Peters-Anomalie

Die Peters-Anomalie ist eine Form der Vorderabschnittsdysgenesie (ASD), die hauptsächlich durch eine angeborene Hornhauttrübung aufgrund eines Fehlens der Descemet-Membran, des Hornhautendothels und des tiefen Hornhautstromas im Zentrum der Hornhaut gekennzeichnet ist.
Sie macht etwa 3/4 der ASD-Hornhauttrübungen aus, und die Gesamthäufigkeit der ASD beträgt 1 pro 12.000–15.000 Geburten ¹⁾.
Etwa 80 % sind beidseitig, und 50–70 % sind mit einem Glaukom verbunden.
Man unterscheidet Typ I (nur Iris-Hornhaut-Verwachsungen) und Typ II (mit Linsenvorwärtsverlagerung und Katarakt), wobei Typ II eine schlechtere Prognose hat ²⁾.
Etwa 60 % weisen systemische Komplikationen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Wachstumsstörungen, Herzfehlbildungen usw.) auf, die als Peters-Plus-Syndrom bezeichnet werden.
Die Sehprognose ist schlecht: Über 60 % haben eine korrigierte Sehschärfe unter 0,1, und die Ergebnisse einer Hornhauttransplantation sind ebenfalls schlecht; daher steht die Low-Vision-Versorgung im Mittelpunkt der Behandlung ¹⁾.
Im Jahr 2017 wurde sie als seltene Krankheit anerkannt, und Patienten mit Schweregrad III oder höher haben Anspruch auf Kostenübernahme für medizinische Behandlungen.

1. Was ist die Peters-Anomalie?

Die Peters-Anomalie ist eine angeborene Fehlbildung, bei der das Hornhautendothel, die Descemet-Membran und ein Teil des Hornhautstromas von Geburt an fehlen, was zu einer scheibenförmigen Trübung im Zentrum der Hornhaut führt. Die berichtete Häufigkeit liegt bei etwa 1,5/100.000 Geburten ³⁾. Sie ist die häufigste Ursache für angeborene Hornhauttrübungen (CCO) und macht 40,3–65 % aller CCO aus ³⁾.

Die Peters-Anomalie ist eine angeborene Erkrankung, die hauptsächlich durch das Fehlen der Descemet-Membran und der hinteren Hornhautoberfläche im Zentrum der Hornhaut, Hornhauttrübung und -verdünnung sowie durch Iris-Hornhaut-Verwachsungen, Linsen- und Irisanomalien gekennzeichnet ist. Sie geht häufig mit einem Glaukom einher und ist oft beidseitig.

Diese Erkrankung wird als repräsentative Form der Vorderabschnittsdysgenesie (ASD) angesehen. ASD ist ein Sammelbegriff für den hinteren Embryotoxon, das Axenfeld-Rieger-Syndrom, den hinteren Keratokonus, die Peters-Anomalie, die skleralisierte Hornhaut und das Vorderabschnittsstaphylom ¹⁾. Unter den ASD-Fällen mit Hornhauttrübung ist die Peters-Anomalie der häufigste Typ und macht etwa drei Viertel aus ¹⁾.

Sie wird durch eine Anomalie der mesenchymalen Schicht im Embryonalstadium verursacht, die als Störung der Trennung von Iris und Hornhaut während der Entwicklung angesehen wird. Etwa 80 % der Fälle sind beidseitig, und etwa 60 % der Patienten weisen systemische Komplikationen wie Kleinwuchs, ZNS-Anomalien, Gaumenspalte, Lippenspalte, Herzfehlbildungen, geistige Retardierung, endokrine Anomalien, Urogenitalanomalien und Wirbelsäulenanomalien auf (Peters-Plus-Syndrom). Je mehr systemische Komplikationen vorliegen, desto höher ist das Glaukomrisiko.

Im Jahr 2017 wurde sie nach dem Gesetz über seltene Krankheiten als seltene Krankheit eingestuft, und je nach Schweregrad ist eine Kostenübernahme für medizinische Behandlungen möglich.

2. Klassifikation

Klassifikation in Typ I und Typ II

Die Peters-Anomalie wird je nach Ausdehnung der intraokulären Läsionen und Beteiligung der Linse in zwei Typen eingeteilt²⁾.

Typ I

Merkmale: Zusätzlich zu einem zentralen hinteren Hornhautdefekt und einer Hornhauttrübung finden sich Irisstränge (Iris-Hornhaut-Hinterflächen-Verwachsungen). Keine Linsenveränderungen.

Prognose: Relativ günstiger als Typ II.

Typ II

Merkmale: Zusätzlich zu den Befunden von Typ I kommt es zu einer Vorwärtsverlagerung der Linse oder Katarakt. Die Linse und die hintere Hornhautfläche stehen in Kontakt oder sind verwachsen.

Prognose: Schlechter als Typ I. Glaukom und der Verlauf nach Hornhauttransplantation sind tendenziell ebenfalls schlechter.

Peters-Plus-Syndrom

Eine Peters-Anomalie mit systemischen Begleiterkrankungen wird als Peters-Plus-Syndrom bezeichnet. Beispiele für Komplikationen sind Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Wachstumsstörungen, Entwicklungsverzögerung, angeborene Herzfehler und Anomalien des zentralen Nervensystems. Insgesamt treten bei 20–30 % der ASD-Patienten systemische Komplikationen auf¹⁾, und in Berichten über isolierte Peters-Anomalie weisen etwa 60 % irgendeine systemische Komplikation auf.

Schweregradeinteilung

Die Schweregradeinteilung für die Anerkennung als seltene Erkrankung ist in den folgenden vier Stufen festgelegt¹⁾.

Schweregrad	Definition
Grad I	Betroffenes Auge einseitig, das andere Auge gesund
Grad II	Beidseitige Erkrankung, korrigierte Sehschärfe des besseren Auges ≥ 0,3
Grad III	Beidseitige Erkrankung, korrigierte Sehschärfe des besseren Auges ≥ 0,1 und < 0,3
Grad IV	Beidseitige Erkrankung, korrigierte Sehschärfe des besseren Auges < 0,1

Auch bei Grad I–III wird bei Gesichtsfeldeinschränkung durch sekundäres Glaukom (zentrales Restgesichtsfeld ≤ 20° mit Goldmann I/4-Marke) eine Stufe höher eingestuft ¹⁾. Ab Schweregrad III besteht Anspruch auf Kostenübernahme durch die medizinische Hilfe ¹⁾.

3. Epidemiologie

Die Gesamthäufigkeit der ASD wird auf 1 pro 12.000–15.000 Geburten geschätzt, mit etwa 70–90 Neuerkrankungen pro Jahr ¹⁾. Die Peters-Anomalie ist der häufigste Typ und macht etwa 3/4 der Fälle von Hornhauttrübung bei ASD aus.

Etwa 3/4 beidseitig, etwa 1/4 einseitig
Das klinische Bild kann zwischen rechtem und linkem Auge unterschiedlich sein
Kein Geschlechtsunterschied
Meist sporadisch, aber es wurden auch Familien mit autosomal-rezessivem oder autosomal-dominantem Erbgang beschrieben ¹⁾
Hornhauttrübungen machen 10–14 % der Ursachen für Sehbehinderung bei Kindern aus und sind daher eine gesellschaftlich bedeutsame Krankheitsgruppe ¹⁾

Schweregrad-Stadieneinteilung (Khasnavis-Klassifikation)

Khasnavis et al. haben eine 5-stufige Klassifikation basierend auf dem Schweregrad vorgestellt ³⁾. Der Schweregrad steigt von Stadium 1 (zentrale Trübung < 3 mm) bis Stadium 5 (gesamte Hornhauttrübung + Irisverwachsungen). In schweren Fällen wölbt sich die gesamte Hornhaut nach vorne, ein anteriores Staphylom.

4. Symptome und Befunde

Wichtige Augenbefunde

Zentrale Hornhauttrübung: vorhanden seit Neugeborenen- oder Säuglingsalter, mit Fehlen der Descemet-Membran, des Hornhautendothels und des tiefen Stromas sowie Ausdünnung. Die Trübung kann sich im Laufe der Zeit bessern.
Irisstränge: Die Iris haftet an der Stelle des Hornhautendotheldefekts und wird als grau-weiße Stränge beobachtet.
Linsenanomalien (Typ II): Vorwärtsverlagerung der Linse oder Katarakt ²⁾. Die vordere Linsenkapsel kann an der hinteren Hornhautfläche haften.
Glaukom: Inzidenz 50–70 %. Dysgenesie des Trabekelwerks und des Schlemm-Kanals, Fortschreiten der anterioren Synechien.
Photophobie: Starke Lichtempfindlichkeit aufgrund der Hornhauttrübung.

Sehprognose

Bei der Peters-Anomalie haben über 60 % der Fälle einen korrigierten Visus unter 0,1, über 40 % unter 0,01, was zu schwerer Sehbehinderung führt ¹⁾. Eine Formdeprivationsamblyopie tritt häufig auf, und eine frühzeitige Intervention im Säuglingsalter beeinflusst die Prognose.

Systemische Komplikationen (Peters-Plus-Syndrom)

Etwa 60 % der Fälle weisen systemische Komplikationen auf. Die wichtigsten sind unten aufgeführt.

Kleinwuchs, Wachstumsstörung
ZNS-Anomalien
Gaumenspalte / Lippen-Kiefer-Gaumenspalte
Angeborene Herzerkrankung
Geistige Entwicklungsverzögerung
Endokrine Anomalien
Urogenitale Anomalien
Wirbelsäulenanomalien

Je mehr systemische Komplikationen vorliegen, desto höher wird das Glaukomrisiko eingeschätzt, und eine multidisziplinäre Zusammenarbeit mit Pädiatrie, Herzchirurgie und plastischer Chirurgie ist erforderlich.

Q Was ist das Peters-Plus-Syndrom?

Eine Peters-Anomalie mit systemischen Komplikationen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Wachstumsstörung, Entwicklungsverzögerung, angeborene Herzerkrankung usw.) wird als Peters-Plus-Syndrom bezeichnet. Bei etwa 60 % der Fälle treten systemische Komplikationen auf, und je mehr systemische Komplikationen vorliegen, desto höher ist das Glaukomrisiko. Eine multidisziplinäre Zusammenarbeit mit Pädiatrie, Kardiologie und plastischer Chirurgie ist erforderlich.

5. Diagnose

Diagnosekriterien

Basierend auf den Diagnosekriterien für Vorderabschnittsfehlbildungen (2020) wird die Diagnose gemäß den folgenden Kriterien bestätigt ¹⁾.

A. Symptome (eines oder mehrere)

Von der Neugeborenen- oder Säuglingsperiode bestehende Hornhauttrübung
Sehbehinderung
Photophobie

B. Untersuchungsbefunde

Beidseitige oder einseitige, vollständige oder teilweise Hornhauttrübung in der Neugeborenen- und Säuglingsperiode
Strangartige Gebilde von der Hornhautrückfläche zur Iris oder hinterer Hornhautdefekt

Diagnosekategorien¹⁾ :

Definitiv (1) : Mindestens ein A + B1 + B2, nach Ausschluss von Differenzialdiagnosen
Definitiv (2) : Mindestens ein A + B1, wenn Differenzialdiagnosen ausgeschlossen werden können
Wahrscheinlich : Mindestens ein A + B1, aber Differenzialdiagnosen können nicht ausgeschlossen werden

Nützliche Untersuchungen

Spaltlampenmikroskopie: Grundlegende Beurteilung des vorderen Augenabschnitts
Ultraschallbiomikroskopie (UBM): Ermöglicht die Beurteilung von Vorderkammer, Kammerwinkel und Iris auch bei schlechter hinterer Einsicht durch Hornhauttrübung. Die Leitlinie empfiehlt diese Untersuchung zur Klassifikation des Krankheitstyps (schwache Empfehlung, Evidenzgrad C)²⁾. Bei Kleinkindern kann eine Lokal- oder Vollnarkose erforderlich sein²⁾.
Vorderabschnitts-OCT: Nicht-kontaktierende Darstellung von hinteren Hornhautdefekten und Irissträngen. Auch zur Unterscheidung von Typ I und II nützlich²⁾.

Differenzialdiagnosen

Eine Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen ist erforderlich¹⁾ :

Hornhauttrübung bei intrauteriner Infektion (Röteln, CMV usw.)
Hornhautödem und -trübung durch Geburtstrauma (Zangengeburt)
Hornhauttrübung durch postnatales Trauma oder Infektion
Systemische angeborene Stoffwechselerkrankungen (Mukopolysaccharidose usw.)
Angeborene Hornhautdystrophie
Angeborenes Glaukom
Aniridie
Korneales Limbusdermoid
Axenfeld-Rieger-Syndrom (einige Fälle schwer zu unterscheiden)

Q Welche Anzeichen deuten bei der Peters-Anomalie auf ein Glaukom hin?

Bei Säuglingen ist eine Vergrößerung des Hornhautdurchmessers (bei Neugeborenen >11 mm, unter 1 Jahr >12 mm, in jedem Alter >13 mm) ein wichtiges Zeichen für ein Glaukom ²⁾. Auch ein Cup-Disc-Verhältnis (CD-Verhältnis) der Sehnervenpapille von >0,3 bei Kindern lässt ein Glaukom vermuten. Dies unterscheidet sich vom Erwachsenenkriterium (>0,7). Ein Augeninnendruck >21 mmHg bei zwei oder mehr Messungen sollte ebenfalls an ein Glaukom denken lassen ²⁾.

6. Behandlung

Es gibt keine kausale Behandlung der Peters-Anomalie. Die Behandlung basiert auf einer individuellen Behandlung jeder Komplikation und der Nutzung der verbleibenden Sehfunktion.

Management der Hornhauttrübung

Laut Leitlinie wird eine operative Behandlung der Hornhauttrübung (Hornhauttransplantation) „nicht empfohlen“ (schwache Empfehlung, Evidenzgrad C) ²⁾.

Die Hornhauttrübung bessert sich bei normalem Augeninnendruck oft mit dem Wachstum teilweise, und eine Hornhauttransplantation im Kleinkindalter wird in der Regel nicht durchgeführt. Die wichtigsten Ergebnisse der perforierenden Keratoplastik (PKP) sind unten aufgeführt ²⁾.

Hornhautklarheitsrate 10 Jahre postoperativ: etwa 35%
Bei Peters-Anomalie Typ I bleibt die Hornhauttransparenz relativ gut erhalten, bei Typ II ist sie schlecht.
Bei gleichzeitigem Glaukom ist die Sehprognose signifikant schlechter.
Die gleichzeitige Durchführung einer Kataraktoperation oder Vitrektomie erhöht die Trübung des Transplantats signifikant.

Selektive Hornhautendothelabtragung (SEPA)

Dies ist ein minimalinvasives Verfahren, bei dem die Descemet-Membran und das Hornhautendothel des getrübten Bereichs selektiv entfernt werden, in der Hoffnung auf eine Wiederbedeckung durch umliegende gesunde Endothelzellen ³⁾. In einer Studie wurde bei 85 % von 34 Augen eine Hornhautaufklärung erreicht. Der Vorteil besteht darin, dass keine Spenderhornhaut benötigt wird und kein Abstoßungsrisiko besteht. Geeignet sind Fälle, bei denen in der Peripherie ausreichend gesundes Endothel vorhanden ist.

Behandlung des Glaukoms

Das Glaukom spricht oft nicht auf eine medikamentöse Therapie mit Augentropfen an und erfordert häufig eine operative Behandlung.

Medikamentöse Therapie: Die Kontrolle des Augeninnendrucks durch Augentropfen ist die Grundlage, aber viele Fälle sind resistent.
Abflussrekonstruktion (Trabekulotomie): Oft ist es schwierig, eine ausreichende drucksenkende Wirkung zu erzielen.
Fistulierende Operation (Trabekulektomie): Auch wenn indiziert, sind die Ergebnisse tendenziell schlecht.
Tube-Shunt-Operation: Wird bei medikamentös und fistulierend operationsresistenten Fällen gewählt. Sie kann eine Option sein, die die beste Augeninnendruckkontrolle bietet.

Im Allgemeinen spricht das mit der Peters-Anomalie assoziierte Glaukom schlecht auf Operationen an und erfordert eine langfristige Behandlung.

Überwachung des Glaukoms

Die Leitlinie empfiehlt, bei Säuglingen die Messung des Hornhautdurchmessers und die Augeninnendruckmessung ohne Schreien, bei Kindern im Schulalter und älter die Augeninnendruckmessung und Gesichtsfelduntersuchung „durchzuführen“ (schwache Empfehlung, Evidenzgrad C) ²⁾.

Augeninnendruck: > 21 mmHg bei mindestens zwei Messungen lässt ein Glaukom vermuten
Hornhautdurchmesser: > 11 mm bei Neugeborenen, > 12 mm unter 1 Jahr, > 13 mm in jedem Alter
Cup-Disc-Ratio (C/D-Ratio): > 0,3 lässt ein Glaukom vermuten
Das Rückstoßtonometer (iCare) ermöglicht die Augeninnendruckmessung bei Säuglingen ohne Vollnarkose
Auch im Erwachsenenalter regelmäßige Kontrolluntersuchungen unter Berücksichtigung eines Glaukoms fortsetzen ²⁾

Amblyopiebehandlung und Low-Vision-Versorgung

Die Prävention und Behandlung einer durch Hornhauttrübung verursachten Formdeprivationsamblyopie ist wichtig. Eine frühzeitige Intervention im Säuglingsalter kann die Entwicklung der verbleibenden Sehfunktion maximal fördern.

Angemessener Refraktionsausgleich (Brille, Kontaktlinsen)
Bei einseitigem Befund frühzeitige Okklusionsbehandlung des gesunden Auges ²⁾
Optische und nichtoptische Sehhilfen (Lupen, vergrößerte Schulbücher, Tablets usw.)
Beleuchtungsanpassung bei vermindertem Kontrastsehen und Blendungsempfindlichkeit infolge von Hornhauttrübung ²⁾
Zusammenarbeit mit Bildungs- und Berufsförderung je nach Lebensphase

7. Pathophysiologie

Die Peters-Anomalie ist eine angeborene Erkrankung, die auf eine Migrationsstörung von Neuralleistenzellen zurückzuführen ist ¹⁾. Es ist bekannt, dass das mesenchymale Gewebe, das an der Entwicklung von Hornhaut, Iris und Kammerwinkel des vorderen Augenabschnitts beteiligt ist, von der Neuralleiste und nicht vom Mesoderm abstammt ²⁾, und eine Störung dieses Entwicklungsprozesses führt zu einer Vorderabschnittsdysgenesie.

Eine Anomalie der mesenchymalen Schicht im Embryonalstadium ist die zentrale Pathologie, und es wird angenommen, dass sie als Folge einer gestörten Trennung von Iris und Hornhaut zu einer Adhäsion zwischen Iris und Hornhauthinterfläche führt.

Gene, die als beteiligt berichtet wurden ¹⁾ :

PAX6 : Transkriptionsfaktor, der an der Entwicklung des vorderen Augenabschnitts, der Netzhaut und der Linse beteiligt ist
PITX2 : Beteiligt an der Entwicklung von Kammerwinkel, Iris und Hornhaut
CYP1B1 : Beteiligt an der Entwicklung des vorderen Augenabschnitts einschließlich des Trabekelwerks. Auch das Hauptgen für das primäre kongenitale Glaukom ⁴⁾
FOXC1 : Beteiligt an der Entwicklung von Neuralleistenzell-abstammenden Vorderabschnittsgeweben. Häufigste Mutation (20,3 %) in der Gesamt-ASD-Genanalyse ⁵⁾
FOXE3 : Verursacht eine Anomalie der Linsentrennung und ist mit der Pathologie der Peters-Anomalie Typ II assoziiert ⁴⁾
B3GLCT : Gen, das das Peters-Plus-Syndrom verursacht. Autosomal-rezessive Mutation führt zu einer Funktionsstörung einer Glykosyltransferase ⁴⁾

Der Vererbungsmodus ist meist sporadisch, aber es gibt auch Familien mit autosomal-rezessivem oder autosomal-dominantem Erbgang ¹⁾.

Q Sollte die Hornhauttrübung bei Peters-Anomalie operativ behandelt werden?

Die Leitlinien empfehlen eine perforierende Keratoplastik (PKP) nicht aktiv (schwache Empfehlung: „Nicht durchführen vorschlagen“) ²⁾. Die Hornhauttrübung bei Peters-Anomalie bessert sich oft mit dem Wachstum, wenn der Augeninnendruck normal ist. Die klare Einheilungsrate nach PKP beträgt nach 10 Jahren nur etwa 35 %, und die Prognose ist insbesondere bei Typ II und Fällen mit Glaukom ungünstig. Die Operationsindikation sollte auf der Grundlage einer Gesamtbewertung des Krankheitstyps, des Vorhandenseins eines Glaukoms und der Auswirkung auf die Sehfunktion gestellt werden.

8. Zukunftsaussichten

Mit der Verbreitung der genetischen Diagnosetechnologie schreitet die Identifizierung von Genmutationen, die an der Peters-Anomalie beteiligt sind, wie PAX6, PITX2, CYP1B1 und FOXC1, voran. Es wird erwartet, dass dies in Zukunft zur genetischen Beratung und Früherkennung von familiären Fällen beiträgt.

Hinsichtlich der Hornhauttransplantation bei Säuglingen und Kleinkindern häufen sich Berichte über verbesserte Erfolgsraten durch Fortschritte bei Operationstechniken und postoperativem Management. Die Standardisierung multidisziplinärer Versorgungsprotokolle beim Peters-plus-Syndrom ist ebenfalls eine Herausforderung, und es besteht Bedarf an der Entwicklung von Leitlinien für die systematische Bewertung und Behandlung systemischer Komplikationen.

Es wird angenommen, dass die Erfassung der tatsächlichen Situation durch ein groß angelegtes Fallregister eine wichtige Rolle bei zukünftigen Leitlinienrevisionen spielen wird.

9. Referenzen

重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.