피터스 이상

Peters 이상은 전안부 형성장애(ASD)의 한 유형으로, 각막 중심부의 Descemet막, 각막 내피, 각막 실질 심부 결손에 따른 선천성 각막 혼탁을 주요 특징으로 합니다.
ASD 각막 혼탁 증례의 약 3/4를 차지하며, ASD 전체 빈도는 출생 12,000~15,000명당 1명입니다¹⁾.
약 80%가 양안성이며, 50~70%에서 녹내장이 합병됩니다.
I형(홍채-각막 유착만 있음)과 II형(수정체 전방 이동, 백내장 동반)으로 분류되며, II형의 예후가 더 나쁩니다²⁾.
약 60%에서 전신 합병증(구순열·구개열, 성장 장애, 심장 기형 등)이 나타나며, Peters plus 증후군이라고 합니다.
시력 예후는 불량하여 60% 이상이 교정 시력 0.1 미만이며, 각막 이식술 성적도 불량하여 저시력 관리가 관리의 중심이 됩니다¹⁾.
2017년에 지정 희귀난치성 질환으로 인정되었으며, 중증도 III도 이상에서 의료비 지원 대상이 됩니다.

1. Peters 이상이란?

Peters 이상(Peters anomaly)은 각막 내피, Descemet막, 각막 실질 일부가 선천적으로 결손되어 각막 중심부에 원반 모양의 혼탁을 초래하는 선천성 기형입니다. 발생 빈도는 약 1.5/100,000 출생으로 보고됩니다³⁾. 선천성 각막 혼탁(congenital corneal opacity: CCO)의 가장 흔한 원인으로, 전체 CCO의 40.3~65%를 차지합니다³⁾.

Peters 이상은 각막 중심부의 Descemet막 결손, 각막 후면 결손, 각막 혼탁 및 얇아짐을 주체로 하며, 홍채-각막 후면 유착, 수정체 이상, 홍채 이상을 동반하는 선천성 질환입니다. 높은 비율로 녹내장을 합병하며, 양안성인 경우가 많습니다.

본 질환은 전안부 형성장애(anterior segment dysgenesis: ASD)의 대표적인 한 유형으로 분류됩니다. ASD는 후부 태생환, Axenfeld-Rieger 증후군, 후부 원추 각막, Peters 이상, 공막화 각막, 전안부 포도종의 총칭이며¹⁾, 이 중 각막 혼탁을 가진 예에서는 Peters 이상이 전체의 약 3/4를 차지하는 가장 많은 병형입니다¹⁾.

태생기의 간엽층(mesenchyme layer) 이상에 기인하며, 발생 단계에서 홍채와 각막의 분리 장애로 생각됩니다. 양안성이 약 80%를 차지하고, 약 60%의 증례에서 소인증, 중추신경계 이상, 구개열, 구순열, 심장 기형, 정신 발달 지체, 내분비 이상, 비뇨생식기 이상, 척추 이상 등의 전신 합병증을 보입니다(Peters plus 증후군). 전신 합병증이 많을수록 녹내장 위험도 높아집니다.

2017년에 난치병법에 기반한 지정 난치성 질환으로 지정되었으며, 중증도에 따른 의료비 지원을 받을 수 있습니다.

2. 분류

I형·II형의 병형 분류

Peters 이상은 안내 병변 범위와 수정체 침범에 따라 2가지 유형으로 분류됩니다²⁾.

Ⅰ형

특징: 각막 중앙 후면의 각막 후부 결손과 각막 혼탁에 더해 홍채 끈(홍채-각막 후면 유착)이 나타납니다. 수정체 이상은 동반되지 않습니다.

예후: Ⅱ형에 비해 비교적 양호합니다.

Ⅱ형

특징: Ⅰ형 소견에 더해 수정체의 전방 이동이나 백내장이 동반됩니다. 수정체와 각막 후면이 접촉 또는 유착됩니다.

예후: Ⅰ형보다 불량합니다. 녹내장이나 각막 이식 후 경과도 불량해지기 쉽습니다.

Peters plus 증후군

Peters 이상에 전신 합병증이 동반된 것을 Peters plus 증후군이라고 합니다. 합병증의 예로 구순열·구개열, 성장 장애, 발달 지연, 선천성 심장 질환, 중추신경계 이상 등이 있습니다. ASD 전체에서는 20~30%에서 전신 합병증이 나타나며¹⁾, Peters 이상 단독 보고에서는 약 60%에서 어떤 전신 합병증이 관찰됩니다.

중증도 분류

난치병 인정을 위한 중증도 분류는 다음과 같은 4단계로 규정되어 있습니다¹⁾.

중증도	정의
Ⅰ도	이환안이 한쪽 눈이고, 다른 쪽 눈은 정상.
Ⅱ도	양안 이환, 좋은 눈의 교정시력 0.3 이상
Ⅲ도	양안 이환, 좋은 눈의 교정시력 0.1 이상 0.3 미만
Ⅳ도	양안 이환, 좋은 눈의 교정시력 0.1 미만

Ⅰ~Ⅲ도라도 속발녹내장에 의한 시야협착(Goldmann I/4 시표로 중심 잔존시야 20도 이내)을 동반하는 경우 1단계 상향 조정됨¹⁾. 중증도 Ⅲ도 이상이 의료비 지원 대상이 됨¹⁾.

3. 역학

ASD 전체 빈도는 출생 12,000~~15,000명당 1명, 연간 발병자 수는 70~~90예 정도로 추정됨¹⁾. Peters 이상은 ASD 각막혼탁 예의 약 3/4를 차지하는 가장 많은 병형임.

양안성이 약 3/4, 단안성이 약 1/4를 차지함
좌우 임상 양상이 다른 경우도 적지 않음
성별 차이 없음
산발 예가 많지만, 상염색체 열성 유전 또는 상염색체 우성 유전을 보이는 가계도 보고됨¹⁾
시각장애아 전체에서 각막혼탁은 10~14%를 차지하며, 사회적으로 중요한 질환군임¹⁾

중증도 단계 분류(Khasnavis 분류)

Khasnavis 등은 중증도에 기반한 5단계 분류를 제시했습니다³⁾. 1기(중앙 3mm 미만의 혼탁)부터 5기(각막 전체 혼탁 + 홍채 유착)까지 단계적으로 중증도가 증가합니다. 중증 사례에서는 각막 전체가 앞쪽으로 돌출되는 전방 포도종을 보입니다.

4. 증상 및 소견

주요 안과 소견

중심 각막 혼탁: 신생아/영아기부터 존재하며, 데스메막, 각막 내피, 각막 실질 심층이 결손되고 얇아집니다. 혼탁은 시간이 지나면서 호전될 수 있습니다.
홍채 끈: 각막 내피 결손 부위에 홍채가 유착되어 회백색 끈으로 관찰됩니다.
수정체 이상 (II형): 수정체의 전방 이동이나 백내장이 동반됩니다²⁾. 수정체 전낭이 각막 후면과 유착되는 경우도 있습니다.
녹내장: 동반율 50~70%. 섬유주 및 슐렘관 형성 부전, 홍채 전방 유착 진행이 원인이 됩니다.
눈부심: 각막 혼탁에 따른 심한 눈부심이 나타납니다.

시력 예후

Peters 이상에서는 60% 이상이 교정시력 0.1 미만, 40% 이상이 0.01 미만으로 심각한 시각 장애를 초래합니다¹⁾. 형태 시각 차단 약시를 동반하기 쉬우며, 영유아기부터의 적절한 중재가 예후에 영향을 미칩니다.

전신 합병증 (Peters plus 증후군)

약 60%의 증례에서 전신 합병증이 나타납니다. 주요 합병증은 다음과 같습니다.

왜소증, 성장 장애
중추신경계 이상
구개열/구순열
선천성 심장 질환
정신 발달 지연
내분비 이상
비뇨생식기 이상
척추 이상

전신 합병증이 많을수록 녹내장 위험이 높아지며, 소아과, 심장외과, 성형외과 등 다과 협력이 필요합니다.

Q Peters plus 증후군이란 어떤 병태인가요?

Peters 이상에 전신 합병증(구순열/구개열, 성장 장애, 발달 지연, 선천성 심장 질환 등)이 동반된 것을 Peters plus 증후군이라고 합니다. 약 60%의 증례에서 전신 합병증이 나타나며, 전신 합병증이 많을수록 녹내장 위험도 높습니다. 소아과, 순환기내과, 성형외과 등과의 다과 협력이 필요합니다.

5. 진단

진단 기준

전안부 형성 이상의 진단 기준(2020년)에 따라 다음 기준으로 확진합니다¹⁾.

A. 증상 (다음 중 하나 이상)

신생아·영아기부터 존재하는 각막 혼탁
시각 장애
눈부심

B. 검사 소견

신생아기부터 영유아기의 양안 또는 단안, 전체 또는 부분 각막 혼탁
각막 뒤면에서 홍채로 이어지는 끈 모양 구조물 또는 각막 후부 결손

진단 범주¹⁾:

확진 (1): A 중 1개 이상 + B1 + B2를 확인하고, 감별 질환을 배제
확진 (2): A 중 1개 이상 + B1을 확인하고, 감별 질환을 배제 가능
추정: A 중 1개 이상 + B1을 확인하나 감별 질환을 배제할 수 없음

유용한 검사

세극등 현미경 검사: 기본적인 전안부 평가
초음파 생체현미경(UBM): 각막 혼탁으로 후방 투시가 불량한 경우에도 전방, 전방각, 홍채의 세부를 파악할 수 있습니다. 가이드라인에서는 병형 진단을 위한 검사로 ‘시행할 것을 제안한다’(약한 권고, 근거 수준 C)²⁾. 유소아에서는 국소 또는 전신 마취가 필요한 경우가 있습니다²⁾.
전안부 OCT: 비접촉식으로 각막 후부 결손이나 홍채 끈 모양 구조물을 확인할 수 있습니다. I형과 II형의 감별에도 유용합니다²⁾.

감별 진단

다음 질환과의 감별이 필요합니다¹⁾.

태내 감염에 의한 각막 혼탁(풍진, CMV 등)
분만 시 외상(겸자 분만)에 의한 각막 부종·혼탁
출생 후 외상이나 감염에 의한 각막 혼탁
전신 선천성 대사 이상 (예: 뮤코다당증 등)
선천 각막 이영양증
선천 녹내장
무홍채증
각막 윤부 피부모양종
Axenfeld-Rieger 증후군 (감별이 어려운 경우가 있음)

Q Peters 이상에서 녹내장이 의심되는 징후는?

영유아에서 각막 직경의 확대(신생아 11mm 초과, 1세 미만 12mm 초과, 모든 연령에서 13mm 초과)는 녹내장의 중요한 징후입니다²⁾. 또한 소아의 시신경 유두 함몰비(CD비)가 0.3을 초과하면 녹내장을 의심합니다. 성인 기준(0.7 초과)과 다르다는 점에 주의해야 하며, 2회 이상의 안압 측정에서 21mmHg 초과인 경우에도 녹내장 가능성을 고려합니다²⁾.

6. 치료

Peters 이상에 대한 근본적인 치료법은 존재하지 않습니다. 각 합병증에 대한 개별 대응과 잔존 시기능 활용을 결합한 포괄적 관리가 기본입니다.

각막 혼탁의 관리

가이드라인에서는 각막 혼탁에 대한 수술적 치료(각막 이식술)를 ‘시행하지 않을 것을 제안한다’(약한 권고, 근거 수준 C)고 되어 있습니다²⁾.

각막 혼탁은 안압이 정상이면 성장에 따라 일부 호전되는 경우가 많으며, 유아기의 각막 이식은 일반적으로 시행하지 않는 방침이 표준적입니다. 전층 각막 이식(PKP)의 성적에 관한 주요 데이터는 다음과 같습니다²⁾.

수술 후 10년 각막 투명 생존율: 약 35%
Peters 이상 I형에서는 각막 투명성이 비교적 잘 유지되지만, II형에서는 불량합니다.
녹내장이 동반된 경우 시력 예후가 유의하게 불량합니다.
백내장 수술이나 유리체 절제술을 동시에 시행하면 이식편 혼탁률이 유의하게 상승합니다.

선택적 각막 내피 제거술 (SEPA)

혼탁 부위의 Descemet 막과 각막 내피를 선택적으로 제거하고 주변 건강한 내피 세포에 의한 재피복을 기대하는 최소 침습 술기입니다 ³⁾. 34안 중 85%에서 각막 투명화가 얻어졌다고 보고되었으며, 공여 각막이 필요 없고 거부 반응의 위험이 없는 장점이 있습니다. 주변부에 충분한 건강한 내피가 남아 있는 증례가 대상이 됩니다.

녹내장의 치료

녹내장은 점안약에 의한 약물 치료에 저항하는 예가 많아 수술 요법이 필요한 경우가 많습니다.

약물 요법: 점안에 의한 안압 조절이 기본이지만 저항 예가 많습니다.
유출로 재건술(섬유주 절개술): 충분한 안압 하강 효과를 얻기 어려운 경우가 많습니다.
여과 수술(섬유주 절제술): 적응이 되는 경우에도 성적은 불량한 경향입니다.
튜브 션트 수술: 약물·여과 수술 저항 예에 선택됩니다. 최상의 안압 조절이 기대되는 선택지가 될 수 있습니다.

대체로 Peters 이상에 동반된 녹내장은 수술에 대한 반응이 불량하며 장기 관리가 필요합니다.

녹내장의 모니터링

가이드라인에 따르면, 영유아에서는 각막 직경 측정과 울지 않을 때의 안압 검사, 학령기 이후에서는 안압 검사와 시야 검사를 ‘시행할 것을 제안한다’(약한 권고, 근거 수준 C)고 되어 있습니다²⁾.

안압: 2회 이상 측정에서 21mmHg 초과 시 녹내장 의심
각막 직경: 신생아 11mm 초과, 1세 미만 12mm 초과, 전 연령 13mm 초과
유두함몰비(CD비): 0.3 초과 시 녹내장 의심
반동식 안압계(iCare)는 전신 마취 없이 영유아의 안압 측정 가능
성인이 되어도 녹내장을 염두에 둔 정기 검사를 지속합니다²⁾

약시 치료 및 저시력 관리

각막 혼탁으로 인한 형태각 차단 약시의 예방과 치료가 중요합니다. 영유아기부터 조기에 개입하여 잔존 시 기능의 발달을 최대한 촉진할 수 있습니다.

적절한 굴절 교정(안경, 콘택트렌즈)
단안성인 경우 조기부터 건안 가림 치료²⁾
광학적 및 비광학적 시각 보조기구(확대경, 확대 교과서, 태블릿 단말기 등)
각막 혼탁에 따른 대비 감도 저하 및 눈부심에 대한 조명 조절²⁾
생애 주기에 따른 교육 및 취업 지원과의 연계

7. 병태생리

Peters 이상은 신경능선 세포의 이동 이상에서 유래하는 선천성 질환입니다¹⁾. 전안부(각막, 홍채, 전방각)의 발생에 관여하는 간엽 조직은 중배엽이 아닌 신경능선에서 유래한다는 것이 밝혀졌으며²⁾, 그 발생 과정의 장애로 전안부 형성 이상이 발생합니다.

태생기의 간엽층 이상이 중심적인 병태이며, 홍채와 각막의 분리 장애 결과로 홍채-각막 후면의 유착이 발생하는 것으로 생각됩니다.

관여가 보고된 유전자¹⁾:

PAX6: 전안부, 망막, 수정체 발달에 관여하는 전사 인자
PITX2: 전방각, 홍채, 각막 발달에 관여
CYP1B1: 섬유주를 포함한 전안부 발달에 관여. 원발 선천 녹내장의 주요 원인 유전자이기도 함⁴⁾
FOXC1: 신경능선 세포 유래 전안부 조직의 발달에 관여. ASD 전체 유전자 분석에서 가장 많은 변이(20.3%)⁵⁾
FOXE3: 수정체 분리 이상을 유발하며, Peters 이상 II형의 병태와 관련됨⁴⁾
B3GLCT: Peters Plus 증후군의 원인 유전자. 상염색체 열성 변이로 당전이효소 기능 장애를 초래함⁴⁾

유전 양식은 산발성이 가장 많지만, 상염색체 열성 유전 또는 상염색체 우성 유전을 보이는 가계도 존재합니다¹⁾.

Q Peters 이상의 각막 혼탁은 수술로 치료해야 합니까?

가이드라인은 각막이식술(PKP)을 적극적으로 권장하지 않습니다(약한 권장: “시행하지 않을 것을 제안”) ²⁾. Peters 이상의 각막 혼탁은 안압이 정상이면 성장에 따라 호전되는 경우가 많습니다. PKP 수술 후 10년 투명 치유율은 약 35%에 불과하며, 특히 II형이나 녹내장이 동반된 경우 예후가 좋지 않습니다. 수술 적응증은 개별 병형, 녹내장 유무, 시기능에 미치는 영향을 종합적으로 평가하여 판단합니다.

8. 향후 전망

유전자 진단 기술의 보급으로 Peters 이상에 관여하는 PAX6, PITX2, CYP1B1, FOXC1 등의 유전자 변이 동정이 진행되고 있습니다. 향후 유전 상담 및 가족 내 발병 사례의 조기 발견에 기여할 것으로 기대됩니다.

영유아기의 각막 이식에 관해서는 수술 술기 및 수술 후 관리의 개선으로 성공률 향상 보고가 축적되고 있습니다. Peters plus 증후군에서의 다과 협진 진료 프로토콜 표준화도 과제이며, 전신 합병증의 체계적 평가와 관리 지침 마련이 요구됩니다.

대규모 증례 등록(레지스트리)을 통한 실태 파악이 향후 가이드라인 개정에 중요한 역할을 할 것으로 생각됩니다.

9. 참고문헌

重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.