جلوكوما التطور (developmental glaucoma) هو مصطلح شامل للجلوكوما الناتجة عن خلل في تطور مسار تدفق الخلط المائي، ويُصنف حسب وقت الظهور إلى نوع مبكر ومتأخر. النوع المبكر من جلوكوما التطور يتوافق مع “الجلوكوما الخلقية الأولية” التقليدية، حيث يقتصر سبب ارتفاع ضغط العين على خلل تطور الشبكة التربيقية. أما النوع المتأخر فدرجة خلل تطور الزاوية تكون خفيفة، لذا يتأخر الظهور، ويصعب اكتشاف الشذوذ بمنظار الزاوية، وغالبًا لا يوجد توسع في قطر القرنية أو خطوط هاب.
الجلوكوما الخلقية الأولية (PCG) هي مرض نادر يحدث فيه ارتفاع ضغط العين بسبب شذوذ محدد وراثيًا في الشبكة التربيقية وزاوية الغرفة الأمامية، دون وجود تشوهات نمو أخرى في العين أو الجسم. سابقًا، استُخدمت مصطلحات مثل خلل تنسج التربيق (trabeculodysgenesis)، خلل تنسج الزاوية (goniodysgenesis)، وجلوكوما الرضع الأولية، لكن التصنيف الدولي لشبكة أبحاث جلوكوما الأطفال (CGRN) عام 2013 وحدها تحت اسم الجلوكوما الخلقية الأولية1).
الجلوكوما الخلقية الأولية هي الشكل الأكثر شيوعًا لجلوكوما الأطفال الأولية، وتُصنف حسب وقت الظهور إلى 4 أنواع1):
معدل الإصابة بين القوقازيين الأوروبيين هو 1 لكل 12,000 إلى 18,000 ولادة 1). في بعض مناطق أوروبا الشرقية، يصل المعدل إلى 1 لكل 1,250 ولادة. في حالة زواج الأقارب، يزيد معدل الإصابة بمقدار 5 إلى 10 أضعاف 1). 65-80% من الحالات تكون ثنائية العينين، ونسبة الذكور إلى الإناث حوالي 3:2، مع زيادة في الذكور 1).
تشكل جلوكوما الأطفال الأولية أقل من 0.01% من جميع أمراض العيون، ولكنها تمثل 5% من حالات العمى لدى الأطفال في العالم. 75% من الحالات ثنائية العينين، و65% في الذكور، و80% تظهر خلال السنة الأولى من العمر.
في دراسة ANZRAG الكبيرة (290 حالة من جلوكوما الأطفال)، كانت جلوكوما الأطفال الأولية (PCG) الأكثر شيوعًا بنسبة 57.6% (167/290 حالة)، وكانت PCG التي تظهر في مرحلة الرضاعة الأكثر شيوعًا بنسبة 53.3% (89/167 حالة). نسبة الذكور إلى الإناث في PCG كانت 1.46:1، ومتوسط عمر التشخيص 0.25 سنة (المدى الربيعي 0-0.6 سنة) كما ورد 7).
بالإضافة إلى جلوكوما الأطفال الأولية، تشمل جلوكوما الأطفال أيضًا الأنواع الثانوية. فيما يلي التصنيف الرباعي لجمعية الجلوكوما العالمية (WGA) لجلوكوما الأطفال الثانوية.
| التصنيف | الأمراض الرئيسية |
|---|---|
| جلوكوما مصحوبة بشذوذ خلقي في العين | شذوذ أكسنفيلد-ريجر، شذوذ بيترز، انعدام القزحية الخلقي، إلخ. |
| جلوكوما مصحوبة باضطراب جهازي خلقي | متلازمة داون، متلازمة ستيرج-ويبر، الورم الليفي العصبي، إلخ. |
| جلوكوما ثانوية لأمراض مكتسبة أو أدوية | ما بعد التهاب العنبية، الناجم عن الستيرويدات، إلخ. |
| الجلوكوما بعد جراحة إعتام عدسة العين الخلقي | العمر الصغير عند الجراحة وصغر العين هما عاملان خطر |
يُقدر حدوثها بين 1 من كل 12,000 إلى 18,000 ولادة بين القوقازيين، لكنها ترتفع إلى 1 من كل 1,250 في المناطق التي يكثر فيها زواج الأقارب. 65-80% من الحالات تكون ثنائية العينين1).
يعاني مرضى الجلوكوما الخلقية الأولية من واحد أو أكثر من “الثلاثية السريرية” التالية كأعراض تهيجية ناتجة عن وذمة القرنية المرتبطة بارتفاع ضغط العين1).
قد يحدث أيضًا انخفاض الرؤية بسبب وذمة القرنية وعتامتها، وقصر النظر التدريجي، واللابؤرية. عند الرضع، غالبًا ما يلاحظ الوالدان أن “العين بيضاء” أو “العين كبيرة” أو “العين مزرقة”، مما يدفعهم لزيارة الطبيب.
علامات القرنية
خطوط هاب (Haab striae): تمزقات أفقية إلى مائلة في غشاء ديسميه (Descemet)، وهي مؤشر قوي على الجلوكوما الخلقية 1).
زيادة قطر القرنية: القيمة الطبيعية عند الولادة هي 9.5-10.5 ملم. إذا تجاوز 12 ملم قبل عمر سنة، أو 13 ملم في أي عمر، يُشتبه بقوة في الجلوكوما.
وذمة القرنية وعتامتها: وذمة ظهارية (أحيانًا لحمة القرنية). إذا لم تُعالج، قد تؤدي إلى تندب دائم.
نتائج مقلة العين والعصب البصري
جحوظ العين (buphthalmos): تضخم كامل لمقلة العين بسبب ارتفاع ضغط العين. قد يستمر تضخم القرنية حتى عمر 3 سنوات، وتمدد الصلبة حتى عمر 10 سنوات.
حفر القرص البصري: عند الرضع، نسبة C/D ≥ 0.3 تشير إلى الجلوكوما. قد يتحسن الحفر (ينعكس) بعد تطبيع ضغط العين.
زيادة طول المحور البصري: أكثر من 20 ملم عند الولادة، أو أكثر من 22 ملم بعد عمر سنة يعتبر غير طبيعي 1).
حول خطوط هاب: عندما يزداد قطر القرنية بسرعة، لا تستطيع مرونة غشاء ديسميه مواكبة التمدد، مما يؤدي إلى تمزقات. هذه هي خطوط هاب، والتي تسبب اللابؤرية القرنية وتعيق تطور الرؤية.
القيم الطبيعية لقطر القرنية: عند الوليد حوالي 9.5-10.5 ملم، وتزداد إلى 10.0-11.5 ملم بحلول عمر سنة. إذا تجاوز 12.0 ملم بعد الولادة مباشرة، يُشتبه بقوة في هذا المرض.
معايير التشخيص (وفقًا لإرشادات علاج الجلوكوما)
تنص إرشادات علاج الجلوكوما على أن وجود واحد على الأقل من المعايير الأربعة التالية يعتبر أساسًا للتشخيص:
وفقًا للإصدار السادس من EGS، يتم تشخيص الجلوكوما الخلقية الأولية إذا تم استيفاء 2 من المعايير الخمسة التالية 1).
إذا تجاوز قطر القرنية 13 مم في أي عمر، فإن الشك في الجلوكوما يكون قويًا جدًا. في الجلوكوما الخلقية الأولية المتوقفة ذاتيًا، قد يُلاحظ جحوظ العين (buphthalmos) وخطوط هاب على الرغم من ضغط العين الطبيعي، مما يستدعي المتابعة كاشتباه جلوكوما.
معظم حالات الجلوكوما الخلقية الأولية تكون متفرقة (بدون تاريخ عائلي)، ولكن حوالي 10-40% تكون عائلية، بنمط وراثة جسمي متنحي مع نفاذية 40-100% 1). تم تحديد 5 مواقع جينية عن طريق تحليل الارتباط.
الجينات المسببة الرئيسية هي كما يلي:
| الجين | الموقع الجيني | الكروموسوم | الوظيفة |
|---|---|---|---|
| CYP1B1 | GLC3A | 2p22-p21 | إنزيم استقلاب الأحماض الدهنية والفيتامينات |
| LTBP2 | GLC3D | 14q24.2-q24.3 | بروتين رابط لـ TGF-β الكامن |
| TEK/TIE2 | GLC3E | 9p21 | إشارات تطور قناة شليم |
في تقرير من مجموعة ANZRAG حول معدل التشخيص الجيني، تم الحصول على تشخيص جزيئي في 24.7% من الحالات (125/506). في PCG، كان التشخيص الجزيئي ممكنًا في 30.4% (41/135)، موزعة كالتالي: طفرات CYP1B1 ثنائية الأليل 15.6% (21 حالة)، طفرات TEK متغايرة 5.9% (8 حالات)، CPAMD8 3.7% (5 حالات)، طفرات FOXC1 متغايرة 3.7% (5 حالات). أدى التشخيص الجيني إلى إعادة تصنيف النمط الظاهري لـ PCG في 10.4% من الحالات (أعيد تصنيف حالات طفرات FOXC1 كـ ARS، وحالات طفرات CPAMD8 كـ ASD) 7). كانت طفرات CYP1B1 ثنائية الأليل أكثر شيوعًا لدى النساء المصابات بـ PCG (66.7% مقابل 33.3%، P=0.02) 7).
احتمالية تحديد السبب عن طريق الاختبار الجيني تتراوح بين 24% و40% تقريبًا. يُوصى بإجراء الاختبار الجيني لاستبعاد التشوهات الخلقية الأخرى وللتخطيط الأسري 1).
يعتبر زواج الأقارب عاملًا لشدة المرض وسوء التشخيص 1). احتمال إصابة الطفل الثاني لأسرة لديها طفل مصاب بالجلوكوما الخلقية الأولية عادة ما يكون أقل من 3%، ولكن إذا كان هناك طفلان مصابان بالفعل، يرتفع الاحتمال إلى 25% بافتراض الوراثة الجسدية المتنحية.
توصي إرشادات EGS بإجراء الاختبار الجيني لاستبعاد التشوهات الخلقية الأخرى وللتخطيط الأسري 1). أظهرت مجموعة ANZRAG أن معدل التشخيص الجيني لـ PCG هو 30.4%، وأن التشخيص الجيني يؤدي إلى إعادة تصنيف النمط الظاهري في 10.4% من الحالات 7). لا يمكن استبعاد الجلوكوما الخلقية الأولية حتى لو كانت نتيجة الاختبار سلبية، لكنه قد يساهم في دقة التشخيص والإدارة المناسبة.
غالبًا ما يمكن تشخيص الجلوكوما الخلقية الأولية سريريًا حتى لو لم تكن قياسات ضغط العين دقيقة. وجود خطوط Haab هو مؤشر قوي على الجلوكوما الخلقية 1).
فيما يلي الأمراض التي قد تُخلط مع الجلوكوما الخلقية الأولية1).
| مرض تفريقي | نقطة التفريق |
|---|---|
| التهاب الملتحمة | إفرازات واحمرار، قطر القرنية طبيعي |
| انسداد القناة الدمعية الأنفية | إفرازات، قطر القرنية طبيعي |
| PPMD | تغيرات حويصلية على السطح الخلفي للقرنية |
| CHED | وذمة قرنية ثنائية، ضغط عين طبيعي |
| ضخامة القرنية المرتبطة بـ X | زيادة قطر القرنية، ضغط عين طبيعي |
| رضح عند الولادة | تاريخ رضحي، خطوط هاب عادة عمودية |
الخيار الأول للعلاج هو الجراحة 2). والسبب هو أن سبب الجلوكوما الخلقية الأولية هو خلل تطور الزاوية ويمكن حله جراحيًا، وأنه من الصعب تأكيد فعالية العلاج الدوائي عند الرضع، وأن الالتزام بالعلاج يعتمد على الوالدين 2). يستخدم العلاج الدوائي كوسيلة مساعدة في الفترة المحيطة بالجراحة أو بعدها 2).
يجب إجراء الجراحة في مرافق لديها خبرة كافية في طب عيون الأطفال وعلاج الجلوكوما، وتكون الإدارة الشاملة بما في ذلك إعادة الجراحة والمتابعة طويلة الأمد وعلاج كسل العين ضرورية 2).
العلاج الدوائي هو علاج مساعد يُستخدم لخفض ضغط العين على المدى القصير قبل الجراحة وللتحكم في ضغط العين بعد الجراحة2). تُستخدم الأدوية المركبة وفقًا لعلاج الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي، ولكن يجب مراعاة الاحتياطات التالية.
من الضروري مراقبة ضغط العين مدى الحياة، كما أن دعم النمو البصري الأمثل من خلال تصحيح الانكسار وعلاج الحول ضروري أيضًا1).
سبب الجلوكوما الخلقية الأولية هو شذوذ في تطور زاوية الغرفة الأمامية، ويمكن حلها جراحيًا. عند الرضع والأطفال الصغار، يصعب تقييم فعالية الأدوية، وهناك أيضًا مشاكل في الالتزام بالعلاج. بالإضافة إلى ذلك، فإن الأدوية المتاحة للأطفال محدودة، مثل موانع استخدام ناهضات مستقبلات α₂ وضعف فعالية البروستانويدات 2).
ارتفاع ضغط العين في الجلوكوما الخلقية الأولية يحدث بسبب ضعف تدفق الخلط المائي نتيجة التطور غير الطبيعي لزاوية الغرفة الأمامية 1).
في الخمسينيات والستينيات من القرن الماضي، كان يُعتقد أن غشاء غير مثقوب (غشاء باركان) يغطي زاوية الغرفة الأمامية هو السبب، لكن الدراسات النسيجية اللاحقة نفت وجود مثل هذا الغشاء. يُعتقد حاليًا أن ضعف التدفق ناتج عن الشبكة التربيقية نفسها.
عادةً، في الثلث الثالث من الحمل، يتحرك الجسم الهدبي والقزحية المحيطية للخلف بعيدًا عن القرنية والصلبة. في الجلوكوما الخلقية الأولية، يُفترض أن التراكم المفرط أو المبكر لحزم الكولاجين داخل الشبكة التربيقية يمنع هذه الحركة الخلفية، تاركًا جذر القزحية والعضلة الهدبية ملتصقين في الأمام، مما يسد الشبكة التربيقية أو يضغط على قناة شليم.
أجرى راو (2025) تحليلًا نسيجيًا لعينات الشبكة التربيقية من 4 مرضى بالجلوكوما الخلقية الأولية، وأبلغ عن توسع في الشبكة المجاورة للقناة (JCM) والشبكة القرنية الصلبة، وسماكة حزم التربيق، وزيادة النوى المغزلية (مما يشير إلى تحول ظهاري-لحمة متوسطة)، ووجود منطقتين مختلفتين شكليًا داخل JCM 3). تشير هذه النتائج إلى تمايز غير طبيعي وعدم تجانس في مناطق الشبكة التربيقية في الجلوكوما الخلقية الأولية.
GATT (بضع التربيق عبر القناة بمساعدة منظار الزاوية) هو إجراء جديد نسبيًا يتم فيه إدخال قسطرة دقيقة أو خياطة في قناة شليم من خلال شق قرني تحت توجيه منظار الزاوية، ثم شق الشبكة التربيقية بالكامل. تم إثبات فعاليته في الجلوكوما لدى البالغين، ويجري تطبيقه بشكل متزايد لدى الأطفال.
أبلغ سونغ وآخرون (2022) عن حالة لطفل يبلغ من العمر 3 سنوات مصاب بالجلوكوما الخلقية الأولية تم إجراء GATT له. كانت القزحية تغطي الزاوية بأكملها حتى خط شفالبه، مما جعل بنية الزاوية الطبيعية غير مرئية، ولكن تم فصل القزحية باستخدام خطاف لتحديد قناة شليم ونجاح GATT. كان ضغط العين مستقرًا بعد 6 أشهر من الجراحة 4).
أبلغ الحسيني وآخرون (2023) عن نتائج عام واحد لـ GATT في 7 عيون لـ 6 مرضى يعانون من الجلوكوما الخلقية الأولية الذين خضعوا سابقًا لجراحة الجلوكوما. انخفض متوسط ضغط العين بشكل ملحوظ من 25.7 ± 5.9 مم زئبق قبل الجراحة إلى 12.0 ± 1.5 مم زئبق بعد 12 شهرًا. بلغ معدل النجاح الكامل 85.7% (6/7 عيون)، ووصل إلى 100% عند تضمين النجاح المحدود، ولم تحتاج أي عين إلى جراحة جلوكوما إضافية. لم تُلاحظ أي مضاعفات خطيرة5).
أبلغ دادا وآخرون (2022) عن تقنية جديدة لإجراء بضع الزاوية مع تصور بنية الزاوية باستخدام مسبار منظار داخلي ليزر 23G في حالات الجلوكوما الخلقية الأولية المصحوبة بعتامة القرنية6). تقليديًا، كان بضع الزاوية يتطلب قرنية شفافة، ولكن بمساعدة المنظار الداخلي، أصبح من الممكن إجراؤه في العيون ذات القرنية المعتمة.
في المجموعات عالية الخطورة، مثل تلك التي لديها تاريخ عائلي أو مناطق ذات زواج الأقارب المرتفع، قد يظهر الفحص الجيني قبل الولادة كإجراء وقائي في المستقبل. في مجموعة ANZRAG، أعاد التشخيص الجيني تصنيف النمط الظاهري لـ PCG في 10.4% من الحالات، مما يشير إلى أن التشخيص الجيني يساهم في التشخيص الدقيق والإدارة المناسبة7). يُتوقع تراكم الأدلة من الدراسات الجماعية الدولية الكبيرة في المستقبل.
في مراجعة منهجية لجودة الحياة لدى مرضى الجلوكوما لدى الأطفال، تم استخدام 10 مقاييس نتائج أبلغ عنها المريض (PROMs)، ولكن لا يوجد حاليًا استبيان خاص بالجلوكوما لدى الأطفال9). حصلت IVI_C و CVAQC و LVP-FVQ-II على تقييمات عالية نسبيًا (5/7 نقاط) كمقاييس خاصة بالبصر للأطفال. يعاني مرضى الجلوكوما لدى الأطفال من مخاوف مستقبلية (العمل، تنظيم الأسرة، الخوف من الجراحة) لا تغطيها PROMs الحالية بشكل كافٍ9). يعد تطوير PROMs خاصة بالجلوكوما لدى الأطفال تحديًا مستقبليًا.
في حالات نجاح الجراحة، يكون التشخيص البصري طويل الأمد جيدًا نسبيًا. في كل من بضع الزاوية واستئصال التربيق، يحتفظ حوالي 60% من حالات النجاح الجراحي بحدة بصر مصححة تبلغ 0.5 أو أفضل.
تُقارن جودة الحياة المتعلقة بالصحة (HRQoL) لمرضى الجلوكوما لدى الأطفال بجودة الحياة لدى الأطفال المصابين بأمراض القلب الخلقية وسرطان الدم الليمفاوي الحاد (درجة PedsQL 4.0 حوالي 76-79/100). تكون جودة الحياة أفضل في المجموعات ذات الرؤية الجيدة، والنوع الأولي، والإصابة الأحادية، بينما يرتبط عدد العمليات الجراحية، وعدد قطرات العين، والإصابة الثنائية بانخفاض جودة الحياة9).
في حالات الجراحة الناجحة، يحافظ حوالي 60% من المرضى على حدة إبصار مصححة تبلغ 0.5 أو أكثر. ومع ذلك، فإن إدارة ضغط العين مدى الحياة وتصحيح الانكسار وعلاج كسل العين أمر ضروري، كما أن التعامل مع اللابؤرية القرنية الناتجة عن خطوط هاب وقصر النظر التدريجي هو مفتاح الحفاظ على الوظيفة البصرية. في الحالات التي تتطلب جراحة جهاز تصريف المياه الزرقاء (GDD)، تنخفض نسبة النجاح إلى 87% عند 12 شهرًا و77% عند 24 شهرًا مع مرور الوقت، مما يجعل المتابعة طويلة الأمد إلزامية 8).
