantil refractario 9)
Farmacoterapia
Sección titulada «Farmacoterapia»La elección de medicamentos es similar a la del glaucoma de ángulo abierto en adultos, pero existen consideraciones especiales para niños.
- Análogos de prostaglandinas (PG): Muchos niños no responden, pero son ventajosos en términos de seguridad y dosificación una vez al día.
- Betabloqueantes: Use la concentración más baja posible. Tenga precaución con los efectos secundarios como asma bronquial y bradicardia. Se ha reportado apnea en recién nacidos.
- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC): Acetazolamida oral 5 mg/kg/día dividido en tres dosis. Tienen un fuerte efecto reductor de la presión intraocular, pero el uso prolongado puede causar acidosis metabólica y retraso del crecimiento. Los colirios tienen menos efectos secundarios pero también son menos efectivos.
- Pilocarpina postoperatoria: Use al 1-2% dos o tres veces al día durante varias semanas. El objetivo es prevenir las sinequias anteriores periféricas.
Tratamiento del glaucoma de desarrollo tardío
Sección titulada «Tratamiento del glaucoma de desarrollo tardío»En niños en edad escolar y mayores, se debe intentar primero la terapia farmacológica. Dado que las anomalías del ángulo son más leves en comparación con el tipo de inicio temprano, la terapia farmacológica es más efectiva.
- Fármacos de primera línea: Análogos de PG (p. ej., latanoprost)
- Fármacos de segunda línea: Colirios de IAC o betabloqueantes (solo en niños que puedan describir con precisión los síntomas subjetivos de efectos secundarios)
- Si la presión intraocular supera los 25 mmHg: Comience con análogos de PG y agregue betabloqueantes o IAC según sea necesario.
Las indicaciones quirúrgicas deben considerarse cuidadosamente. Debido a las grandes fluctuaciones temporales de la presión intraocular, se considera cirugía cuando la presión alta de 30-40 mmHg o más persiste durante varias semanas con mala respuesta a la medicación, o cuando el daño del campo visual está avanzado incluso con presión alrededor de 20 mmHg1).
Presión intraocular objetivo y manejo a largo plazo
Sección titulada «Presión intraocular objetivo y manejo a largo plazo»La presión intraocular objetivo es preferiblemente de 19-20 mmHg o menos.
El manejo a largo plazo es necesario incluso después del control de la presión intraocular. Para apoyar el desarrollo visual, se deben realizar exámenes regulares de refracción y agudeza visual, y administrar tratamiento para la ambliopía o el estrabismo según sea necesario. La principal causa de mala visión es la ambliopía, y la corrección refractiva temprana adecuada y el entrenamiento visual son importantes.
En el glaucoma de desarrollo de inicio temprano (glaucoma congénito primario), la cirugía es la primera opción, y se realiza goniotomía o trabeculotomía 1). La tasa de éxito es del 65 al 96%, y es mejor en casos con inicio entre 1 y 24 meses de edad. Los medicamentos se usan para reducir el edema corneal antes de la cirugía o como complemento después de la cirugía. En los tipos de inicio tardío, se intenta primero la medicación después de la edad escolar. En cualquier tipo, la intervención temprana y el manejo a largo plazo de la ambliopía son esenciales para mantener la función visual.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados»Hallazgos histológicos de la disgenesia angular
Sección titulada «Hallazgos histológicos de la disgenesia angular»La patología del glaucoma de desarrollo de inicio temprano se resume de la siguiente manera:
- Engrosamiento anormal del tejido conectivo yuxtacanalicular: Debido a que la malla trabecular está subdesarrollada, el tejido conectivo yuxtacanalicular es anormalmente grueso.
- Acumulación de matriz extracelular: Un tejido compacto no laminar compuesto de colágeno, fibras similares a elastina y abundante material amorfo existe debajo del canal de Schlemm. Consiste en células trabeculares con procesos celulares cortos, componentes fibrosos y material similar a la membrana basal.
- Inserción anormal del cuerpo ciliar: El cuerpo ciliar se adhiere al área de la malla trabecular, y la contracción muscular tira del espolón escleral hacia adelante, comprimiendo el canal de Schlemm y la malla trabecular.
- Raíz del iris ectópica: La raíz del iris se encuentra en la posición de la malla trabecular.
- Subdesarrollo del canal de Schlemm: En algunos casos, el canal de Schlemm está ausente o desarrollado de manera incompleta.
Embriológicamente, las células trabeculares derivan de la cresta neural, mientras que el tejido conectivo yuxtacanalicular deriva de células endoteliales vasculares. La mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso existe en la unión de tejidos de diferentes orígenes.
Se especula que una lámina trabecular (material en forma de lámina) se comprime y existe frente a la malla trabecular, obstruyendo el flujo de salida del humor acuoso, y también levanta el iris para evitar la apertura del ángulo, causando los hallazgos angulares característicos en el glaucoma de desarrollo.
Mecanismo de agrandamiento ocular
Sección titulada «Mecanismo de agrandamiento ocular»En los lactantes, la cubierta ocular es muy elástica. Cuando la presión intraocular alta persiste, la cubierta ocular se estira alrededor del limbo esclerocorneal, aumentando el diámetro corneal (buftalmos). Al mismo tiempo, se producen rupturas (estrías de Haab) en la membrana de Descemet, que es menos elástica que el estroma corneal, y el humor acuoso fluye hacia el estroma y el epitelio corneal, empeorando rápidamente el edema y la opacidad corneal.
Si el mal control de la presión intraocular persiste, también existe riesgo de luxación del cristalino debido a la ruptura de las zónulas de Zinn, erosión/ulceración corneal y ruptura del globo ocular.
Por qué la cirugía del ángulo es eficaz en niños
Sección titulada «Por qué la cirugía del ángulo es eficaz en niños»Se considera que la trabeculotomía es muy eficaz para el glaucoma congénito 5). Se cree que esta diferencia se debe a las abundantes fibras elásticas en el ángulo pediátrico. Las fibras elásticas promueven la apertura de las estructuras del ángulo y mantienen la permeabilidad de la vía de salida del humor acuoso después de la cirugía 5).
Después de la trabeculotomía externa, se considera que la permeabilidad del canal de Schlemm es importante para los resultados a largo plazo 5). Las principales causas de fracaso postoperatorio son la proliferación fibrosa de la pared interna del canal de Schlemm y el alargamiento del endotelio del canal de Schlemm 5).
Anomalías genéticas y desarrollo del ángulo
Sección titulada «Anomalías genéticas y desarrollo del ángulo»CYP1B1 es un gen que codifica una enzima perteneciente a la familia del citocromo P450, y se expresa altamente en los tejidos del segmento anterior del ojo fetal. En casos con mutaciones de CYP1B1, se producen anomalías en la vía metabólica de la tirosina, que se cree que afectan la diferenciación y maduración normales de los tejidos del ángulo. Las mutaciones de CYP1B1 se han informado no solo en PCG, sino también en JOAG y glaucoma asociado con malformaciones oculares congénitas 3).
Recientemente, se han identificado nuevas mutaciones en TEK/ANGPT1 2). TEK codifica un receptor tirosina quinasa involucrado en el desarrollo y mantenimiento del endotelio del canal de Schlemm, lo que sugiere la participación de una nueva vía molecular en PCG.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras»Aplicación pediátrica de nuevos dispositivos MIGS
Sección titulada «Aplicación pediátrica de nuevos dispositivos MIGS»El microshunt externo PreserFlo es un dispositivo que desvía el humor acuoso desde la cámara anterior al espacio subconjuntival. Su uso en glaucoma pediátrico refractario se limita a informes pequeños, y su posición como tratamiento estándar requiere validación futura 9).
El sistema quirúrgico OMNI combina la incisión de la malla trabecular con la inyección de material viscoelástico en el canal de Schlemm y los canales colectores (viscocanalostomía), y se ha informado su uso en un lactante de 4 meses con glaucoma asociado al síndrome de Sturge-Weber.
Se está produciendo un cambio de paradigma de los procedimientos externos a los internos 5). Los procedimientos internos no requieren la creación de un colgajo conjuntival o escleral y preservan la conjuntiva, por lo que son útiles como estrategia para dejar opciones para futuras cirugías adicionales.
Avances en la investigación genética
Sección titulada «Avances en la investigación genética»Las mutaciones de TEK/ANGPT1 se han identificado como una nueva vía molecular en PCG, avanzando en la comprensión de los mecanismos involucrados en el desarrollo y mantenimiento del canal de Schlemm 2). La investigación sobre el gen CYP1B1 ha atraído el mayor interés académico en el campo del glaucoma pediátrico, y en un análisis bibliométrico de 1955 a 2022, la genética molecular representó 13 de 25 temas principales de investigación 6).
Aunque la clasificación actual basada en la edad es útil para predecir el pronóstico, se ha señalado que no considera el trasfondo genético 2). Con la difusión de las pruebas genéticas, se espera la construcción de un nuevo sistema de clasificación basado en la correspondencia entre fenotipo y genotipo.
Tendencias en la investigación de la calidad de vida
Sección titulada «Tendencias en la investigación de la calidad de vida»En una revisión sistemática de Stingl et al. (2024), se identificaron 10 medidas de resultados informados por el paciente (PROM) utilizadas en cohortes de glaucoma pediátrico. Siete alcanzaron la calificación de calidad más alta de 5/7, pero ninguna incluyó la perspectiva de los pacientes con glaucoma pediátrico durante su desarrollo 4). Se necesita el desarrollo de PROM específicas para el glaucoma pediátrico.
La calidad de vida del glaucoma pediátrico se ve afectada no solo por la discapacidad visual, sino también por factores multifacéticos como cirugías repetidas, tratamiento continuo con gotas oftálmicas, ansiedad por la herencia e impacto en la elección profesional futura 4).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
- Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
- Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
- Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
- Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
- Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
- Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
- Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.