Glôcôm phát triển (developmental glaucoma) là thuật ngữ chung cho glôcôm do bất thường phát triển của đường dẫn lưu thủy dịch, được phân loại theo thời điểm khởi phát thành thể sớm và thể muộn. Thể sớm tương ứng với “glôcôm bẩm sinh nguyên phát” truyền thống, nơi nguyên nhân tăng nhãn áp chỉ giới hạn ở bất thường phát triển bè củng giác mạc. Thể muộn có mức độ bất thường phát triển góc nhẹ nên khởi phát muộn, khó phát hiện bất thường qua soi góc tiền phòng, và thường không có tăng đường kính giác mạc hoặc vạch Haab.
Glôcôm bẩm sinh nguyên phát (PCG) là một bệnh hiếm gặp trong đó nhãn áp tăng do bất thường di truyền ở bè củng giác mạc và góc tiền phòng, không kèm các bất thường phát triển mắt hoặc toàn thân khác. Trước đây, các thuật ngữ như loạn sản bè củng giác mạc (trabeculodysgenesis), loạn sản góc (goniodysgenesis) và glôcôm trẻ sơ sinh nguyên phát được sử dụng, nhưng phân loại quốc tế của Mạng lưới Nghiên cứu Glôcôm Trẻ em (CGRN) năm 2013 đã thống nhất chúng thành glôcôm bẩm sinh nguyên phát1).
Glôcôm bẩm sinh nguyên phát là dạng phổ biến nhất của glôcôm trẻ em nguyên phát và được phân loại dựa trên thời điểm khởi phát thành 4 thể1):
Tỷ lệ mắc ở người da trắng châu Âu là 1 trên 12.000–18.000 ca sinh 1). Ở một số khu vực Đông Âu, tỷ lệ này cao tới 1 trên 1.250 ca sinh. Nếu có hôn nhân cận huyết, tỷ lệ mắc tăng gấp 5–10 lần 1). 65–80% trường hợp là hai mắt, tỷ lệ nam:nữ khoảng 3:2, nam nhiều hơn 1).
Glôcôm bẩm sinh nguyên phát chiếm dưới 0,01% tổng số bệnh về mắt, nhưng được cho là chiếm 5% nguyên nhân gây mù lòa ở trẻ em trên thế giới. 75% là hai mắt, 65% ở trẻ nam, 80% khởi phát trong năm đầu đời.
Trong đoàn hệ lớn ANZRAG (290 ca glôcôm trẻ em), PCG chiếm nhiều nhất với 57,6% (167/290 ca), và PCG khởi phát ở trẻ nhũ nhi chiếm nhiều nhất với 53,3% (89/167 ca). Tỷ lệ giới tính của PCG là 1,46:1, tuổi chẩn đoán trung vị là 0,25 tuổi (IQR 0–0,6 tuổi) như đã báo cáo 7).
Glôcôm bẩm sinh bao gồm không chỉ glôcôm bẩm sinh nguyên phát mà còn cả glôcôm thứ phát. Dưới đây là bốn phân loại glôcôm thứ phát ở trẻ em theo Hiệp hội Glôcôm Thế giới (WGA).
| Phân loại | Bệnh chính |
|---|---|
| Glôcôm kèm bất thường bẩm sinh ở mắt | Bất thường Axenfeld-Rieger, bất thường Peters, vô mống mắt bẩm sinh, v.v. |
| Glôcôm kèm bất thường toàn thân bẩm sinh | Hội chứng Down, hội chứng Sturge-Weber, u xơ thần kinh, v.v. |
| Glôcôm thứ phát sau bệnh hoặc thuốc mắc phải | Sau viêm màng bồ đào, do steroid, v.v. |
| Glôcôm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể bẩm sinh | Tuổi phẫu thuật nhỏ và mắt nhỏ là yếu tố nguy cơ |
Ở người da trắng, ước tính 1 trong 12.000 đến 18.000 ca sinh, nhưng tăng lên 1 trong 1.250 ở những vùng có tỷ lệ kết hôn cận huyết cao. 65-80% trường hợp là hai mắt1).
Bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát biểu hiện một hoặc nhiều hơn trong “bộ ba lâm sàng” sau đây như các triệu chứng kích thích do phù giác mạc liên quan đến tăng nhãn áp1).
Cũng có thể xảy ra giảm thị lực do phù và đục giác mạc, cận thị tiến triển và loạn thị. Ở trẻ sơ sinh, cha mẹ thường nhận thấy “mắt trắng”, “mắt to” hoặc “mắt xanh”, dẫn đến việc đi khám.
Dấu hiệu giác mạc
Vân Haab (Haab striae): Các vết rách ngang đến chéo trên màng Descemet, là chỉ dấu mạnh của glôcôm bẩm sinh 1).
Tăng đường kính giác mạc: Giá trị bình thường khi sinh là 9,5–10,5 mm. Trên 12 mm ở trẻ dưới 1 tuổi, hoặc trên 13 mm ở mọi lứa tuổi, nghi ngờ cao glôcôm.
Phù và đục giác mạc: Phù biểu mô (đôi khi nhu mô). Nếu không điều trị, có thể dẫn đến sẹo vĩnh viễn.
Các dấu hiệu ở nhãn cầu và thần kinh thị giác
Mắt bò (buphthalmos): Phình to toàn bộ nhãn cầu do tăng nhãn áp. Giác mạc to có thể tiến triển đến khoảng 3 tuổi, và củng mạc giãn đến khoảng 10 tuổi.
Lõm đĩa thị giác: Ở trẻ nhũ nhi, tỷ lệ C/D ≥0,3 nghi ngờ glôcôm. Lõm có thể cải thiện (đảo ngược) sau khi nhãn áp bình thường hóa.
Tăng chiều dài trục nhãn cầu: >20 mm khi sinh, hoặc >22 mm sau 1 tuổi là bất thường 1).
Về vân Haab: Khi đường kính giác mạc tăng nhanh, độ đàn hồi của màng Descemet không theo kịp, dẫn đến rách. Đây là vân Haab, gây loạn thị giác mạc và cản trở sự phát triển thị lực.
Giá trị bình thường của đường kính giác mạc: ở trẻ sơ sinh khoảng 9,5–10,5 mm, và tăng lên 10,0–11,5 mm vào khoảng 1 tuổi. Nếu >12,0 mm ngay sau sinh, nghi ngờ cao bệnh này.
Tiêu chuẩn chẩn đoán (theo Hướng dẫn Điều trị Glôcôm)
Hướng dẫn Điều trị Glôcôm nêu rõ ít nhất một trong bốn dấu hiệu sau là cơ sở chẩn đoán:
Theo EGS phiên bản thứ 6, chẩn đoán glôcôm bẩm sinh nguyên phát được đưa ra khi đáp ứng 2 trong 5 tiêu chí sau 1).
Nếu đường kính giác mạc vượt quá 13 mm ở bất kỳ lứa tuổi nào, nghi ngờ glôcôm là rất cao. Trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát tự giới hạn, có thể thấy mắt bò (buphthalmos) và vạch Haab mặc dù nhãn áp bình thường, cần theo dõi như nghi ngờ glôcôm.
Phần lớn glôcôm bẩm sinh nguyên phát là lẻ tẻ (không có tiền sử gia đình), nhưng khoảng 10-40% có tính gia đình, di truyền lặn nhiễm sắc thể thường với độ thâm nhập 40-100% 1). Phân tích liên kết đã xác định 5 locus gen.
Các gen gây bệnh chính như sau:
| Gen | Locus gen | Nhiễm sắc thể | Chức năng |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | Enzyme chuyển hóa axit béo và vitamin |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | Protein liên kết TGF-β tiềm ẩn |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | Tín hiệu phát triển ống Schlemm |
Báo cáo từ nhóm thuần tập ANZRAG về tỷ lệ chẩn đoán di truyền cho thấy chẩn đoán phân tử đạt được ở 24,7% tổng số ca (125/506). Ở PCG, chẩn đoán phân tử khả thi ở 30,4% (41/135), với chi tiết: đột biến hai alen CYP1B1 15,6% (21 ca), đột biến dị hợp tử TEK 5,9% (8 ca), CPAMD8 3,7% (5 ca), đột biến dị hợp tử FOXC1 3,7% (5 ca). Tái phân loại kiểu hình PCG xảy ra ở 10,4% ca do chẩn đoán di truyền (các ca đột biến FOXC1 được tái phân loại là ARS, các ca đột biến CPAMD8 là ASD) 7). Đột biến hai alen CYP1B1 có xu hướng phổ biến hơn ở phụ nữ mắc PCG (66,7% so với 33,3%, P=0,02) 7).
Xác suất xác định nguyên nhân qua xét nghiệm di truyền là khoảng 24–40%. Xét nghiệm di truyền được khuyến cáo để loại trừ các dị tật bẩm sinh khác và cho kế hoạch hóa gia đình 1).
Hôn nhân cận huyết được coi là yếu tố làm bệnh nặng hơn và tiên lượng xấu 1). Xác suất con thứ hai của bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát mắc bệnh thường dưới 3%, nhưng nếu đã có hai con mắc bệnh, xác suất tăng lên 25% khi giả định di truyền lặn nhiễm sắc thể thường.
Hướng dẫn của EGS khuyến cáo xét nghiệm di truyền để loại trừ các dị tật bẩm sinh khác và cho kế hoạch hóa gia đình 1). Nhóm thuần tập ANZRAG cho thấy tỷ lệ chẩn đoán di truyền cho PCG là 30,4% và chẩn đoán di truyền dẫn đến tái phân loại kiểu hình ở 10,4% ca 7). Kết quả âm tính không loại trừ glôcôm bẩm sinh nguyên phát, nhưng có thể góp phần vào độ chính xác chẩn đoán và quản lý thích hợp.
Chẩn đoán glôcôm bẩm sinh nguyên phát thường có thể được thực hiện trên lâm sàng ngay cả khi đo nhãn áp không chính xác. Sự hiện diện của vạch Haab là một chỉ điểm mạnh của glôcôm bẩm sinh 1).
Dưới đây là các bệnh có thể nhầm lẫn với glôcôm bẩm sinh nguyên phát1).
| Bệnh cần phân biệt | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Viêm kết mạc | Có ghèn và xung huyết, đường kính giác mạc bình thường |
| Tắc ống lệ mũi | Có ghèn, đường kính giác mạc bình thường |
| PPMD | Các thay đổi dạng mụn nước ở mặt sau giác mạc |
| CHED | Phù giác mạc hai bên, nhãn áp bình thường |
| Giác mạc to liên kết X | Đường kính giác mạc tăng, nhãn áp bình thường |
| Chấn thương khi sinh | Tiền sử chấn thương, đường Haab thường thẳng đứng |
Lựa chọn điều trị đầu tiên là phẫu thuật 2). Lý do là nguyên nhân của glôcôm bẩm sinh nguyên phát là bất thường phát triển góc tiền phòng và có thể giải quyết bằng phẫu thuật, khó xác nhận hiệu quả của điều trị thuốc ở trẻ sơ sinh, và vấn đề tuân thủ phụ thuộc vào cha mẹ 2). Điều trị bằng thuốc được sử dụng như một biện pháp hỗ trợ trong hoặc sau phẫu thuật 2).
Phẫu thuật nên được thực hiện tại các cơ sở có đủ kinh nghiệm về nhãn khoa nhi và điều trị glôcôm, và cần quản lý toàn diện bao gồm phẫu thuật lại, theo dõi lâu dài và điều trị nhược thị 2).
Điều trị bằng thuốc là phương pháp điều trị bổ trợ nhằm hạ nhãn áp trong thời gian ngắn trước phẫu thuật và kiểm soát nhãn áp sau phẫu thuật2). Thuốc được sử dụng phối hợp theo phác đồ điều trị glôcôm góc mở nguyên phát, nhưng cần lưu ý các điểm sau.
Việc theo dõi nhãn áp suốt đời là bắt buộc, và hỗ trợ phát triển thị giác tối ưu thông qua chỉnh khúc xạ và điều trị nhược thị cũng rất cần thiết1).
Nguyên nhân của glôcôm bẩm sinh nguyên phát là do bất thường phát triển góc tiền phòng, có thể giải quyết bằng phẫu thuật. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, khó xác nhận hiệu quả của thuốc, và cũng có vấn đề về tuân thủ điều trị. Ngoài ra, các loại thuốc có thể sử dụng cho trẻ em bị hạn chế, như chống chỉ định của thuốc chủ vận thụ thể α₂ và giảm hiệu quả của prostanoit 2).
Tăng nhãn áp trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát xảy ra do rối loạn dẫn lưu thủy dịch do phát triển bất thường của góc tiền phòng 1).
Vào những năm 1950-60, người ta cho rằng một màng không thủng (màng Barkan) che phủ góc tiền phòng là nguyên nhân, nhưng các nghiên cứu mô học sau đó đã phủ nhận sự tồn tại của màng như vậy. Hiện nay, người ta tin rằng rối loạn dẫn lưu bắt nguồn từ chính bè củng mạc.
Thông thường, trong ba tháng cuối của thai kỳ, thể mi và mống mắt ngoại vi di chuyển ra phía sau, tách khỏi giác mạc và củng mạc. Trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát, sự tích tụ quá mức hoặc sớm của các bó collagen trong bè củng mạc được cho là cản trở sự di chuyển ra sau này, khiến chân mống mắt và cơ thể mi dính lại phía trước, làm tắc bè củng mạc hoặc chèn ép ống Schlemm.
Rao (2025) đã tiến hành phân tích mô học các mẫu bè củng mạc từ 4 bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát, và báo cáo sự mở rộng của vùng cạnh ống (JCM) và vùng giác củng mạc, dày lên của các bè, tăng nhân hình thoi (gợi ý chuyển đổi biểu mô-trung mô), và sự tồn tại của hai vùng khác biệt về hình thái trong JCM 3). Những phát hiện này cho thấy sự biệt hóa bất thường và tính không đồng nhất của rối loạn biệt hóa ở các vùng khác nhau của bè củng mạc trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát.
GATT (gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy) là một thủ thuật tương đối mới, trong đó một vi ống thông hoặc chỉ khâu được đưa vào ống Schlemm qua một đường rạch giác mạc dưới hướng dẫn của kính soi góc, và bè củng mạc được mở theo chu vi. Hiệu quả của nó đang được xác lập trong glôcôm người lớn, và việc ứng dụng ở trẻ em đang tiến triển.
Song và cộng sự (2022) đã báo cáo một trường hợp bé trai 3 tuổi bị glôcôm bẩm sinh nguyên phát được thực hiện GATT. Mống mắt che phủ toàn bộ góc đến đường Schwalbe, khiến cấu trúc góc bình thường không thể nhìn thấy, nhưng mống mắt đã được tách ra bằng móc để xác định ống Schlemm và GATT đã thành công. Nhãn áp ổn định sau 6 tháng phẫu thuật 4).
Elhusseiny và cộng sự (2023) đã báo cáo kết quả một năm của GATT trên 7 mắt của 6 bệnh nhân glôcôm bẩm sinh nguyên phát đã từng phẫu thuật glôcôm trước đó. Áp lực nội nhãn trung bình giảm đáng kể từ 25,7±5,9 mmHg trước phẫu thuật xuống còn 12,0±1,5 mmHg sau 12 tháng. Tỷ lệ thành công hoàn toàn là 85,7% (6/7 mắt), và 100% nếu bao gồm thành công hạn chế; không có mắt nào cần phẫu thuật glôcôm bổ sung. Không ghi nhận biến chứng nghiêm trọng nào5).
Dada và cộng sự (2022) đã báo cáo một kỹ thuật mới để thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng trong khi quan sát cấu trúc góc bằng đầu dò nội soi laser 23G trên glôcôm bẩm sinh nguyên phát có đục giác mạc6). Theo truyền thống, phẫu thuật mở góc tiền phòng đòi hỏi giác mạc trong suốt, nhưng với sự hỗ trợ của nội soi, có thể thực hiện được trên mắt có giác mạc đục.
Ở các nhóm nguy cơ cao, chẳng hạn như những người có tiền sử gia đình hoặc ở các vùng có tỷ lệ kết hôn cận huyết cao, sàng lọc di truyền trước sinh có thể nổi lên như một biện pháp phòng ngừa trong tương lai. Trong đoàn hệ ANZRAG, chẩn đoán di truyền đã phân loại lại kiểu hình PCG ở 10,4% trường hợp, cho thấy chẩn đoán di truyền góp phần vào chẩn đoán chính xác và quản lý thích hợp7). Sự tích lũy bằng chứng từ các nghiên cứu đoàn hệ quốc tế lớn được kỳ vọng trong tương lai.
Trong một tổng quan hệ thống về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân glôcôm nhi khoa, 10 Thang đo Kết quả Báo cáo của Bệnh nhân (PROMs) đã được sử dụng, nhưng hiện tại không có bảng câu hỏi cụ thể nào cho glôcôm nhi khoa9). IVI_C, CVAQC và LVP-FVQ-II đạt điểm tương đối cao (5/7 điểm) như các công cụ dành riêng cho thị giác ở trẻ em. Bệnh nhân glôcôm nhi khoa có những lo lắng về tương lai (việc làm, kế hoạch hóa gia đình, sợ phẫu thuật) mà các PROMs hiện tại không bao phủ đầy đủ9). Phát triển PROMs dành riêng cho glôcôm nhi khoa là một thách thức trong tương lai.
Trong các trường hợp phẫu thuật thành công, tiên lượng thị lực dài hạn tương đối tốt. Cả trong phẫu thuật mở góc tiền phòng và cắt bè, khoảng 60% các trường hợp phẫu thuật thành công duy trì thị lực điều chỉnh từ 0,5 trở lên.
Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) của bệnh nhân glôcôm nhi khoa tương đương với trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh và bệnh bạch cầu lymphoblastic cấp tính (điểm PedsQL 4.0 khoảng 76-79/100). Nhóm có thị lực tốt, loại nguyên phát và một bên có HRQoL tốt hơn, trong khi số lần phẫu thuật, số lần nhỏ thuốc và hai bên có liên quan đến HRQoL thấp hơn9).
Ở những ca phẫu thuật thành công, khoảng 60% bệnh nhân duy trì được thị lực điều chỉnh từ 0,5 trở lên. Tuy nhiên, việc quản lý nhãn áp suốt đời, điều chỉnh khúc xạ và điều trị nhược thị là rất cần thiết, và xử lý loạn thị giác mạc do vân Haab cũng như cận thị tiến triển là chìa khóa để duy trì chức năng thị giác. Ở những ca cần phẫu thuật GDD, tỷ lệ thành công giảm dần theo thời gian xuống còn 87% sau 12 tháng và 77% sau 24 tháng, do đó cần theo dõi lâu dài bắt buộc 8).
