Tip I
Özellikler: Kornea arka yüzünün orta kısmında arka kornea defekti ve kornea bulanıklığına ek olarak iris bantları (iris-arka kornea yapışıklığı) görülür. Lens anomalisi eşlik etmez.
Prognoz: Tip II’ye göre nispeten iyidir.
Peters anomalisi
1. Peters anomalisi nedir?
Section titled “1. Peters anomalisi nedir?”Peters anomalisi, kornea endoteli, Descemet membranı ve kornea stromasının bir kısmının konjenital olarak eksik olması ve kornea merkezinde disk şeklinde opasite oluşturmasıdır. Görülme sıklığı yaklaşık 1.5/100.000 doğum olarak bildirilmiştir 3). Konjenital kornea opasitesinin (CCO) en sık nedenidir ve tüm CCO vakalarının %40.3-65’ini oluşturur 3).
Peters anomalisi, kornea merkezinde Descemet membran defekti, kornea arka yüzey defekti, kornea opasitesi ve incelmesi ile karakterize, iris-kornea arka yüzey yapışıklığı, lens anomalisi ve iris anomalisinin eşlik ettiği konjenital bir hastalıktır. Yüksek oranda glokom eşlik eder ve sıklıkla iki taraflıdır.
Bu hastalık, ön segment disgenezisinin (ASD) temel tiplerinden biri olarak sınıflandırılır. ASD; posterior embriyotokson, Axenfeld-Rieger sendromu, posterior keratokonus, Peters anomalisi, sklerokornea ve anterior stafilomu kapsar 1). Kornea opasitesi olan ASD vakaları arasında Peters anomalisi en sık görülen tiptir ve tüm vakaların yaklaşık 3/4’ünü oluşturur 1).
Embriyonik dönemde mezenşim tabakasının anomalisinden kaynaklanır ve gelişim aşamasında iris ile kornea arasındaki ayrışma bozukluğu olarak kabul edilir. Yaklaşık %80’i iki taraflıdır ve vakaların yaklaşık %60’ında cücelik, merkezi sinir sistemi anomalileri, yarık damak, yarık dudak, kalp anomalisi, zihinsel gelişim geriliği, endokrin anomaliler, ürogenital anomaliler ve vertebral anomaliler gibi sistemik komplikasyonlar görülür (Peters plus sendromu). Sistemik komplikasyonlar arttıkça glokom riski de artar.
2017 yılında Nadir Hastalıklar Yasası kapsamında belirlenmiş nadir hastalık olarak tanınmıştır ve şiddete göre tıbbi masraf desteği alınabilir.
2. Sınıflandırma
Section titled “2. Sınıflandırma”Tip I ve Tip II hastalık sınıflandırması
Section titled “Tip I ve Tip II hastalık sınıflandırması”Peters anomalisi, göz içi tutulumunun kapsamına ve lensin katılımına göre iki tipe ayrılır2).
Tip II
Özellikler: Tip I bulgularına ek olarak lensin öne yer değiştirmesi veya katarakt eşlik eder. Lens, kornea arka yüzüne temas eder veya yapışıktır.
Prognoz: Tip I’den daha kötüdür. Glokom ve kornea nakli sonrası seyir de sıklıkla kötü olma eğilimindedir.
Peters plus sendromu
Section titled “Peters plus sendromu”Peters anomalisine sistemik komplikasyonların eşlik etmesine Peters plus sendromu denir. Komplikasyon örnekleri arasında yarık dudak/damak, büyüme geriliği, gelişimsel gecikme, konjenital kalp hastalığı, merkezi sinir sistemi anomalileri bulunur. Tüm ASD’de %20-30 oranında sistemik komplikasyon görülür1) ve sadece Peters anomalisi bildirilenlerde yaklaşık %60’ında bir tür sistemik komplikasyon saptanır.
Şiddet sınıflaması
Section titled “Şiddet sınıflaması”Nadir hastalık tanısı için şiddet sınıflaması aşağıdaki dört derece ile tanımlanmıştır1).
| Şiddet | Tanım |
|---|---|
| Derece I | Etkilenen göz tek taraflı, diğer göz sağlıklı |
| Derece II | Her iki gözde tutulum, iyi gözün düzeltilmiş görme keskinliği 0.3 veya üzeri |
| Derece III | Her iki gözde tutulum, iyi gözün düzeltilmiş görme keskinliği 0.1 veya üzeri ancak 0.3’ten az |
| Derece IV | Her iki gözde tutulum, iyi gözün düzeltilmiş görme keskinliği 0.1’den az |
Derece I-III’te bile, sekonder glokoma bağlı görme alanı daralması (Goldmann I/4 hedefi ile merkezi rezidüel görme alanı 20 derece veya daha az) eşlik ediyorsa, bir derece yukarı çıkarılır1). Derece III ve üzeri tıbbi mali yardım için uygundur1).
3. Epidemiyoloji
Section titled “3. Epidemiyoloji”ASD’nin genel sıklığı 12.000-15.000 doğumda 1 olarak tahmin edilmekte olup, yıllık yeni vaka sayısı yaklaşık 70-90’dır1). Peters anomalisi, ASD kornea opasitesi vakalarının yaklaşık dörtte üçünü oluşturan en yaygın tiptir.
- Yaklaşık dörtte üçü bilateral, dörtte biri unilateraldir
- Sağ ve sol göz arasında klinik tablo sıklıkla farklılık gösterir
- Cinsiyet farkı yoktur
- Çoğu vaka sporadiktir, ancak otozomal resesif veya otozomal dominant kalıtım gösteren aileler de bildirilmiştir1)
- Kornea opasitesi, tüm görme engelli çocukların %10-14’ünü oluşturur ve sosyal olarak önemli bir hastalık grubudur1)
Şiddet evre sınıflandırması (Khasnavis sınıflandırması)
Section titled “Şiddet evre sınıflandırması (Khasnavis sınıflandırması)”Khasnavis ve arkadaşları, şiddete dayalı beş aşamalı bir evre sınıflaması sunmuştur 3). Evre 1 (merkezde 3 mm’den az bulanıklık) ile Evre 5 (korneanın tamamında bulanıklık + iris yapışıklığı) arasında şiddet giderek artar. Ağır vakalarda korneanın tamamı öne doğru çıkıntı yaparak ön stafilom oluşturur.
4. Belirtiler ve Bulgular
Section titled “4. Belirtiler ve Bulgular”Başlıca Göz Bulguları
Section titled “Başlıca Göz Bulguları”- Santral kornea bulanıklığı: Yenidoğan ve bebeklik döneminden itibaren mevcuttur; Descemet membranı, kornea endoteli ve derin kornea stromasında defekt ve incelme vardır. Bulanıklık zamanla hafifleyebilir.
- İris bantları: İris, kornea endotel yüzeyindeki defekt alanına yapışır ve grimsi beyaz bantlar şeklinde gözlenir.
- Lens anomalileri (Tip II): Lensin öne yer değiştirmesi veya katarakt eşlik eder 2). Lens ön kapsülü kornea arka yüzüne yapışabilir.
- Glokom: Birlikte görülme oranı %50-70. Trabeküler ağ ve Schlemm kanalındaki gelişimsel anomaliler ile iris ön yapışıklığının ilerlemesi neden olur.
- Fotofobi: Kornea bulanıklığına bağlı şiddetli fotofobi görülür.
Görme Prognozu
Section titled “Görme Prognozu”Peters anomalisinde %60’tan fazla olguda düzeltilmiş görme keskinliği 0.1’in altında, %40’tan fazlasında ise 0.01’in altındadır ve ciddi görme bozukluğuna yol açar 1). Sıklıkla form duyusu yoksunluğu ambliyopisi eşlik eder; bebeklikten itibaren uygun müdahale prognozu etkiler.
Sistemik Komplikasyonlar (Peters plus sendromu)
Section titled “Sistemik Komplikasyonlar (Peters plus sendromu)”Olguların yaklaşık %60’ında sistemik komplikasyonlar görülür. Başlıca komplikasyonlar aşağıda listelenmiştir.
- Cücelik, büyüme geriliği
- Santral sinir sistemi anomalileri
- Yarık damak / yarık dudak
- Konjenital kalp hastalığı
- Zihinsel gelişim geriliği
- Endokrin anormallikler
- Ürogenital anormallikler
- Omurga anormallikleri
Sistemik komplikasyon sayısı arttıkça glokom riskinin arttığı düşünülmektedir ve pediatri, kalp cerrahisi, plastik cerrahi gibi bölümlerle multidisipliner iş birliği gereklidir.
Q
Peters plus sendromu nedir?
A
Peters anomalisine sistemik komplikasyonların (yarık dudak/damak, büyüme geriliği, gelişim geriliği, konjenital kalp hastalığı vb.) eşlik etmesine Peters plus sendromu denir. Vakaların yaklaşık %60’ında sistemik komplikasyonlar görülür ve sistemik komplikasyon sayısı arttıkça glokom riski de artar. Pediatri, kardiyoloji, plastik cerrahi gibi bölümlerle multidisipliner iş birliği gereklidir.
5. Tanı
Section titled “5. Tanı”Tanı kriterleri
Section titled “Tanı kriterleri”Ön segment gelişim anomalileri tanı kriterlerine (2020) göre aşağıdaki kriterlerle tanı konur1).
A. Belirtiler (aşağıdakilerden en az biri)
- Yenidoğan veya süt çocukluğu döneminden itibaren mevcut olan kornea bulanıklığı
- Görme bozukluğu
- Fotofobi (ışığa hassasiyet)
B. Laboratuvar bulguları
- Yenidoğan döneminden bebekliğe kadar, iki taraflı veya tek taraflı, tam veya kısmi kornea bulanıklığı
- Kornea arkasından irise uzanan şeritler veya arka kornea defekti
Tanı kategorileri1):
- Kesin (1): En az bir A + B1 + B2 ve ayırıcı tanıların dışlanması
- Kesin (2): En az bir A + B1 ve ayırıcı tanıların dışlanabilmesi
- Olası: En az bir A + B1 ancak ayırıcı tanılar dışlanamıyor
Yararlı testler
Section titled “Yararlı testler”- Yarık lamba muayenesi: Temel ön segment değerlendirmesi
- Ultrason biyomikroskopisi (UBM): Kornea bulanıklığı nedeniyle arkadan görüş zayıf olduğunda ön kamara, açı ve iris detaylarını sağlar. Kılavuzda, hastalık tipini belirlemede “yapılması önerilir” (zayıf öneri, kanıt düzeyi C)2). Küçük çocuklarda lokal veya genel anestezi gerekebilir2).
- Ön segment OCT: Temassız olarak arka kornea defekti ve iris şeritlerini gösterir. Tip I ve II ayrımında da faydalıdır2).
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”Aşağıdaki hastalıklarla ayırıcı tanı gereklidir1):
- Rahim içi enfeksiyona bağlı kornea bulanıklığı (kızamıkçık, CMV vb.)
- Doğum travmasına (forseps doğum) bağlı kornea ödemi ve bulanıklığı
- Doğum sonrası travma veya enfeksiyona bağlı kornea bulanıklığı
- Sistemik konjenital metabolik hastalıklar (mukopolisakkaridoz gibi)
- Konjenital kornea distrofisi
- Konjenital glokom
- Aniridi
- Korneal limbal dermoid
- Axenfeld-Rieger sendromu (ayırıcı tanısı zor olgular mevcuttur)
Q
Peters anomalisinde glokomdan şüphelendiren bulgular nelerdir?
A
Bebeklerde kornea çapında büyüme (yenidoğanda 11 mm üzeri, 1 yaş altında 12 mm üzeri, tüm yaşlarda 13 mm üzeri) glokomun önemli bir işaretidir2). Ayrıca çocuklarda optik disk çukurluk oranı (C/D oranı) 0.3’ü aşarsa glokomdan şüphelenilir. Erişkin kriterlerinden (0.7 üzeri) farklı olduğuna dikkat edilmelidir; iki veya daha fazla göz içi basıncı ölçümünde 21 mmHg üzeri de glokom olasılığını düşündürür2).
6. Tedavi
Section titled “6. Tedavi”Peters anomalisi için kesin bir tedavi yoktur. Temel yaklaşım, her bir komplikasyonun ayrı ayrı ele alınması ve kalan görme fonksiyonunun kullanılmasıyla kapsamlı bir yönetimdir.
Kornea bulanıklığının yönetimi
Section titled “Kornea bulanıklığının yönetimi”Kılavuzlara göre, kornea bulanıklığı için cerrahi tedavi (kornea nakli) “yapılmaması önerilir” (zayıf öneri, kanıt düzeyi C)2).
Kornea bulanıklığı, göz içi basıncı normal ise büyümeyle birlikte sıklıkla kısmen düzelir; bebeklik döneminde kornea nakli genellikle standart olarak yapılmaz. Tam kat kornea nakli (PKP) sonuçlarına ilişkin ana veriler aşağıda sunulmuştur2).
- Ameliyat sonrası 10. yılda kornea saydamlık oranı: yaklaşık %35
- Peters tip I’de kornea şeffaflığı nispeten korunur, ancak tip II’de kötüdür
- Glokomun eşlik ettiği vakalarda görme prognozu anlamlı derecede kötüdür
- Katarakt cerrahisi veya vitrektominin eşzamanlı uygulanması greft opasifikasyon oranını anlamlı derecede artırır
Seçici Kornea Endotelyal Ablasyon (SEPA)
Section titled “Seçici Kornea Endotelyal Ablasyon (SEPA)”Opak bölgedeki Descemet membranı ve kornea endotelinin seçici olarak çıkarıldığı ve çevredeki sağlıklı endotel hücreleri tarafından yeniden kaplanmasının beklendiği minimal invaziv bir tekniktir3). 34 gözün %85’inde kornea şeffaflığı elde edildiği bildirilmiştir. Donör kornea gerektirmemesi ve red reaksiyonu riskinin olmaması avantajlarıdır. Periferde yeterli sağlıklı endotel kalmış vakalar için uygundur.
Glokom tedavisi
Section titled “Glokom tedavisi”Glokom sıklıkla göz damlası ile ilaç tedavisine dirençlidir ve sıklıkla cerrahi tedavi gerektirir.
- İlaç tedavisi: Göz damlası ile göz içi basıncı kontrolü temeldir ancak dirençli vakalar çoktur
- Çıkış yolu rekonstrüksiyonu (trabekülotomi): Genellikle yeterli göz içi basıncı düşüşü sağlanamaz
- Filtrasyon cerrahisi (trabekülektomi): Uygun vakalarda bile sonuçlar genellikle kötüdür
- Tüp şant cerrahisi: İlaç ve filtrasyon cerrahisine dirençli vakalarda tercih edilir. En iyi göz içi basıncı kontrolünün beklendiği seçenek olabilir
Genel olarak, Peters anomalisine eşlik eden glokom cerrahiye zayıf yanıt verir ve uzun süreli yönetim gerektirir.
Glokomun izlenmesi
Section titled “Glokomun izlenmesi”Kılavuza göre, bebeklerde kornea çapı ölçümü ve ağlamadığı zaman göz içi basıncı ölçümü, okul çağı ve sonrasında ise göz içi basıncı ölçümü ve görme alanı testi “önerilir” (zayıf öneri, kanıt düzeyi C) 2).
- Göz içi basıncı: İki veya daha fazla ölçümde 21 mmHg’nin üzeri glokomu düşündürür
- Kornea çapı: Yenidoğanlarda 11 mm’den büyük, 1 yaş altında 12 mm’den büyük, tüm yaşlarda 13 mm’den büyük
- Çukurlaşma/disk oranı (C/D oranı): 0,3’ün üzeri glokomu düşündürür
- Rebound tonometre (iCare) genel anestezi olmadan bebeklerde ve küçük çocuklarda göz içi basıncı ölçümüne olanak sağlar
- Yetişkinlikte de glokom akılda tutularak düzenli kontrollere devam edilir 2)
Ambliyopi tedavisi ve az görme rehabilitasyonu
Section titled “Ambliyopi tedavisi ve az görme rehabilitasyonu”Kornea bulanıklığına bağlı form duyusu ambliyopisinin önlenmesi ve tedavisi önemlidir. Bebeklik döneminden itibaren erken müdahale ile kalan görsel işlevin gelişimi maksimum düzeye çıkarılabilir.
- Uygun refraktif düzeltme (gözlük veya kontakt lens)
- Tek taraflı olgularda erken dönemde sağlam gözün kapatılması tedavisi 2)
- Optik ve optik olmayan görsel yardımcılar (büyüteç, büyütülmüş ders kitapları, tablet vb.)
- Kornea bulanıklığına bağlı kontrast duyarlılığı azalması ve fotofobi için aydınlatma ayarlamaları 2)
- Yaşam evresine uygun eğitim ve iş desteği ile iş birliği
7. Patofizyoloji
Section titled “7. Patofizyoloji”Peters anomalisi, nöral krest hücrelerinin göç anomalisinden kaynaklanan konjenital bir hastalıktır 1). Ön segmentte kornea, iris ve açının gelişiminde rol oynayan mezenkimal dokunun mezodermden değil nöral krestten köken aldığı gösterilmiştir 2) ve bu gelişim sürecindeki bir bozukluk ön segment disgenezisine yol açar.
Embriyonik mezenkim tabakasındaki anormallik temel patofizyolojidir ve iris ile korneanın ayrışmasındaki bozukluk sonucu iris-arka kornea yapışıklığı oluştuğu düşünülmektedir.
İlişkili olduğu bildirilen genler 1):
- PAX6: Ön segment, retina ve lens gelişiminde rol oynayan transkripsiyon faktörü
- PITX2: Açı, iris ve kornea gelişiminde rol oynar
- CYP1B1: Trabeküler ağ dahil ön segment gelişiminde rol oynar. Aynı zamanda primer konjenital glokomun ana genidir 4)
- FOXC1: Nöral krest kaynaklı ön segment dokularının gelişiminde rol oynar. Tüm ASD genetik analizinde en sık mutasyon (%20.3) 5)
- FOXE3: Lens ayrışmasında anormalliğe neden olur ve Peters anomalisi Tip II patofizyolojisi ile ilişkilidir 4)
- B3GLCT: Peters Plus sendromunun sorumlu geni. Otozomal resesif mutasyon, glikoziltransferaz enzim fonksiyon bozukluğuna yol açar 4)
En sık kalıtım şekli sporadik vakalardır, ancak otozomal resesif veya otozomal dominant kalıtım gösteren aileler de mevcuttur 1).
Q
Peters anomalisinde kornea bulanıklığı cerrahi ile tedavi edilmeli midir?
A
Kılavuz, kornea naklini (PKP) aktif olarak önermemektedir (zayıf öneri: “yapılmaması önerilir”) 2). Peters anomalisindeki kornea bulanıklığı, göz içi basıncı normal ise büyümeyle birlikte sıklıkla düzelir. PKP sonrası 10 yıllık saydam greft oranı yalnızca %35 civarındadır ve özellikle tip II ve glokomlu olgularda prognoz kötüdür. Cerrahi endikasyonu, hastalığın alt tipi, glokom varlığı ve görme fonksiyonuna etkisi kapsamlı bir şekilde değerlendirilerek belirlenmelidir.
8. Geleceğe Bakış
Section titled “8. Geleceğe Bakış”Genetik tanı teknolojisinin yaygınlaşmasıyla, Peters anomalisinde rol oynayan PAX6, PITX2, CYP1B1, FOXC1 gibi gen mutasyonlarının tanımlanması ilerlemektedir. Bunun, gelecekteki genetik danışmanlığa ve aile içi olguların erken tespitine katkıda bulunması beklenmektedir.
Bebeklik ve erken çocukluk döneminde kornea nakli konusunda, cerrahi teknik ve postoperatif bakımdaki iyileşmelerle başarı oranının arttığına dair raporlar birikmektedir. Peters plus sendromunda multidisipliner bakım protokolünün standardizasyonu da bir zorluktur ve sistemik komplikasyonların sistematik değerlendirilmesi ve yönetimi için kılavuzların oluşturulması gerekmektedir.
Büyük ölçekli vaka kaydı (registry) ile gerçek durumun anlaşılmasının, gelecekteki kılavuz revizyonlarında önemli bir rol oynayacağı düşünülmektedir.
9. Kaynaklar
Section titled “9. Kaynaklar”- 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
- 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
- Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
- Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
- Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.