Bất thường Peters

Những điểm chính của bệnh này

• Bất thường Peters là một dạng của loạn sản đoạn trước (ASD), đặc trưng bởi đục giác mạc bẩm sinh do khiếm khuyết màng Descemet, nội mô giác mạc và mô đệm sâu giác mạc ở trung tâm.
• Chiếm khoảng 3/4 các trường hợp đục giác mạc do ASD, với tần suất ASD tổng thể là 1 trên 12.000-15.000 ca sinh ¹⁾.
• Khoảng 80% là hai mắt, và 50-70% có kèm glôcôm.
• Được phân loại thành type I (chỉ dính mống mắt-giác mạc) và type II (kèm di lệch thể thủy tinh ra trước hoặc đục thể thủy tinh), type II có tiên lượng xấu hơn ²⁾.
• Khoảng 60% có biến chứng toàn thân (ví dụ: sứt môi, hở hàm ếch, chậm phát triển, dị tật tim), được gọi là hội chứng Peters plus.
• Tiên lượng thị lực kém, hơn 60% có thị lực điều chỉnh dưới 0,1, và kết quả ghép giác mạc cũng kém; chăm sóc thị lực kém là trọng tâm quản lý ¹⁾.
• Được công nhận là bệnh hiếm gặp chỉ định vào năm 2017, và đủ điều kiện nhận trợ cấp chi phí y tế nếu mức độ nặng từ độ III trở lên.

1. Bất thường Peters là gì?

Bất thường Peters (Peters anomaly) là một dị tật bẩm sinh trong đó nội mô giác mạc, màng Descemet và một phần mô đệm giác mạc bị thiếu hụt bẩm sinh, gây ra đục dạng đĩa ở trung tâm giác mạc. Tần suất được báo cáo khoảng 1,5/100.000 ca sinh ³⁾. Đây là nguyên nhân phổ biến nhất của đục giác mạc bẩm sinh (CCO), chiếm 40,3-65% tổng số CCO ³⁾.

Bất thường Peters là một bệnh bẩm sinh đặc trưng bởi khiếm khuyết màng Descemet trung tâm, khiếm khuyết bề mặt sau giác mạc, đục và mỏng giác mạc, kèm theo dính mống mắt-bề mặt sau giác mạc, bất thường thể thủy tinh và bất thường mống mắt. Thường kèm glôcôm và thường hai mắt.

Bệnh này được phân loại là một dạng điển hình của loạn sản đoạn trước (ASD). ASD bao gồm vòng phôi sau, hội chứng Axenfeld-Rieger, giác mạc hình nón sau, bất thường Peters, giác mạc củng mạc hóa và u nội nhãn trước ¹⁾. Trong số các trường hợp có đục giác mạc, bất thường Peters chiếm khoảng 3/4, là type phổ biến nhất ¹⁾.

Bắt nguồn từ sự bất thường của lớp trung mô phôi thai, và được cho là rối loạn phân tách mống mắt và giác mạc trong quá trình phát triển. Khoảng 80% là hai mắt, và khoảng 60% trường hợp có biến chứng toàn thân như lùn, bất thường hệ thần kinh trung ương, hở hàm ếch, sứt môi, dị tật tim, chậm phát triển tâm thần, bất thường nội tiết, bất thường niệu dục và bất thường cột sống (hội chứng Peters plus). Càng nhiều biến chứng toàn thân, nguy cơ glôcôm càng cao.

Đã được chỉ định là bệnh hiếm gặp theo Luật Bệnh Hiếm vào năm 2017, và được hỗ trợ chi phí y tế tùy theo mức độ nặng.

2. Phân loại

Phân loại type I và type II

Bất thường Peters được phân loại thành hai loại dựa trên mức độ tổn thương trong mắt và sự liên quan của thủy tinh thể²⁾.

Loại I

Đặc điểm: Ngoài khiếm khuyết giác mạc sau ở trung tâm phía sau giác mạc và đục giác mạc, có các dải mống mắt (dính mống mắt-mặt sau giác mạc). Không kèm bất thường thủy tinh thể.

Tiên lượng: Tương đối tốt hơn so với loại II.

Loại II

Đặc điểm: Ngoài các dấu hiệu của loại I, có sự di chuyển ra trước của thủy tinh thể hoặc đục thủy tinh thể. Thủy tinh thể tiếp xúc hoặc dính vào mặt sau giác mạc.

Tiên lượng: Xấu hơn loại I. Bệnh tăng nhãn áp và diễn tiến sau ghép giác mạc cũng có xu hướng xấu hơn.

Hội chứng Peters plus

Bất thường Peters kèm biến chứng toàn thân được gọi là hội chứng Peters plus. Ví dụ về biến chứng bao gồm sứt môi/hở hàm ếch, chậm phát triển, chậm phát triển tâm thần vận động, bệnh tim bẩm sinh, bất thường hệ thần kinh trung ương. Nhìn chung, biến chứng toàn thân gặp ở 20-30% trường hợp ASD¹⁾, và trong các báo cáo về bất thường Peters đơn thuần, khoảng 60% có một số biến chứng toàn thân.

Phân loại mức độ nặng

Phân loại mức độ nặng để xác nhận bệnh hiếm được quy định theo bốn giai đoạn sau¹⁾.

Mức độ nặng	Định nghĩa
Độ I	Một mắt bị ảnh hưởng, mắt kia bình thường
Độ II	Cả hai mắt bị ảnh hưởng, thị lực điều chỉnh ở mắt tốt hơn ≥ 0,3
Độ III	Cả hai mắt bị ảnh hưởng, thị lực điều chỉnh ở mắt tốt hơn ≥ 0,1 và < 0,3
Độ IV	Cả hai mắt bị ảnh hưởng, thị lực điều chỉnh ở mắt tốt hơn < 0,1

Ngay cả ở độ I–III, nếu có hẹp thị trường do glôcôm thứ phát (thị trường trung tâm còn lại ≤ 20 độ với kích thích Goldmann I/4), thì sẽ chuyển lên một độ cao hơn ¹⁾. Độ III trở lên đủ điều kiện nhận trợ cấp y tế ¹⁾.

3. Dịch tễ học

Tần suất chung của ASD ước tính khoảng 1 trên 12.000–15.000 ca sinh, với số ca mới mỗi năm khoảng 70–90 ca ¹⁾. Bất thường Peters là thể bệnh phổ biến nhất, chiếm khoảng 3/4 các trường hợp đục giác mạc trong ASD.

• Khoảng 3/4 trường hợp là hai mắt, khoảng 1/4 là một mắt
• Không hiếm khi biểu hiện lâm sàng khác nhau giữa mắt phải và mắt trái
• Không có khác biệt về giới tính
• Hầu hết các trường hợp là lẻ tẻ, nhưng cũng có báo cáo về gia đình di truyền lặn nhiễm sắc thể thường hoặc trội nhiễm sắc thể thường ¹⁾
• Đục giác mạc chiếm 10–14% tổng số trẻ em khiếm thị, là một nhóm bệnh quan trọng về mặt xã hội ¹⁾

Phân loại giai đoạn mức độ nặng (Phân loại Khasnavis)

Khasnavis và cộng sự đã đưa ra phân loại giai đoạn 5 mức độ dựa trên mức độ nghiêm trọng ³⁾. Mức độ nghiêm trọng tăng dần từ Giai đoạn 1 (đục <3 mm ở trung tâm) đến Giai đoạn 5 (đục toàn bộ giác mạc + dính mống mắt). Trong trường hợp nặng, toàn bộ giác mạc nhô ra phía trước tạo thành nhãn viêm trước.

4. Triệu chứng và Dấu hiệu

Các dấu hiệu mắt chính

• Đục trung tâm giác mạc: Tồn tại từ giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ, với khiếm khuyết và mỏng màng Descemet, nội mô giác mạc và nhu mô sâu. Đục có thể cải thiện theo thời gian.
• Dải mống mắt: Mống mắt dính vào vùng khiếm khuyết nội mô giác mạc, xuất hiện dưới dạng dải màu trắng xám.
• Bất thường thể thủy tinh (loại II): Có thể xảy ra di lệch thể thủy tinh ra trước hoặc đục thể thủy tinh ²⁾. Bao trước thể thủy tinh có thể dính vào mặt sau giác mạc.
• Glôcôm: Tỷ lệ mắc 50-70%. Nguyên nhân do loạn sản vùng bè và ống Schlemm, và tiến triển của dính mống mắt trước.
• Sợ ánh sáng: Sợ ánh sáng mạnh kèm theo đục giác mạc.

Tiên lượng thị lực

Trong bất thường Peters, hơn 60% trường hợp có thị lực điều chỉnh dưới 0,1, và hơn 40% dưới 0,01, dẫn đến suy giảm thị lực nặng ¹⁾. Thường kèm theo nhược thị do thiếu hụt hình thái, và can thiệp sớm từ giai đoạn trẻ nhỏ ảnh hưởng đến tiên lượng.

Biến chứng toàn thân (Hội chứng Peters Plus)

Khoảng 60% trường hợp có biến chứng toàn thân. Các biến chứng chính được liệt kê dưới đây.

• Lùn, rối loạn tăng trưởng
• Bất thường hệ thần kinh trung ương
• Khe hở vòm miệng / sứt môi
• Bệnh tim bẩm sinh
• Chậm phát triển tâm thần
• Rối loạn nội tiết
• Bất thường sinh dục tiết niệu
• Bất thường cột sống

Càng nhiều biến chứng toàn thân thì nguy cơ glôcôm càng cao, do đó cần phối hợp đa chuyên khoa với nhi khoa, phẫu thuật tim và phẫu thuật tạo hình.

Q Hội chứng Peters plus là bệnh lý như thế nào?

A

Bất thường Peters kèm theo các biến chứng toàn thân (như khe hở môi/vòm miệng, rối loạn tăng trưởng, chậm phát triển, bệnh tim bẩm sinh) được gọi là hội chứng Peters plus. Khoảng 60% trường hợp có biến chứng toàn thân, và càng nhiều biến chứng toàn thân thì nguy cơ glôcôm càng cao. Cần phối hợp đa chuyên khoa với nhi khoa, tim mạch và phẫu thuật tạo hình.

5. Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán bất thường đoạn trước mắt (năm 2020), chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn sau ¹⁾.

A. Triệu chứng (một hoặc nhiều hơn)

1. Đục giác mạc tồn tại từ giai đoạn sơ sinh hoặc trẻ nhỏ
2. Suy giảm thị lực
3. Sợ ánh sáng

B. Kết quả xét nghiệm

1. Đục giác mạc toàn bộ hoặc một phần, hai bên hoặc một bên, từ giai đoạn sơ sinh hoặc trẻ nhỏ
2. Dải mô nối từ mặt sau giác mạc đến mống mắt, hoặc khuyết tật sau giác mạc

Phân loại chẩn đoán¹⁾:

• Xác định (1): Một hoặc nhiều tiêu chuẩn A + B1 + B2, và loại trừ các bệnh chẩn đoán phân biệt
• Xác định (2): Một hoặc nhiều tiêu chuẩn A + B1, và có thể loại trừ các bệnh chẩn đoán phân biệt
• Có thể: Một hoặc nhiều tiêu chuẩn A + B1 nhưng không thể loại trừ các bệnh chẩn đoán phân biệt

Xét nghiệm hữu ích

• Khám đèn khe: Đánh giá cơ bản đoạn trước
• Siêu âm sinh hiển vi (UBM): Có thể cung cấp chi tiết về tiền phòng, góc và mống mắt ngay cả khi đục giác mạc cản trở quan sát phía sau. Hướng dẫn khuyến nghị thực hiện xét nghiệm này để chẩn đoán thể bệnh (khuyến nghị yếu, bằng chứng C)²⁾. Có thể cần gây tê tại chỗ hoặc toàn thân ở trẻ nhỏ²⁾.
• OCT đoạn trước: Có thể xác nhận khuyết tật sau giác mạc và dải mống mắt mà không cần tiếp xúc. Cũng hữu ích để phân biệt type I và type II²⁾.

Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với các bệnh sau¹⁾:

• Đục giác mạc liên quan đến nhiễm trùng trong tử cung (ví dụ: rubella, CMV)
• Phù và đục giác mạc do chấn thương khi sinh (kẹp forceps)
• Đục giác mạc liên quan đến chấn thương hoặc nhiễm trùng sau sinh
• Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh toàn thân (ví dụ: bệnh mucopolysaccharidosis)
• Loạn dưỡng giác mạc bẩm sinh
• Glôcôm bẩm sinh
• Không có mống mắt
• U bì vùng rìa giác mạc
• Hội chứng Axenfeld-Rieger (có những trường hợp khó phân biệt)

Q Dấu hiệu nghi ngờ glôcôm trong bất thường Peters là gì?

A

Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đường kính giác mạc tăng (>11 mm ở trẻ sơ sinh, >12 mm ở trẻ dưới 1 tuổi, >13 mm ở mọi lứa tuổi) là dấu hiệu quan trọng của glôcôm ²⁾. Ngoài ra, tỷ lệ lõm/đĩa thị giác (tỷ lệ C/D) ở trẻ em vượt quá 0,3 gợi ý glôcôm. Cần lưu ý rằng điều này khác với tiêu chuẩn người lớn (>0,7), và nếu áp lực nội nhãn vượt quá 21 mmHg ở hai lần đo trở lên, cần xem xét khả năng glôcôm ²⁾.

6. Điều trị

Không có phương pháp điều trị triệt để cho bất thường Peters. Quản lý toàn diện dựa trên việc xử lý từng biến chứng riêng lẻ và tận dụng chức năng thị giác còn lại.

Quản lý đục giác mạc

Hướng dẫn khuyến cáo rằng điều trị phẫu thuật cho đục giác mạc (ghép giác mạc) «không được khuyến nghị» (khuyến nghị yếu, bằng chứng C) ²⁾.

Đục giác mạc thường cải thiện một phần khi trẻ lớn lên nếu áp lực nội nhãn bình thường, và ghép giác mạc ở trẻ nhỏ thường không được thực hiện như một chính sách tiêu chuẩn. Dưới đây là dữ liệu chính về kết quả ghép giác mạc xuyên thấu (PKP) ²⁾.

• Tỷ lệ giác mạc trong suốt sau 10 năm phẫu thuật: khoảng 35%
• Trong bất thường Peters loại I, độ trong suốt của giác mạc tương đối được bảo tồn, nhưng ở loại II thì kém.
• Trong các trường hợp kèm glôcôm, tiên lượng thị lực kém hơn đáng kể.
• Phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc cắt dịch kính đồng thời làm tăng đáng kể tỷ lệ đục mảnh ghép.

Lưu ý về ghép giác mạc

Ghép giác mạc cho bất thường Peters có tỷ lệ thành công thấp hơn so với các bệnh giác mạc khác. Đặc biệt ở loại II và các trường hợp kèm glôcôm, tiên lượng thị lực kém. Cần đánh giá cẩn thận rủi ro phẫu thuật và lợi ích mong đợi trước khi xác định chỉ định ²⁾.

Cắt bỏ nội mô giác mạc chọn lọc (SEPA)

Là thủ thuật xâm lấn tối thiểu, trong đó màng Descemet và nội mô giác mạc ở vùng đục được loại bỏ một cách chọn lọc, với hy vọng tái tạo bởi các tế bào nội mô khỏe mạnh xung quanh ³⁾. Đã có báo cáo rằng 85% trong số 34 mắt đạt được độ trong của giác mạc, với ưu điểm là không cần giác mạc hiến tặng và không có nguy cơ thải ghép. Các trường hợp mục tiêu là những trường hợp có đủ tế bào nội mô khỏe mạnh ở vùng ngoại vi.

Điều trị glôcôm

Glôcôm thường kháng với điều trị bằng thuốc nhỏ mắt, và thường cần can thiệp phẫu thuật.

• Điều trị bằng thuốc: Kiểm soát nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt là cơ bản, nhưng nhiều trường hợp kháng thuốc.
• Phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu (mở bè củng mạc): Thường khó đạt được hiệu quả hạ nhãn áp đầy đủ.
• Phẫu thuật lọc (cắt bè củng mạc): Ngay cả trong các trường hợp thích hợp, kết quả có xu hướng kém.
• Phẫu thuật shunt ống: Được lựa chọn trong các trường hợp kháng thuốc và phẫu thuật lọc. Đây có thể là lựa chọn mang lại kiểm soát nhãn áp tốt nhất.

Nhìn chung, glôcôm liên quan đến bất thường Peters đáp ứng kém với phẫu thuật và cần quản lý lâu dài.

Theo dõi glôcôm

Hướng dẫn khuyến nghị rằng ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, đo đường kính giác mạc và đo nhãn áp khi không khóc, và ở trẻ em tuổi đi học trở lên, đo nhãn áp và kiểm tra thị trường “được đề xuất thực hiện” (khuyến nghị yếu, bằng chứng C) ²⁾.

• Nhãn áp: trên 21 mmHg ở hai lần đo trở lên, nghi ngờ glôcôm
• Đường kính giác mạc: trên 11 mm ở trẻ sơ sinh, trên 12 mm ở trẻ dưới 1 tuổi, trên 13 mm ở mọi lứa tuổi
• Tỷ lệ lõm/đĩa thị (CD ratio): trên 0,3, nghi ngờ glôcôm
• Máy đo nhãn áp rebound (iCare) có thể đo nhãn áp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ mà không cần gây mê toàn thân
• Ngay cả khi trưởng thành, vẫn tiếp tục khám định kỳ với nghĩ đến glôcôm ²⁾

Điều trị nhược thị và chăm sóc thị lực kém

Phòng ngừa và điều trị nhược thị do thiếu hụt hình ảnh do đục giác mạc là rất quan trọng. Can thiệp sớm từ giai đoạn sơ sinh có thể thúc đẩy tối đa sự phát triển của các chức năng thị giác còn lại.

• Chỉnh khúc xạ phù hợp (kính mắt/kính áp tròng)
• Nếu một mắt, điều trị che mắt lành từ sớm ²⁾
• Dụng cụ hỗ trợ thị giác quang học và phi quang học (kính lúp, sách giáo khoa phóng to, máy tính bảng, v.v.)
• Điều chỉnh ánh sáng cho giảm độ nhạy tương phản và sợ ánh sáng liên quan đến đục giác mạc ²⁾
• Phối hợp hỗ trợ giáo dục và việc làm theo giai đoạn cuộc sống

Chăm sóc hàng ngày và lưu ý

• Kiểm soát nhãn áp là vấn đề quan trọng nhất. Vui lòng tiếp tục khám mắt định kỳ.
• Đeo kính râm và đội mũ có hiệu quả đối với chứng sợ ánh sáng do đục giác mạc.
• Đục giác mạc có thể cải thiện theo sự tăng trưởng dưới sự quản lý áp lực nội nhãn thích hợp.
• Bắt đầu điều trị nhược thị trong giai đoạn phát triển quan trọng (giai đoạn nhạy cảm thị giác) là chìa khóa để phục hồi thị lực.

7. Sinh lý bệnh

Bất thường Peters là một bệnh bẩm sinh do sự di chuyển bất thường của các tế bào mào thần kinh ¹⁾. Mô trung mô tham gia vào sự phát triển của giác mạc, mống mắt và góc tiền phòng được biết là có nguồn gốc từ mào thần kinh, không phải trung bì ²⁾, và sự rối loạn trong quá trình phát triển này dẫn đến loạn sản đoạn trước.

Bất thường trung tâm là rối loạn ở lớp trung mô (mesenchyme) trong thời kỳ phôi thai, dẫn đến sự thất bại trong việc tách mống mắt khỏi giác mạc, gây ra sự dính của mống mắt vào bề mặt sau của giác mạc.

Các gen được báo cáo có liên quan ¹⁾:

• PAX6: Yếu tố phiên mã tham gia vào sự phát triển của đoạn trước, võng mạc và thủy tinh thể
• PITX2: Tham gia vào sự phát triển của góc tiền phòng, mống mắt và giác mạc
• CYP1B1: Tham gia vào sự phát triển của đoạn trước bao gồm bè củng giác mạc. Cũng là gen gây bệnh chính của glôcôm bẩm sinh nguyên phát ⁴⁾
• FOXC1: Tham gia vào sự phát triển của các mô đoạn trước có nguồn gốc từ mào thần kinh. Là đột biến phổ biến nhất (20,3%) trong phân tích gen của ASD ⁵⁾
• FOXE3: Gây ra bất thường tách thủy tinh thể và liên quan đến sinh lý bệnh của bất thường Peters loại II ⁴⁾
• B3GLCT: Gen gây ra hội chứng Peters Plus. Đột biến lặn trên nhiễm sắc thể thường dẫn đến rối loạn chức năng enzyme glycosyltransferase ⁴⁾

Kiểu di truyền phổ biến nhất là các trường hợp lẻ tẻ, nhưng cũng có những gia đình di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường ¹⁾.

Q Có nên điều trị đục giác mạc trong bất thường Peters bằng phẫu thuật không?

A

Hướng dẫn không khuyến cáo tích cực ghép giác mạc (PKP) (khuyến cáo yếu: “đề xuất không thực hiện”) ²⁾. Độ đục giác mạc trong bất thường Peters thường cải thiện theo sự tăng trưởng nếu áp lực nội nhãn bình thường. Tỷ lệ trong suốt sau 10 năm của PKP chỉ khoảng 35%, và tiên lượng xấu đặc biệt ở type II hoặc các trường hợp có glôcôm. Chỉ định phẫu thuật được xác định sau khi đánh giá toàn diện về loại bệnh, sự hiện diện của glôcôm và ảnh hưởng đến chức năng thị giác.

8. Triển vọng tương lai

Dành cho bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

Nội dung sau đây vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, và không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về những phát triển y tế trong tương lai.

Với sự phổ biến của công nghệ chẩn đoán di truyền, việc xác định các đột biến gen như PAX6, PITX2, CYP1B1 và FOXC1 liên quan đến bất thường Peters đang tiến triển. Điều này được kỳ vọng sẽ đóng góp vào tư vấn di truyền trong tương lai và phát hiện sớm các trường hợp gia đình.

Về ghép giác mạc ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, các báo cáo về cải thiện tỷ lệ thành công đang được tích lũy nhờ cải tiến kỹ thuật phẫu thuật và quản lý hậu phẫu. Chuẩn hóa các quy trình chăm sóc đa chuyên khoa trong hội chứng Peters plus cũng là một thách thức, và cần xây dựng các hướng dẫn để đánh giá có hệ thống và quản lý các biến chứng toàn thân.

Việc hiểu rõ tình hình thực tế thông qua đăng ký ca bệnh quy mô lớn được cho là sẽ đóng vai trò quan trọng trong việc sửa đổi hướng dẫn trong tương lai.

---

9. Tài liệu tham khảo

1. 重安千花, 山田昌和, 大家義則, ほか. 前眼部形成異常の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124:89-95.
2. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 前眼部形成異常の診療ガイドライン. 日眼会誌. 2021;125:605-629.
3. Khasnavis T, Fernandes M. Peters anomaly: An overview. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):379-393.
4. Paredes ME, Ong Tone S, Bhatt P, et al. Genetics of the anterior segment dysgenesis. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(4):394-413.
5. Reis LM, Sorokina E, Bell S, et al. Comprehensive Genetic Assessment of the Anterior Segment Dysgenesis Phenotypic Spectrum. Ophthalmology. 2021;128(11):1545-1558.