Tipo I
Características: Además de un defecto corneal posterior central y opacidad corneal, se observan bandas de iris (adherencias iris-corneales posteriores). No hay anomalías del cristalino.
Pronóstico: Relativamente mejor que el tipo II.
Anomalía de Peters
1. ¿Qué es la anomalía de Peters?
Sección titulada «1. ¿Qué es la anomalía de Peters?»La anomalía de Peters es un trastorno congénito caracterizado por un defecto congénito del endotelio corneal, la membrana de Descemet y parte del estroma corneal, que resulta en una opacidad en forma de disco en la córnea central. La incidencia se reporta en aproximadamente 1.5 por cada 100,000 nacimientos 3). Es la causa más común de opacidad corneal congénita (CCO), representando del 40.3 al 65% de todos los casos de CCO 3).
La anomalía de Peters es una enfermedad congénita que afecta principalmente el defecto de la membrana de Descemet central, el defecto corneal posterior y la opacidad corneal con adelgazamiento, a menudo acompañada de adherencia iridocorneal, anomalías del cristalino y anomalías del iris. Se asocia frecuentemente con glaucoma y suele ser bilateral.
Esta enfermedad se clasifica como un tipo representativo de disgenesia del segmento anterior (ASD). La ASD es un término colectivo para el embriotoxón posterior, el síndrome de Axenfeld-Rieger, el queratocono posterior, la anomalía de Peters, la esclerocórnea y el estafiloma anterior 1). Entre los casos con opacidad corneal, la anomalía de Peters es el tipo más común, representando aproximadamente tres cuartas partes de todos los casos de ASD 1).
Se cree que resulta de una anomalía de la capa mesenquimatosa durante el desarrollo embrionario, lo que lleva a una alteración en la separación del iris y la córnea. Aproximadamente el 80% de los casos son bilaterales, y alrededor del 60% de los casos presentan complicaciones sistémicas como enanismo, anomalías del sistema nervioso central, paladar hendido, labio leporino, malformaciones cardíacas, discapacidad intelectual, anomalías endocrinas, anomalías genitourinarias y anomalías espinales (síndrome de Peters plus). Cuantas más complicaciones sistémicas presentes, mayor es el riesgo de glaucoma.
Fue designada como enfermedad intratable especificada bajo la Ley de Enfermedades Intratables en 2017, y los pacientes pueden recibir subsidios de gastos médicos según la gravedad.
2. Clasificación
Sección titulada «2. Clasificación»Clasificación de tipo I y tipo II
Sección titulada «Clasificación de tipo I y tipo II»La anomalía de Peters se clasifica en dos tipos según la extensión de la afectación intraocular y la participación del cristalino 2).
Tipo II
Características: Además de los hallazgos del tipo I, se presenta desplazamiento anterior del cristalino o catarata. El cristalino y la córnea posterior están en contacto o adheridos.
Pronóstico: Peor que el tipo I. El glaucoma y la evolución desfavorable tras el trasplante de córnea son más frecuentes.
Síndrome de Peters plus
Sección titulada «Síndrome de Peters plus»La anomalía de Peters con complicaciones sistémicas se denomina síndrome de Peters plus. Ejemplos de complicaciones incluyen labio/paladar hendido, retraso del crecimiento, retraso del desarrollo, cardiopatía congénita y anomalías del sistema nervioso central. En general, el 20-30% de los casos de ASD presentan complicaciones sistémicas 1), y en los informes de anomalía de Peters aislada, aproximadamente el 60% presenta alguna complicación sistémica.
Clasificación de gravedad
Sección titulada «Clasificación de gravedad»La clasificación de gravedad para la designación de enfermedad intratable se define en los siguientes cuatro niveles 1).
| Gravedad | Definición |
|---|---|
| Grado I | Un ojo afectado, el otro ojo normal. |
| Grado II | Afectación bilateral, agudeza visual corregida en el ojo mejor de 0.3 o más |
| Grado III | Afectación bilateral, agudeza visual corregida en el ojo mejor de 0.1 o más pero menos de 0.3 |
| Grado IV | Afectación bilateral, agudeza visual corregida en el ojo mejor de menos de 0.1 |
Incluso para los grados I a III, si se acompaña de estrechamiento del campo visual debido a glaucoma secundario (campo visual residual central dentro de 20 grados con el estímulo Goldmann I/4), el grado se desplaza un nivel hacia arriba 1). El grado III o superior es elegible para subsidios de gastos médicos 1).
3. Epidemiología
Sección titulada «3. Epidemiología»La frecuencia general de ASD se estima en 1 de cada 12,000 a 15,000 nacimientos, con aproximadamente 70 a 90 casos nuevos por año 1). La anomalía de Peters es el tipo más frecuente, representando aproximadamente tres cuartas partes de los casos de opacidad corneal por ASD.
- La afectación bilateral representa aproximadamente tres cuartas partes, y la unilateral aproximadamente una cuarta parte
- No es raro que los hallazgos clínicos difieran entre el ojo derecho e izquierdo
- Sin diferencia de sexo
- La mayoría de los casos son esporádicos, pero también se han reportado familias con herencia autosómica recesiva o autosómica dominante 1)
- La opacidad corneal representa del 10 al 14% de todos los niños con discapacidad visual, constituyendo un grupo de enfermedades socialmente importante 1)
Clasificación de estadios de gravedad (clasificación de Khasnavis)
Sección titulada «Clasificación de estadios de gravedad (clasificación de Khasnavis)»Khasnavis et al. propusieron una clasificación en 5 estadios basada en la gravedad 3). La gravedad aumenta gradualmente desde el Estadio 1 (opacidad central menor de 3 mm) hasta el Estadio 5 (opacidad corneal total con adherencia del iris). Los casos graves presentan estafiloma anterior, donde toda la córnea protruye hacia adelante.
4. Síntomas y Hallazgos
Sección titulada «4. Síntomas y Hallazgos»Principales Hallazgos Oculares
Sección titulada «Principales Hallazgos Oculares»- Opacidad corneal central: Presente desde el período neonatal/infantil, con adelgazamiento y ausencia de la membrana de Descemet, el endotelio corneal y el estroma profundo. La opacidad puede mejorar con el tiempo.
- Bandas de iris: El iris se adhiere al área del defecto endotelial, observándose como bandas grisáceas.
- Anomalías del cristalino (Tipo II): Puede haber desplazamiento anterior del cristalino o catarata 2). La cápsula anterior del cristalino puede adherirse a la superficie posterior de la córnea.
- Glaucoma: Tasa de complicación del 50–70%. Las causas incluyen displasia de la malla trabecular y del canal de Schlemm, y progresión de sinequias anteriores del iris.
- Fotofobia: Fotofobia severa debido a la opacidad corneal.
Pronóstico Visual
Sección titulada «Pronóstico Visual»En la anomalía de Peters, más del 60% de los casos tienen agudeza visual corregida menor de 0.1, y más del 40% menor de 0.01, resultando en discapacidad visual severa 1). A menudo se acompaña de ambliopía por deprivación de forma, y la intervención adecuada desde la infancia afecta el pronóstico.
Complicaciones Sistémicas (Síndrome de Peters Plus)
Sección titulada «Complicaciones Sistémicas (Síndrome de Peters Plus)»Aproximadamente el 60% de los casos presentan complicaciones sistémicas. Las principales complicaciones se enumeran a continuación.
- Baja estatura, retraso del crecimiento
- Anomalías del sistema nervioso central
- Paladar hendido / labio leporino
- Cardiopatía congénita
- Retraso del desarrollo psicomotor
- Anomalías endocrinas
- Anomalías genitourinarias
- Anomalías vertebrales
Cuantas más complicaciones sistémicas haya, mayor es el riesgo de glaucoma, por lo que es necesaria la colaboración multidisciplinaria con pediatría, cirugía cardíaca, cirugía plástica y otras especialidades.
Q
¿Qué es el síndrome de Peters plus?
A
La anomalía de Peters acompañada de complicaciones sistémicas (como labio leporino/paladar hendido, retraso del crecimiento, retraso del desarrollo, cardiopatía congénita, etc.) se denomina síndrome de Peters plus. Aproximadamente el 60% de los casos presentan complicaciones sistémicas, y cuantas más complicaciones sistémicas, mayor es el riesgo de glaucoma. Es necesaria la colaboración multidisciplinaria con pediatría, cardiología, cirugía plástica, etc.
5. Diagnóstico
Sección titulada «5. Diagnóstico»Criterios diagnósticos
Sección titulada «Criterios diagnósticos»Según los criterios diagnósticos de las anomalías del segmento anterior (2020), el diagnóstico se confirma con los siguientes criterios 1).
A. Síntomas (uno o más de los siguientes)
- Opacidad corneal presente desde el período neonatal o infantil
- Discapacidad visual
- Fotofobia
B. Hallazgos de laboratorio
- Opacidad corneal total o parcial, bilateral o unilateral, desde el período neonatal hasta la infancia
- Hebras continuas desde la superficie posterior de la córnea hasta el iris, o defecto corneal posterior
Categorías diagnósticas1):
- Definitivo (1): Al menos un criterio A + B1 + B2 presente, y se excluyen los diagnósticos diferenciales
- Definitivo (2): Al menos un criterio A + B1 presente, y se pueden excluir los diagnósticos diferenciales
- Probable: Al menos un criterio A + B1 presente, pero no se pueden excluir los diagnósticos diferenciales
Pruebas útiles
Sección titulada «Pruebas útiles»- Microscopía con lámpara de hendidura: Evaluación básica del segmento anterior
- Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM): Permite una evaluación detallada de la cámara anterior, el ángulo y el iris incluso cuando la visión posterior es deficiente debido a la opacidad corneal. Las guías sugieren realizar esta prueba para el diagnóstico del tipo de enfermedad (recomendación débil, evidencia C)2). En niños pequeños, puede ser necesaria anestesia local o general2).
- OCT de segmento anterior: Método no invasivo para confirmar defectos corneales posteriores y hebras del iris. También es útil para diferenciar el tipo I y el tipo II2).
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»Es necesario diferenciar de las siguientes enfermedades1).
- Opacidad corneal debida a infección intrauterina (rubéola, CMV, etc.)
- Edema/opacidad corneal debida a traumatismo del parto (parto con fórceps)
- Opacidad corneal debida a traumatismo o infección postnatal
- Trastornos metabólicos congénitos sistémicos (p. ej., mucopolisacaridosis)
- Distrofia corneal congénita
- Glaucoma congénito
- Aniridia
- Dermoide limbar corneal
- Síndrome de Axenfeld-Rieger (algunos casos son difíciles de diferenciar)
Q
¿Cuáles son los signos que sugieren glaucoma en la anomalía de Peters?
A
En lactantes, el aumento del diámetro corneal (mayor de 11 mm en recién nacidos, mayor de 12 mm en menores de 1 año y mayor de 13 mm en cualquier edad) es un signo importante de glaucoma 2). Además, en niños, una relación copa-disco (CD) superior a 0,3 sugiere glaucoma. Es importante señalar que esto difiere del criterio en adultos (mayor de 0,7). Si la presión intraocular medida en dos o más ocasiones supera los 21 mmHg, también se debe considerar la posibilidad de glaucoma 2).
6. Tratamiento
Sección titulada «6. Tratamiento»No existe un tratamiento curativo para la anomalía de Peters. El manejo integral que combina el tratamiento individual de cada complicación y la utilización de la función visual residual es el enfoque básico.
Manejo de la opacidad corneal
Sección titulada «Manejo de la opacidad corneal»Según las guías, el tratamiento quirúrgico (trasplante de córnea) para la opacidad corneal se “sugiere no realizar” (recomendación débil, evidencia C) 2).
La opacidad corneal a menudo mejora parcialmente con el crecimiento si la presión intraocular es normal, y la política estándar generalmente es no realizar un trasplante de córnea en la primera infancia. A continuación se presentan los datos principales sobre los resultados de la queratoplastia penetrante (PKP) 2).
- Tasa de supervivencia de transparencia corneal a los 10 años postoperatorios: aproximadamente 35%
- En la anomalía de Peters tipo I, la transparencia corneal se mantiene relativamente bien, pero en el tipo II es deficiente.
- El pronóstico visual es significativamente peor en casos con glaucoma.
- La realización simultánea de cirugía de cataratas o vitrectomía aumenta significativamente la tasa de opacificación del injerto.
Eliminación endotelial selectiva (SEPA)
Sección titulada «Eliminación endotelial selectiva (SEPA)»Es un procedimiento mínimamente invasivo que elimina selectivamente la membrana de Descemet y el endotelio corneal en el área opaca, esperando la recubrición por células endoteliales sanas circundantes 3). Se ha informado que se logró claridad corneal en el 85% de 34 ojos, con la ventaja de no necesitar córnea donante y sin riesgo de rechazo. Los candidatos son casos con suficiente endotelio sano restante en la periferia.
Tratamiento del glaucoma
Sección titulada «Tratamiento del glaucoma»El glaucoma a menudo resiste el tratamiento médico con gotas oftálmicas y con frecuencia requiere cirugía.
- Tratamiento médico: El control de la presión intraocular con gotas es básico, pero muchos casos son resistentes.
- Reconstrucción del flujo de salida (trabeculotomía): A menudo es insuficiente para lograr una reducción adecuada de la presión intraocular.
- Cirugía de filtración (trabeculectomía): Incluso cuando está indicada, los resultados tienden a ser pobres.
- Cirugía de derivación con tubo: Se selecciona para casos resistentes a medicamentos y cirugía de filtración. Puede ser la opción que ofrece el mejor control de la presión intraocular.
En general, el glaucoma asociado con la anomalía de Peters responde mal a la cirugía y requiere manejo a largo plazo.
Monitoreo del glaucoma
Sección titulada «Monitoreo del glaucoma»Según las guías, en lactantes y niños pequeños se recomienda medir el diámetro corneal y realizar la medición de la presión intraocular cuando no estén llorando; en niños en edad escolar y mayores, se recomienda realizar la medición de la presión intraocular y la campimetría (recomendación débil, evidencia C) 2).
- Presión intraocular: >21 mmHg en dos o más mediciones sugiere glaucoma
- Diámetro corneal: >11 mm en recién nacidos, >12 mm en menores de 1 año, >13 mm en todas las edades
- Relación copa-disco (CD): >0.3 sugiere glaucoma
- El tonómetro de rebote (iCare) permite medir la presión intraocular en lactantes sin anestesia general
- Continuar con exámenes periódicos teniendo en cuenta el glaucoma incluso en la edad adulta 2)
Tratamiento de la ambliopía y cuidado de la baja visión
Sección titulada «Tratamiento de la ambliopía y cuidado de la baja visión»La prevención y el tratamiento de la ambliopía por deprivación de forma debida a opacidad corneal son importantes. La intervención temprana desde la infancia puede maximizar el desarrollo de la función visual residual.
- Corrección refractiva adecuada (gafas, lentes de contacto)
- En casos unilaterales, tratamiento de oclusión del ojo sano desde temprano 2)
- Ayudas visuales ópticas y no ópticas (lupas, libros de texto ampliados, tabletas, etc.)
- Ajustes de iluminación para la disminución de la sensibilidad al contraste y la fotofobia asociadas con la opacidad corneal 2)
- Coordinación con el apoyo educativo y laboral según la etapa de la vida
7. Fisiopatología
Sección titulada «7. Fisiopatología»La anomalía de Peters es una enfermedad congénita derivada de una migración anormal de las células de la cresta neural 1). Se ha aclarado que el tejido mesenquimatoso involucrado en el desarrollo del segmento anterior (córnea, iris, ángulo) se origina de la cresta neural, no del mesodermo 2), y la alteración de este proceso de desarrollo produce una disgenesia del segmento anterior.
La patología central es una anormalidad de la capa mesenquimatosa embrionaria, que resulta en una falla en la separación del iris y la córnea, dando lugar a adherencias entre el iris y la superficie posterior de la córnea.
Genes que se ha informado que están involucrados 1):
- PAX6: Factor de transcripción involucrado en el desarrollo del segmento anterior, la retina y el cristalino.
- PITX2: Involucrado en el desarrollo del ángulo, el iris y la córnea.
- CYP1B1: Involucrado en el desarrollo del segmento anterior, incluida la malla trabecular. También es un gen causante principal del glaucoma congénito primario 4).
- FOXC1: Involucrado en el desarrollo de tejidos del segmento anterior derivados de la cresta neural. Es el gen con mayor frecuencia de mutación (20.3%) en el análisis genético general de ASD 5).
- FOXE3: Causa una separación anormal del cristalino y se asocia con la patología de la anomalía de Peters tipo II 4).
- B3GLCT: Gen causante del síndrome de Peters Plus. Las mutaciones autosómicas recesivas causan disfunción de una glicosiltransferasa 4).
El patrón de herencia es más a menudo esporádico, pero también existen familias con herencia autosómica recesiva o autosómica dominante 1).
Q
¿Debe tratarse la opacidad corneal en la anomalía de Peters con cirugía?
A
Las guías no recomiendan activamente la queratoplastia penetrante (PKP) (recomendación débil: “sugerir no realizar”) 2). La opacidad corneal en la anomalía de Peters a menudo mejora con el crecimiento si la presión intraocular es normal. La tasa de injerto transparente a los 10 años después de PKP es solo de aproximadamente el 35%, y el pronóstico es particularmente malo en el tipo II y en casos con glaucoma. La indicación quirúrgica debe determinarse después de una evaluación integral del tipo específico de enfermedad, la presencia de glaucoma y el impacto en la función visual.
8. Perspectivas futuras
Sección titulada «8. Perspectivas futuras»Con la difusión de la tecnología de diagnóstico genético, avanza la identificación de mutaciones genéticas involucradas en la anomalía de Peters, como PAX6, PITX2, CYP1B1 y FOXC1. Se espera que esto contribuya al futuro asesoramiento genético y a la detección temprana de casos familiares.
En cuanto al trasplante de córnea en la infancia, se están acumulando informes de mejora en la tasa de éxito debido a avances en técnicas quirúrgicas y manejo postoperatorio. La estandarización de los protocolos de atención multidisciplinaria para el síndrome de Peters plus también es un desafío, y se necesitan pautas para la evaluación sistemática y el manejo de las complicaciones sistémicas.
Se considera que la comprensión de la situación real a través de registros de pacientes a gran escala desempeñará un papel importante en futuras revisiones de las guías.
9. Referencias
Sección titulada «9. Referencias»- 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
- 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
- Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
- Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
- Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.