الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر (Sturge-Weber Syndrome Glaucoma)

نقاط رئيسية حول هذا المرض

• متلازمة ستيرج-ويبر (SWS) هي متلازمة جلدية عصبية خلقية تتميز بثلاثة أعراض رئيسية: ورم وعائي نبيذي على الوجه، ورم وعائي ناعم سحائي في نفس الجانب، وورم وعائي عيني، وتسببها طفرة جسدية فسيفسائية في جين GNAQ.
• الزرق هو أهم مضاعفات عينية في SWS، ويحدث في 30-70% من الحالات عندما يمتد الورم الوعائي إلى الجفن.
• حوالي 60% هي حالات مبكرة (من الولادة حتى 4 سنوات) بسبب شذوذ الزاوية، وحوالي 40% هي حالات متأخرة (بعد الطفولة) بسبب ارتفاع ضغط الوريد الصلبة الظاهرية، وتختلف استراتيجيات العلاج.
• في النوع المبكر، يتم اختيار بضع التربيق أو بضع الزاوية، بينما في النوع المتأخر، يكون العلاج الدوائي بمثبطات إنتاج الخلط المائي هو الخيار الأول ¹⁾.
• نظرًا لارتفاع معدل الإصابة بالورم الوعائي المشيمي وزيادة خطر النزف المشيمي وانفصال الشبكية أثناء الجراحة، فإن اختيار التقنية الجراحية والتحضير قبل الجراحة أمر بالغ الأهمية ¹⁾.
• على الرغم من أنه أكثر مقاومة للعلاج من الزرق الخلقي، إلا أن التحكم المبكر في ضغط العين يمكن أن يحافظ على الرؤية.

1. ما هو الزرق المرتبط بمتلازمة ستيرج-ويبر

متلازمة ستيرج-ويبر (SWS) هي متلازمة جلدية عصبية خلقية تُعرف أيضًا باسم الورم الوعائي الدماغي ثلاثي التوائم. تتميز بثلاثة أعراض رئيسية: ورم وعائي نبيذي على الوجه في منطقة العصب ثلاثي التوائم، ورم وعائي ناعم سحائي في نفس الجانب، وورم وعائي عيني. في عام 1879، أبلغ ستيرج عن حالة مصابة بالورم الوعائي الوجهي والعين الثورانية مع شلل نصفي وصرع، وفي عام 1929، أسس ويبر المتلازمة.

السبب هو طفرة جسدية مosaic في جين GNAQ (طفرة بعد الزيجوت)، وهي ليست وراثية وتحدث في معظم الحالات بشكل متقطع ⁴⁾⁸⁾. يُعتقد أنها ناتجة عن خلل في تطور الأوعية الدموية بسبب اضطراب عصبي ودي في فترة الجنين. معدل الحدوث نادر، حيث يصيب 1 من كل 50,000 مولود، ولا توجد فروق حسب العرق أو الجنس ⁵⁾⁷⁾.

تصنيف روتش

يصنف SWS سريريًا إلى الأنواع الثلاثة التالية:

التصنيف (روتش)	الخصائص
النوع الأول (الكلاسيكي)	PWS + أعراض عصبية + جلوكوما
النوع الثاني	PWS + جلوكوما (بدون آفات عصبية)
النوع الثالث (الأندر)	ورم وعائي سحائي فقط

علم الأوبئة

الجلوكوما هي أهم مضاعفات عينية في SWS، وتتميز بأعلى معدل إصابة بالجلوكوما بين متلازمات الوحمات ²⁾. عندما يمتد الورم الوعائي إلى الجفن، يحدث الجلوكوما بنسبة عالية تتراوح بين 30-70%. يصاحب الورم الوعائي المشيمي حوالي 40% من المرضى.

حسب وقت ظهور الجلوكوما، ينقسم إلى نوع مبكر ومتأخر. حوالي 60% هي حالات مبكرة تظهر من الولادة حتى سن 4 سنوات، والسبب الرئيسي هو خلل في تطور زاوية الغرفة الأمامية. أما الـ 40% المتبقية فهي حالات متأخرة تظهر بعد الطفولة، وتلعب زيادة ضغط الوريد الصلبي العلوي والورم الوعائي المشيمي دورًا في السبب. غالبًا ما تظهر قبل سن 10 سنوات.

Q ما هو متلازمة ستيرج ويبر؟

A

متلازمة ستيرج-ويبر هي اضطراب عصبي جلدي خلقي يتميز بثلاثة أعراض رئيسية: ورم وعائي وجهي في منطقة العصب ثلاثي التوائم، ورم وعائي سحائي في نفس الجانب، ورم وعائي عيني. يحدث بسبب طفرة جسدية مزدوجة في جين GNAQ، وهي غير وراثية وتحدث في معظم الحالات بشكل متقطع ⁴⁾⁸⁾. تشمل المضاعفات الرئيسية نوبات صرع (75-90% تبدأ قبل سن 3 سنوات)، إعاقة ذهنية، شلل نصفي، والزرق (30-70%). هناك أيضًا النوع الثاني (زرق فقط) والنوع الثالث (ورم وعائي سحائي فقط) بدون الأعراض الثلاثة الكاملة. انظر قسم “الأسباب وعوامل الخطر” لمزيد من التفاصيل.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

صورة قاع العين لمتلازمة ستيرج-ويبر

Zhang X, et al. Isolated diffuse choroidal hemangioma without systemic symptoms: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10324158. License: CC BY.

العين اليمنى تظهر لونًا أحمر منتشرًا أغمق مقارنة بالعين الأخرى، مع وجود آفات صفراء-بيضاء منتشرة في القطب الخلفي. يتوافق هذا مع الورم الوعائي المشيمي المذكور في قسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الأعراض الذاتية

في النوع المبكر، تكون الأعراض الأولية هي الدمع، رهاب الضوء، وتشنج الجفن. يتبع ذلك ضعف البصر بسبب زيادة قطر القرنية وعتامة القرنية (buphthalmos). قد يُلاحظ خطوط هاب (Haab) وهي شقوق في غشاء دسميه.

النوع المتأخر يشبه سريريًا الزرق مفتوح الزاوية الأولي، مع أعراض ذاتية قليلة في البداية. مع التقدم، يحدث تضيق المجال البصري وانخفاض حدة البصر.

العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب بالفحص)

العلامات العينية

• الزرق: أهم مضاعفات العين، ويحدث بنسبة 30-70% عندما يمتد الورم الوعائي إلى الجفن ¹⁾
• الورم الوعائي المشيمي: يحدث في حوالي 40% من المرضى. يظهر قاع العين بلون أحمر منتشر (قاع عين كاتشب الطماطم). قد يسبب انفصال الشبكية النضحي.
• تصوير الأوعية الفلوريسيني: في المرحلة المبكرة، يظهر نمط أوعية مشيمية كبيرة، وفي المرحلة المتأخرة يظهر فرط تألق في كامل منطقة الورم.
• توسع وتعرج أوعية الصلبة الظاهرة والملتحمة: يُلاحظ كعلامة على ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر.
• علامات الزاوية (النوع المبكر): خلل تكوين الزاوية مع ارتباط مرتفع لجذر القزحية.
• علامات الزاوية (النوع المتأخر): تكون شذوذات الزاوية ضئيلة، ولكن غالبًا ما يُلاحظ وجود دم في الزاوية، مما يشير إلى ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر.

العلامات الجهازية

• الورم الوعائي الدموي الناري (وحمة ملتهبة): موجود منذ الولادة في منطقة الفرع الأول (V1) والفرع الثاني (V2) للعصب ثلاثي التوائم. عادة ما يكون أحادي الجانب ولكن قد يكون ثنائيًا⁷⁾. يزداد لونه كثافة وسمكًا مع التقدم في العمر
• نوبات الصرع: تحدث في حوالي 80% من المرضى. تبدأ 75-90% من الحالات قبل سن 3 سنوات. تحدث النوبات في 95% من المرضى الذين يعانون من آفات سحائية ثنائية الجانب
• الأعراض العصبية: قد تشمل تأخرًا في النمو العقلي (حوالي 50%)، وشلل نصفي معاكس، وعمى نصفي متجانس. يؤدي الورم الوعائي السحائي الدماغي إلى ضمور وتكلس في القشرة المخية
• حالات ظهور المرض في البالغين: تم الإبلاغ عن حالة ظهرت فيها أول نوبة صرع في سن 55 عامًا⁵⁾. قد يتأخر التشخيص في الحالات غير النمطية المصحوبة بورم وعائي ناري خارج الوجه

3. الأسباب وعوامل الخطر

طفرة جين GNAQ

تحدث متلازمة سترج-ويبر (SWS) بسبب طفرة جسدية مزدوجة في جين GNAQ (الكروموسوم 9q21.2) (c.548G→A, p.Arg183Gln)⁸⁾. تؤدي هذه الطفرة إلى تنشيط دائم لمسار إشارات Gαq، مما يسبب تكاثرًا غير منضبط للخلايا البطانية وتشوهات وعائية⁴⁾. نظرًا لأنها طفرة جسدية مزدوجة وليست طفرة في الخلايا الجرثومية، فهي غير وراثية. يتطلب التشخيص الجزيئي خزعة من الأنسجة المصابة (عادة الجلد)⁴⁾.

يعتمد اكتشاف طفرة GNAQ على عينة الأنسجة المصابة وطريقة التحليل، لذلك يجب تفسير التشخيص الجزيئي بالاقتران مع الصورة السريرية.

عوامل خطر الجلوكوما

توزيع الورم الوعائي الناري والمخاطر

منطقة V1 فقط: خطر الجلوكوما 6.7%

منطقة V2 فقط: خطر الجلوكوما يكاد يكون معدومًا

منطقتا V1+V2: يرتفع خطر الجلوكوما بشكل كبير إلى 31.8%

مناطق V1+V2+V3: يزداد خطر الأعراض العصبية 4 أضعاف

اختلاف وقت الظهور والمسببات

النوع المبكر الظهور (حوالي 60%): خلل تطور زاوية الغرفة الأمامية هو السبب الرئيسي. يظهر بعيون ثورانية وزيادة قطر القرنية ¹⁾

النوع المتأخر الظهور (حوالي 40%): ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر وورم وعائي مشيمي هما السببان الرئيسيان ¹⁾

إصابة الجفن: إذا امتد الورم الوعائي إلى الجفن، يزداد معدل حدوث الجلوكوما بشكل ملحوظ

PWS ثنائي الجانب: احتمالية كونه SWS أعلى مقارنة بالأحادي الجانب ⁷⁾

نقاط الوقاية والاكتشاف المبكر

عند الاشتباه بمتلازمة ستيرج ويبر، يجب الانتباه منذ فترة حديثي الولادة إلى توسع قطر القرنية وعتامة القرنية ونتوءات رأس العصب البصري. إذا كان هناك ورم وعائي في الجفن، يلزم إجراء فحص دوري للجلوكوما. يُوصى بإجراء فحص عيون مبكر يشمل قياس ضغط العين للرضع الذين لديهم وحمة خمرية في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم.

4. التشخيص وطرق الفحص

لتشخيص الجلوكوما المرتبطة بـ SWS، يلزم إجراء فحص دقيق لضغط العين وفحص الجزء الأمامي وزاوية الغرفة الأمامية وقاع العين. في الأطفال، غالبًا ما يكون الفحص تحت التخدير العام ضروريًا.

فحص العيون

• قياس ضغط العين: في الأطفال، غالبًا ما يصعب استخدام مقياس غولدمان، ويكون مقياس الارتداد (مثل iCare) مفيدًا. يجب توخي الحذر عند تفسير القياسات في حالة وذمة القرنية أو ترقق القرنية.
• فحص الجزء الأمامي: التحقق من زيادة قطر القرنية (الطبيعي عند حديثي الولادة حوالي 10.5 مم)، وعتامة القرنية، ووجود خطوط هاب (شقوق في غشاء دسميه).
• فحص زاوية الغرفة الأمامية: ضروري لتحديد نوع المرض واختيار العلاج. في النوع المبكر، يظهر خلل تطور الزاوية (ارتباط جذر القزحية بمستوى أعلى من الطبيعي). في النوع المتأخر، قد يُلاحظ وجود دم في الزاوية، مما يشير إلى ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر.
• فحص قاع العين: تقييم حفر رأس العصب البصري (توسع الحفرة). في حالة وجود ورم وعائي مشيمي، قد يظهر قاع العين بلون أحمر منتشر.

تشخيص الورم الوعائي المشيمي

تصوير قاع العين بالفلوريسين مفيد. في المرحلة المبكرة، يُرى نمط وعائي مشيمي كبير، وفي المرحلة المتأخرة، يُظهر الجزء الورمي بأكمله توهجًا مفرطًا. قد يكون من الصعب تحديد الورم الوعائي المشيمي المنتشر بفحص قاع العين العادي.

الفحوصات الجهازية

يكشف التصوير المقطعي المحوسب للرأس عن تكلسات داخل القشرة الدماغية. حتى في فترة حديثي الولادة عندما لا تظهر التكلسات بعد، يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالغادولينيوم اكتشاف الورم الوعائي السحائي الدماغي. ويستخدم تقييم تدفق الدم الدماغي بواسطة التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT) بشكل مساعد.

التشخيص التفريقي

متلازمة ستيرج-ويبر (SWS) هي أحد أمراض الوحمات، وهي مرض نموذجي يسبب الورم الوعائي المشيمي. من المهم التفريق بينها وبين أمراض الوحمات الأخرى.

المرض	العلامات العينية المميزة	موقع الورم الوعائي/الورم
SWS	ورم وعائي مشيمي، زرق	الوجه + السحايا الدماغية
داء فون هيبل-لينداو	ورم وعائي شبكي (محيط صدغي)	الشبكية، المخيخ، الكلى
الورم الليفي العصبي من النوع 1	عقيدات ليش في القزحية	ورم ليفي عصبي جلدي
التصلب الحدبي	الورم العابي الشبكي	الدماغ والجلد والكلى والقلب

كما أن متلازمة كليبل-ترينوناي-ويبر تظهر ورمًا وعائيًا جلديًا مشابهًا لمتلازمة ستيرج-ويبر، ولكنها تتميز بوجود تشوهات وريدية في الأطراف وتضخم في العظام والأنسجة الرخوة.

Q كيف يتم تشخيص الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر؟

A

في المرضى الذين يعانون من وحمة نبيذية على الوجه، يكون الفحص الدوري للعين بما في ذلك قياس ضغط العين ضروريًا. عند الأطفال، يتم إجراء قياس ضغط العين باستخدام مقياس التوتر الارتدادي، وفحص الجزء الأمامي (قطر القرنية، عتامة القرنية، وجود خطوط هاب)، وفحص زاوية العين (تقييم شذوذ الزاوية)، وفحص قاع العين (تقييم حفر القرص البصري، كشف الورم الوعائي المشيمي). غالبًا ما تكون هناك حاجة للفحص تحت التخدير العام عند الأطفال. في النوع المتأخر، يكون وجود الدم في الزاوية أو توسع الأوعية الدموية فوق الصلبة مفيدًا في التشخيص التفريقي. تصوير الأوعية الفلوريسئيني ضروري لتقييم الورم الوعائي المشيمي، ويتم إجراء التصوير المقطعي المحوسب للرأس والتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز بالتباين كتقييم شامل.

5. العلاج القياسي

يختلف علاج الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر وفقًا لوقت ظهورها وآليتها الإمراضية.

علاج النوع المبكر (الخلقي أو الطفولة المبكرة)

يتطلب الجلوكوما الخلقي أو الذي يظهر في الطفولة المبكرة علاجًا جراحيًا ¹⁾. يُعد بضع التربيق أو بضع الزاوية الخيار الأول ¹⁾. ومع ذلك، فإن نسبة النجاح أقل مقارنة بالجلوكوما الخلقية الأولية، وغالبًا ما تكون هناك حاجة لجراحات إضافية.

عند إجراء استئصال التربيق، هناك خطر حدوث نزيف من الورم الوعائي يؤدي إلى ورم دموي مشيمي شديد أو نزف طارد. بشكل عام، يكون الاستجابة لجراحة الجلوكوما ضعيفة، وغالبًا ما تكون هناك حاجة لاستئصال التربيق أو جراحة التحويلة الأنبوبية.

تحذير بشأن العلاج الدوائي للأطفال

عند الرضع أقل من عامين، يُمنع استخدام ناهضات مستقبلات ألفا-2 (بريمونيدين) بسبب الآثار الجانبية لتثبيط الجهاز العصبي المركزي ¹⁾. عند استخدام العلاج الدوائي، يجب اختيار حاصرات بيتا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني بحذر.

علاج النوع المتأخر (ظهور بعد الطفولة)

عند الأطفال الأكبر سنًا، يكون ضغط الوريد فوق الصلبة مرتفعًا، لذا يكون العلاج الدوائي هو الخيار الأول ¹⁾. تعتبر الأدوية المثبطة لإنتاج الخلط المائي (حاصرات بيتا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني) الأكثر فعالية. يُذكر أن تأثير الأدوية المشابهة للبروستاجلاندين في خفض ضغط العين غير ثابت.

العلاج الجراحي (عند عدم استجابة الأدوية)

إذا لم تنجح المعالجة الدوائية أو إعادة بناء مسار التصريف، يُنظر في استئصال التربيق أو جراحة التحويلة الأنبوبية ¹⁾.

جراحة الترشيح والتحويلة الأنبوبية

استئصال التربيق: قد يحسن استخدام مضادات الأيض (ميتومايسين C) النتائج. لكن في عيون SWS، يكون خطر الانصباب المشيمي والنزف الطارد مرتفعًا جدًا ¹⁾

جهاز أحمد: تم الإبلاغ عن معدل نجاح تراكمي 79% عند 24 شهرًا و30% عند 60 شهرًا

جهاز بيرفيلدت على مرحلتين: تم الإبلاغ عن تحقيق جميع الحالات ضغطًا أقل من 21 مم زئبق في متابعة متوسطة 35 شهرًا

التحليل التلوي لـ GDD للأطفال: تحليل 1221 عينًا أظهر معدل نجاح 87% (فاصل ثقة 95%: 83-91%) عند 12 شهرًا و77% (فاصل ثقة 95%: 71-83%) عند 24 شهرًا ⁹⁾

تدابير المضاعفات أثناء وبعد الجراحة

النزف والانصباب المشيمي: في حالة وجود ورم وعائي مشيمي، يؤدي الانخفاض الحاد في ضغط العين إلى ارتفاع خطر انفصال المشيمة والنزف ¹⁾

التدابير الوقائية: خفض ضغط العين قبل الجراحة باستخدام الأدوية عالية الأسمولية، إجراء بضع الصلبة الخلفي، وضع خيوط الصلبة مسبقًا مع خياطة إضافية قوية

اختيار الجهاز: استخدام GDD بصمام (أحمد) أو على مرحلتين (بيرفيلدت) يقلل من خطر انخفاض الضغط

التخثير الضوئي للجسم الهدبي: في الحالات المقاومة، يُنظر في التخثير الضوئي للجسم الهدبي (CPC). تم الإبلاغ عن 10 من 16 عينًا (62.5%) حافظت على ضغط 6-22 مم زئبق دون مضاعفات (متوسط متابعة 8.87 سنة)

مزايا الطريقة على مرحلتين

في الطريقة على مرحلتين، يتم تكوين كبسولة حول اللوحة قبل أسابيع من إدخال الأنبوب إلى الغرفة الأمامية. هذا يمنع الانخفاض المفرط في ضغط العين مباشرة بعد الجراحة ويقلل من خطر الانصباب المشيمي والنزف. هذه الطريقة مفيدة بشكل خاص في حالات SWS المصحوبة بورم وعائي مشيمي.

نيتارسوديل (مثبط Rho كيناز)

هناك تقارير تفيد بأن نيتارسوديل (مثبط Rho كيناز) يخفض ضغط العين بشكل فعال في الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة سترج-ويبر حتى عند إضافته كخيار رابع أو خامس. تعمل هذه المادة عن طريق تعزيز تدفق الخلط المائي من خلال الشبكة التربيقية.

علاج الورم الوعائي المشيمي

قد يحتاج الورم الوعائي المشيمي المنتشر المرتبط بمتلازمة سترج-ويبر إلى إدارة متزامنة مع علاج الجلوكوما.

• بدون أعراض: المراقبة
• تدهور الوظيفة البصرية بسبب انفصال الشبكية المصلي: يتم اختيار التخثير الضوئي للشبكية، أو العلاج الحراري عبر الحدقة (TTT)، أو العلاج الضوئي الديناميكي (PDT). ومع ذلك، فإن PDT غير مشمول بالتأمين الصحي.
• الورم الوعائي المشيمي المنتشر: يُنظر في PDT أو العلاج الإشعاعي بجرعة منخفضة (حوالي 20 غراي)
• انفصال الشبكية النضحي: يُستخدم التجميد. إذا كان التأثير غير كافٍ، يتم إجراء العلاج الإشعاعي.
• تناول البروبرانولول (حاصر بيتا) عن طريق الفم: تم الإبلاغ عن إمكانية تقليص الورم، لكنه غير مشمول بالتأمين الصحي.

ملاحظات أثناء الجراحة

يرجى ملاحظة أن استئصال التربيق في عين مصابة بمتلازمة سترج-ويبر يحمل خطرًا مرتفعًا جدًا للانصباب المشيمي أو النزف المشيمي الطارد ¹⁾. في حالة وجود ورم وعائي مشيمي، يجب التفكير في العلاج الإشعاعي قبل الجراحة، ويوصى باستخدام جهاز تصريف الجلوكوما بصمام أو على مرحلتين. من المهم خفض ضغط العين بشكل كافٍ باستخدام الأدوية مفرطة الأسمولية قبل الجراحة والتحضير لبضع الصلبة الخلفي.

الإنذار

على الرغم من أن الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة سترج-ويبر أكثر مقاومة للعلاج من الجلوكوما الخلقية، إلا أنه يمكن الحفاظ على الرؤية إذا تم التحكم في ضغط العين بشكل جيد في وقت مبكر. ومع ذلك، إذا زاد حجم الورم الوعائي المشيمي وتسبب في انفصال الشبكية النضحي، فقد لا يستجيب بشكل كافٍ للتجميد، مما يؤدي إلى ضعف بصري شديد.

نظرًا لأن الآفة تؤثر على القرنية والعدسة والشبكية والعصب، فغالبًا ما يكون من الصعب تحقيق رؤية جيدة. متوسط العمر المتوقع لمرضى متلازمة سترج-ويبر أقصر مقارنة بعامة السكان، وفي حالة وجود آفات ثنائية في الأم الحنون، تكون الأعراض العصبية أكثر شدة ويكون الإنذار سيئًا.

Q ما هي أهم الاحتياطات في علاج الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة سترج-ويبر؟

A

أهم نقطة يجب الانتباه إليها هي المضاعفات الجراحية المرتبطة بالورم الوعائي المشيمي. في متلازمة سترج-ويبر، يوجد ورم وعائي مشيمي في حوالي 40% من الحالات، والانخفاض الحاد في ضغط العين أثناء جراحة الجلوكوما يحمل خطر التسبب في انصباب مشيمي أو نزف أو انفصال الشبكية ¹⁾. تشمل التدابير الوقائية إعطاء الأدوية مفرطة الأسمولية قبل الجراحة، وإجراء بضع الصلبة الخلفي، والخياطة المحكمة للغطاء الصلبي، واستخدام جهاز تصريف بصمام أو على مرحلتين. وتجدر الإشارة أيضًا إلى أن ناهضات مستقبلات ألفا-2 (بريمونيدين) ممنوعة للأطفال دون سن الثانية ¹⁾. راجع قسم «علاج قياسي» للحصول على التفاصيل.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية المرض التفصيلية

طفرة GNAQ والتشوه الوعائي

السبب الأساسي لمتلازمة سترج-ويبر هو طفرة جسدية مازيكية في جين GNAQ (c.548G→A, p.Arg183Gln)⁸⁾. تؤدي هذه الطفرة إلى تنشيط دائم لمسار إشارات Gαq، مما يسبب تكاثرًا غير منضبط للخلايا البطانية وتشوهات وعائية⁴⁾. تحدث الطفرة في الخلايا الجسدية المبكرة بعد الإخصاب، لذا فإن توزيع الخلايا الطافرة يحدد تنوع النمط الظاهري السريري (الأنواع I–III).

آلية ارتفاع ضغط العين

في الدليل الإرشادي لعلاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة)، تم سرد الآليات التالية لارتفاع ضغط العين في متلازمة سترج-ويبر¹⁾.

• خلل تكوين الزاوية الأولي: شذوذ خلقي في مسار تصريف الخلط المائي، وهو السبب الرئيسي للنوع المبكر
• ضمور قناة شليم: يساهم في ارتفاع ضغط العين كتشوه هيكلي في مسار تصريف الخلط المائي¹⁾
• ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر: بسبب الأورام الوعائية في سطح العين والمحجر، يحدث ضعف في التصريف الوريدي، مما يزيد المقاومة لتصريف الخلط المائي. وهو السبب الرئيسي للنوع المتأخر¹⁾
• تشكل التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS): قد يؤدي الأوعية الدموية الجديدة في القزحية والزاوية إلى جلوكوما انسداد الزاوية الثانوي²⁾³⁾
• زيادة نفاذية جدار الأوعية الرقيق المرتبط بالورم الوعائي المشيمي: تساهم الإفرازات من المشيمية في ارتفاع ضغط العين¹⁾

النتائج النسيجية للنوع المبكر (خلل تكوين الزاوية)

أظهرت الدراسات النسيجية للعين المستأصلة النتائج التالية، وهي مشابهة لتلك التي تظهر في الجلوكوما الخلقية الأولية.

• شبكة تربوية عنبية واسعة
• عضلة هدبية متصلة مباشرة بالشبكة التربوية
• نتوء صلبي غير مكتمل النمو
• جذر القزحية الملتصق أماميًا

في حالات ظهور المرض في مرحلة الطفولة المبكرة، يُعتبر الشذوذ التطوري في زاوية الغرفة الأمامية العامل الأكثر أهمية.

آلية النوع المتأخر (ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر)

في حالات ظهور المرض في أواخر سن المراهقة أو العشرينات وما بعدها، يكون السبب الرئيسي هو ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر الناتج عن الورم الوعائي¹⁾. يُظهر تنظير زاوية الغرفة الأمامية حدًا أدنى من الشذوذ، ولكن غالبًا ما يُلاحظ وجود دم في الزاوية، وهو ما يرتبط بارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر. في هذه الحالة، تعتبر الأدوية المثبطة لإنتاج الخلط المائي الأكثر فعالية، ويكون العلاج الدوائي هو الخيار الأول.

آليات أخرى

• الشيخوخة المبكرة للشبكة التربيقية: تم اقتراحها كآلية تسبب الجلوكوما مفتوحة الزاوية المزمنة في سن الشباب
• فيزيولوجيا ورم المشيمية الوعائي: يؤدي التكاثر غير الطبيعي للأوعية الدموية في المشيمية إلى ظهور آفات بارزة حمراء إلى حمراء برتقالية في قاع العين. غالبًا ما تكون الآفات المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر منتشرة وذات حدود غير واضحة، وتظهر بصورة سريرية مختلفة عن ورم المشيمية الوعائي المنفرد.
• فيزيولوجيا الدماغ: يؤدي الورم الوعائي السحائي الرقيق إلى احتقان وريدي، وفي البداية يزداد تدفق الدم التعويضي، ولكن بعد ذلك ينخفض تدفق الدم الدماغي واستقلاب الجلوكوز، مما يؤدي إلى تنكس وضمور الخلايا العصبية.

Q لماذا تختلف طرق العلاج بين النوع المبكر والنوع المتأخر؟

A

وذلك لأن آليات حدوث الجلوكوما تختلف جوهريًا بين النوعين. في النوع المبكر، يكون السبب الرئيسي هو شذوذ خلقي في زاوية الغرفة الأمامية، حيث توجد مشكلة في الشبكة التربيقية أو بنية الزاوية نفسها، لذلك تكون جراحة الزاوية (شق الشبكة التربيقية أو بضع الزاوية) فعالة لفتح مسار التصريف جسديًا¹⁾. بينما في النوع المتأخر، يكون السبب الرئيسي هو ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر، وتكون بنية الزاوية طبيعية نسبيًا. في حالة ارتفاع ضغط الوريد الصلبي الظاهر، تكون الأدوية المثبطة لإنتاج الخلط المائي الأكثر فعالية، ويكون العلاج الدوائي هو الخيار الأول¹⁾. إذا كان العلاج الدوائي غير فعال، يتم النظر في جراحة الترشيح أو جراحة تحويلة الأنبوب التي يمكنها تجاوز الجهاز الوريدي الصلبي الظاهر. راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

للمرضى: يرجى القراءة

المحتوى التالي لا يزال في مرحلة البحث أو التجارب السريرية، وليس علاجًا قياسيًا متاحًا في المستشفيات العامة. إنها معلومات مرجعية للمتخصصين حول التطورات الطبية المستقبلية.

في إدارة الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر، يُتوقع تحقيق تقدم في المجالات التالية.

• التشخيص الجزيئي للطفرة الجسدية الفسيفسائية GNAQ: طفرة GNAQ التي تم تحديدها بواسطة Shirley وآخرون في عام 2013 أوضحت الأساس الجزيئي لمتلازمة ستيرج-ويبر والورم الوعائي النبيذي⁸⁾. في المستقبل، يُتوقع التشخيص المبكر والعلاج الشخصي بناءً على الاختبارات الجينية.
• جهاز تصريف الجلوكوما على مرحلتين: تم الإبلاغ عن فائدة جهاز Baerveldt على مرحلتين كطريقة لتقليل خطر مضاعفات المشيمية المرتبطة بجراحة الترشيح التقليدية
• نيتارسوديل (مثبط Rho كيناز): تم الإبلاغ عن فعاليته في الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر كدواء يعزز تدفق الخلط المائي من الشبكة التربيقية
• أهمية التعاون متعدد التخصصات: التعاون بين طب الأطفال وطب الأعصاب وطب العيون وطب الجلد والطب النفسي ضروري للإدارة طويلة المدى لمتلازمة ستيرج-ويبر⁶⁾. تم الإبلاغ عن تأثير المضاعفات النفسية على نتائج الجراحة، ويتم التعرف على أهمية الرعاية الشاملة بما في ذلك الدعم النفسي
• علاج الليزر الصبغي النبضي للورم الوعائي النبيذي: يوصى بالبدء المبكر، لكن الاختفاء الكامل لتغير لون الجلد نادر. يُعتبر مسار العلاج في منتصف الجبهة أفضل منه في البقعة الوسطى للوجه

8. المراجع

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

4. Yeom S, Comi AM. Updates on Sturge-Weber Syndrome. Handb Clin Neurol. 2015;132:157-168. doi:10.1016/B978-0-444-62702-5.00011-1.

5. Yadav PS, Adhikari P, Mehta B, et al. Unmasking Sturge-Weber Syndrome in Adulthood: A Case with Extrafacial Port-Wine Stain and Delayed Neurological Symptoms. Ann Med Surg. 2024;86:3679-3682.

6. Ainuz BY, Wolfe EM, Wolfe SA. Surgical Management of Facial Port-Wine Stain in Sturge Weber Syndrome. Cureus. 2021;13(1):e12637.

7. Pathak BD, Sharma S, Adhikari A, et al. Sturge-Weber Syndrome with Bilateral Port-Wine Stain. Case Rep Pediatr. 2022;2022:2191465.

8. Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368:1971-1979.

9. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):616-629.