ポートワイン血管腫の分布とリスク
スタージ・ウェーバー症候群に伴う緑内障（Sturge-Weber Syndrome Glaucoma）
1. スタージ・ウェーバー症候群に伴う緑内障とは
Section titled “1. スタージ・ウェーバー症候群に伴う緑内障とは”スタージ・ウェーバー症候群（Sturge-Weber Syndrome: SWS）は、脳三叉神経血管腫症（encephalotrigeminal angiomatosis）とも呼ばれる先天性の神経皮膚症候群（母斑症）である。三叉神経領域の顔面ポートワイン血管腫（火炎状母斑）、同側の脳軟膜血管腫、眼の血管腫を三主徴とする。1879年にSturgeが顔面血管腫・牛眼を伴う片麻痺およびてんかんの症例を報告し、1929年にWeberが症候群として確立した。
原因はGNAQ遺伝子の体細胞モザイク変異（post-zygotic mutation）であり、遺伝性ではなくほとんどが孤発例である4)8)。胎生期の交感神経障害による血管発生異常と考えられている。発生頻度は出生50,000人に1人とまれであり、人種・性別による偏りはない5)7)。
Roach分類
Section titled “Roach分類”SWSは臨床像により以下の3型に分類される。
| 分類（Roach） | 特徴 |
|---|---|
| I型（古典型） | PWS＋神経症状＋緑内障 |
| II型 | PWS＋緑内障（神経病変なし） |
| III型（最稀） | 髄膜血管腫のみ |
緑内障はSWSにおいて最も重要な眼合併症であり、母斑症の中で最も高い緑内障発症率を示す2)。眼瞼に血管腫が及んでいる場合、30〜70%の高頻度で緑内障を発症する。脈絡膜血管腫は患者の約40%に合併する。
緑内障の発症時期により、早期発症型と晩期発症型に大別される。約60%は生直後〜4歳までに発症する早期発症型であり、隅角の発育異常が主な病因である。残りの約40%は幼児期以降に発症する晩期発症型で、上強膜静脈圧の上昇と脈絡膜血管腫が病因に関与する。10歳までに発症することが多い。
Q
スタージ・ウェーバー症候群はどのような疾患ですか？
A
三叉神経領域の顔面ポートワイン血管腫、同側の脳軟膜血管腫、眼血管腫を三主徴とする先天性の神経皮膚症候群である。GNAQ遺伝子の体細胞モザイク変異が原因であり、遺伝性ではなくほとんどが孤発例である4)8)。てんかん（75〜90%が3歳までに発症）、知的障害、片麻痺などの神経症状と、緑内障（30〜70%）が主要な合併症である。三主徴が揃わないII型（緑内障のみ）やIII型（髄膜血管腫のみ）も存在する。詳細は「原因とリスク要因」の項を参照。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”
Zhang X, et al. Isolated diffuse choroidal hemangioma without systemic symptoms: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10324158. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
右眼は僚眼に比べてびまん性に濃い赤色を呈しており、後極部には黄白色の病変が散在している。本文「2. 主な症状と臨床所見」の項で扱う脈絡膜血管腫に対応する。
早期発症型では流涙・羞明・眼瞼けいれんが初発症状となる。角膜径の増大や角膜混濁（牛眼: buphthalmos）に伴い視力障害を呈する。Descemet膜の亀裂線条であるHaab線が認められることがある。
晩期発症型は原発開放隅角緑内障と臨床像が類似し、初期には自覚症状に乏しい。進行に伴い視野狭窄や視力低下を生じる。
臨床所見（医師が診察で確認する所見）
Section titled “臨床所見（医師が診察で確認する所見）”- 緑内障：最も重要な眼合併症であり、眼瞼に血管腫が及んでいる場合に30〜70%の高頻度で発症する1)
- 脈絡膜血管腫：患者の約40%に合併する。眼底にびまん性に赤色を呈する（tomato ketchup眼底）。渲出性網膜剥離を生じることがある
- 蛍光眼底造影所見：早期に大型の脈絡膜血管パターンがみられ、後期に腫瘍部分全体の過蛍光を示す
- 上強膜・結膜血管の拡張と蛇行：上強膜静脈圧上昇の所見として観察される
- 隅角所見（早期発症型）：隅角形成不全として虹彩根部の高位付着がみられる
- 隅角所見（晩期発症型）：隅角異常は最小限であるが、隅角内に血液が観察されることが多く、上強膜静脈圧上昇を示唆する
- ポートワイン血管腫（火炎状母斑）：出生時より三叉神経第1枝（V1）・第2枝（V2）領域に存在する。通常は片側性であるが両側性もある7)。加齢とともに色が濃くなり厚みを増す
- てんかん発作：約80%の患者に認められる。75〜90%が3歳までに発症する。両側性の軟膜病変を持つ患者の95%に発作がみられる
- 神経学的症状：精神発達遅滞（約50%）、対側不全片麻痺、同名半盲を呈することがある。脳軟膜血管腫により大脳皮質の萎縮・石灰化が進行する
- 成人発症例：55歳で初回てんかん発作を呈した症例も報告されている5)。顔面外のポートワイン血管腫を伴う非典型例では診断が遅れることがある
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”GNAQ遺伝子変異
Section titled “GNAQ遺伝子変異”SWSはGNAQ遺伝子（第9染色体q21.2）の体細胞モザイク変異（c.548G→A, p.Arg183Gln）が原因である8)。この変異によりGαqシグナル伝達経路が恒常的に活性化され、内皮細胞の無制御な増殖と血管奇形が生じる4)。生殖細胞系列の変異ではなく体細胞モザイク変異であるため、遺伝性ではない。分子診断には罹患組織（通常は皮膚）の生検が必要である4)。
GNAQ変異の検出には罹患組織の検体と解析法が影響するため、分子診断は臨床像と組み合わせて解釈する。
緑内障のリスク因子
Section titled “緑内障のリスク因子”発症時期と病因の違い
早期発症型（約60%）：隅角の発育異常が主因。牛眼・角膜径増大を呈する1)
晩期発症型（約40%）：上強膜静脈圧の上昇と脈絡膜血管腫の関与が主因1)
眼瞼侵襲：血管腫が眼瞼に及ぶ場合、緑内障発症率が著明に上昇する
両側性PWS：片側性と比較してSWSである可能性が高い7)
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”SWSに伴う緑内障の診断には精密な眼圧検査と前眼部・隅角・眼底検査が重要である。小児では全身麻酔下検査が必須となる場合が多い。
- 眼圧測定：小児ではGoldmann眼圧計が使用困難な場合が多く、反跳式眼圧計（iCare等）が有用である。角膜浮腫や角膜菲薄化による測定値の解釈には注意を要する
- 前眼部検査：角膜径の増大（正常新生児は約10.5 mm）、角膜混濁、Haab線（Descemet膜の亀裂線条）の有無を確認する
- 隅角検査：病型診断と治療法の選択に不可欠である。早期発症型では隅角形成不全（虹彩根部が正常より高位に付着）がみられる。晩期発症型では隅角内に血液が観察されることがあり、上強膜静脈圧上昇を示唆する
- 眼底検査：視神経乳頭陥凹（陥凹拡大）の評価を行う。脈絡膜血管腫がある場合は眼底がびまん性に赤色を呈する
脈絡膜血管腫の診断
Section titled “脈絡膜血管腫の診断”蛍光眼底造影が有用である。早期に大型の脈絡膜血管パターンがみられ、後期に腫瘍部分全体が過蛍光を示す。びまん性脈絡膜血管腫は通常の眼底検査では同定困難な場合がある。
頭部CTで脳皮質内の石灰化を検出する。石灰化が出現していない新生児期でも、ガドリニウム造影MRIにより脳軟膜血管腫が検出可能である。SPECTによる脳血流評価も補助的に用いられる。
SWSは母斑症の一つであり、脈絡膜血管腫を来す代表的な疾患である。他の母斑症との鑑別が重要となる。
| 疾患 | 特徴的眼所見 | 血管腫・腫瘍の部位 |
|---|---|---|
| SWS | 脈絡膜血管腫・緑内障 | 顔面＋脳軟膜 |
| von Hippel-Lindau病 | 網膜血管腫（耳側周辺） | 網膜・小脳・腎 |
| 神経線維腫症1型 | 虹彩Lisch結節 | 皮膚神経線維腫 |
| 結節性硬化症 | 網膜過誤腫 | 脳・皮膚・腎・心 |
また、Klippel-Trenaunay-Weber症候群はSWSと類似する皮膚血管腫を呈するが、四肢の静脈奇形・骨軟部組織肥大を伴う点で区別される。
Q
SWSの緑内障はどのように診断しますか？
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”SWSに伴う緑内障の治療は、発症時期と病因機序に応じて異なる戦略が求められる。
早期発症型（先天性・乳幼児期発症）の治療
Section titled “早期発症型（先天性・乳幼児期発症）の治療”先天性や乳幼児期発症の緑内障には手術治療が必要である1)。線維柱帯切開術（trabeculotomy）または隅角切開術（goniotomy）が第一選択となる1)。ただし成功率は原発先天緑内障と比較して低く、追加手術が必要になることが多い。
線維柱帯切除術（trabeculectomy）を行うと、血管腫から出血して高度な上脈絡膜血腫や駆逐性出血を生じるリスクがある。概して緑内障手術の反応はよくなく、線維柱帯切除術やチューブシャント手術を要することが多い。
晩期発症型（幼児期以降発症）の治療
Section titled “晩期発症型（幼児期以降発症）の治療”年長者では上強膜静脈圧が上昇しているため、薬物治療が第一選択となる1)。房水産生抑制薬（β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬）が最も有効とされる。プロスタグランジン関連薬の眼圧下降効果は一貫しないと報告されている。
手術治療（薬物不応時）
Section titled “手術治療（薬物不応時）”薬物治療や流出路再建術が奏功しない場合には、線維柱帯切除術やチューブシャント手術を考慮する1)。
濾過手術・チューブシャント
術中・術後合併症への対策
脈絡膜出血・滲出：脈絡膜血管腫を伴う場合、急激な眼圧下降により脈絡膜剥離・出血のリスクが高い1)
予防措置：術前の高浸透圧薬による眼圧下降、後部強膜切開術の施行、強膜弁縫合の事前配置・強固な追加縫合
デバイス選択：バルブ付き（Ahmed）または2段階式（Baerveldt）GDDの使用により低眼圧リスクを軽減
毛様体光凝固術：難治例では毛様体光凝固術（CPC）を考慮。16眼中10眼（62.5%）が合併症なく6〜22 mmHgの眼圧を維持した報告がある（平均8.87年フォローアップ）
2段階法の利点
Section titled “2段階法の利点”2段階法では、チューブを前房に挿入する数週間前にプレート周囲に被膜を形成させる。これにより術直後の過度な眼圧下降を防ぎ、脈絡膜滲出や出血のリスクを最小限に抑えることができる。SWSのように脈絡膜血管腫を合併する症例では特に有用な手法である。
ネタルスジル（Rhoキナーゼ阻害薬）
Section titled “ネタルスジル（Rhoキナーゼ阻害薬）”ネタルスジルは第4〜5選択薬として追加した場合でも、SWSに伴う緑内障の眼圧を効果的に下降させたとの報告がある。線維柱帯からの房水流出を促進する機序を持つ。
脈絡膜血管腫の治療
Section titled “脈絡膜血管腫の治療”SWSに伴うびまん性脈絡膜血管腫は緑内障治療と並行して管理が必要な場合がある。
- 無症状の場合：経過観察
- 漿液性網膜剥離による視機能低下：網膜光凝固術、経瞳孔温熱療法（TTT）、光線力学療法（PDT）が選択される。ただしPDTは保険適用外である
- びまん性脈絡膜血管腫：PDTまたは低線量放射線照射（20 Gy程度）を考慮する
- 渲出性網膜剥離：冷凍凝固が適応となる。効果不十分の場合には放射線治療を行う
- β遮断薬プロプラノロール内服：腫瘍縮小の可能性が報告されているが保険適用外である
発達緑内障に比べて難治性であるが、早期に良好な眼圧コントロールが得られれば視力の保持が可能である。しかし脈絡膜血管腫が増大して渲出性網膜剥離をきたすと、冷凍凝固を行っても十分奏功せず、重篤な視力障害をきたすことがある。
病変が角膜・水晶体・網膜・神経に及ぶため、良好な視力の獲得は困難なことが多い。SWS患者の平均余命は一般人口と比較して短縮しており、両側性の軟膜病変がある場合には神経学的症状がより重篤となり予後が不良である。
Q
SWSの緑内障治療で特に注意すべきことは何ですか？
A
最も重要な注意点は脈絡膜血管腫に関連する手術合併症である。SWSでは脈絡膜血管腫の合併が約40%に見られ、緑内障手術による急激な眼圧下降が脈絡膜滲出・出血・網膜剥離を引き起こすリスクがある1)。予防策として術前の高浸透圧薬投与、後部強膜切開術の施行、強膜弁の強固な縫合、バルブ付きまたは2段階式ドレナージデバイスの使用が推奨される。また2歳未満ではα2受容体作動薬（ブリモニジン）が禁忌であることにも注意を要する1)。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”GNAQ変異と血管奇形
Section titled “GNAQ変異と血管奇形”SWSの根本的な原因はGNAQ遺伝子の体細胞モザイク変異（c.548G→A, p.Arg183Gln）である8)。この変異はGαqシグナル伝達経路を恒常的に活性化させ、内皮細胞の無制御な増殖と血管奇形を引き起こす4)。変異は受精後早期の体細胞に生じるため、変異細胞の分布範囲が臨床表現型（I〜III型）の多様性を規定する。
眼圧上昇の機序
Section titled “眼圧上昇の機序”緑内障診療ガイドライン（第5版）では、SWSにおける眼圧上昇の機序として以下の5つが列挙されている1)。
- 原発性隅角形成異常：房水流出路の先天的な発育異常であり、早期発症型の主因となる
- Schlemm管萎縮：房水流出路の構造異常として眼圧上昇に寄与する1)
- 上強膜静脈圧上昇：眼表面および眼窩内の血管腫により静脈還流が障害され、房水流出に対する抵抗が増大する。晩期発症型の主因である1)
- 周辺虹彩前癒着（PAS）形成：虹彩や隅角の新生血管により二次性閉塞隅角緑内障を来すことがある2)3)
- 脈絡膜血管腫関連の菲薄化血管壁の透過性亢進：脈絡膜からの滲出が眼圧上昇に関与する1)
早期発症型の組織学的所見（隅角形成異常）
Section titled “早期発症型の組織学的所見（隅角形成異常）”摘出眼の組織学的検討では以下の所見が確認されている。これらは原発先天緑内障で見られるものと類似する。
- 広いぶどう膜線維柱帯
- 線維柱帯に直接付着した毛様体筋
- 未発達の強膜突起
- 前方付着した虹彩根部
乳幼児期に発症する場合は、隅角の発達異常が最も重要な要因と考えられる。
晩期発症型の機序（上強膜静脈圧上昇）
Section titled “晩期発症型の機序（上強膜静脈圧上昇）”10代後半〜20代以降に発症する場合は、血管腫による上強膜静脈圧の上昇が主因となる1)。隅角鏡検査では隅角異常は最小限であるが、隅角内に血液が観察されることが多く、上強膜静脈圧の上昇と相関する。この状態では房水産生抑制薬が最も有効とされ、薬物治療が第一選択となる。
その他の機序
Section titled “その他の機序”- 線維柱帯の早期老化：若年成人期に慢性開放隅角緑内障を引き起こす機序として提唱されている
- 脈絡膜血管腫の病態：脈絡膜内の血管の異常増殖により眼底に赤色〜赤橙色の隆起性病変を生じる。SWSに伴うものはびまん性で境界不明瞭なことが多く、孤立性脈絡膜血管腫とは異なる臨床像を呈する
- 脳の病態：軟膜血管腫により静脈うっ滞が生じ、初期は代償性に血液灌流が増加するが、その後脳血流量および糖代謝が低下し、神経細胞の変性・萎縮が進行する
Q
早期発症型と晩期発症型で治療法が異なるのはなぜですか？
A
両者は緑内障の発症機序が根本的に異なるためである。早期発症型は隅角の先天性形成異常が主因であり、線維柱帯や隅角構造自体に問題があるため、流出路を物理的に開放する隅角手術（線維柱帯切開術・隅角切開術）が有効である1)。一方、晩期発症型は上強膜静脈圧の上昇が主因であり、隅角構造自体は比較的正常に近い。上強膜静脈圧が高い状態では房水産生抑制薬が最も有効であり、薬物治療が第一選択となる1)。薬物治療が無効な場合は、上強膜静脈系をバイパスできる濾過手術やチューブシャント手術を考慮する。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。
7. 最新の研究と今後の展望
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望”SWSに伴う緑内障の管理において、以下の領域で今後の進展が期待される。
- GNAQ体細胞モザイク変異の分子診断：2013年にShirleyらにより同定されたGNAQ変異は、SWSおよびポートワイン血管腫の分子基盤を明らかにした8)。将来的には遺伝学的検査に基づく早期診断と個別化治療が期待される
- 2段階式緑内障ドレナージデバイス：従来の濾過手術に伴う脈絡膜合併症のリスクを軽減する手法として、2段階式Baerveldtデバイスの有用性が報告されている
- ネタルスジル（Rhoキナーゼ阻害薬）：線維柱帯からの房水流出を促進する薬剤として、SWSに伴う緑内障に対する有効性が報告されている
- 多職種連携の重要性：SWSの長期管理には小児科・神経科・眼科・皮膚科・精神科の連携が不可欠である6)。精神的合併症が手術成績に影響することも報告されており、心理的支援を含む包括的ケアの重要性が認識されている
- ポートワイン血管腫に対するパルス色素レーザー治療：早期開始が推奨されるが、皮膚の変色が100%消失することは稀である。顔面中央部の斑よりも額中央部の方が治療経過が良好とされる
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”-
日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
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European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
-
Pazos M, Traverso CE, Viswanathan A; European Glaucoma Society. European Glaucoma Society - Terminology and guidelines for glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025;109(Suppl 1):1-212. doi:10.1136/bjophthalmol-2025-egsguidelines. PMID:41026937.
-
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Ainuz BY, Wolfe EM, Wolfe SA. Surgical Management of Facial Port-Wine Stain in Sturge Weber Syndrome. Cureus. 2021;13(1):e12637. doi:10.7759/cureus.12637. PMID:33585124; PMCID:PMC7872872.
-
Pathak BD, Sharma S, Adhikari A, Simkhada N, Ghimire B, Aryal N. Sturge-Weber Syndrome with Bilateral Port-Wine Stain. Case reports in pediatrics. 2022;2022:2191465. doi:10.1155/2022/2191465. PMID:35464665; PMCID:PMC9033375.
-
Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, Baugher JD, Frelin LP, Cohen B, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. The New England journal of medicine. 2013;368(21):1971-9. doi:10.1056/NEJMoa1213507. PMID:23656586; PMCID:PMC3749068.
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Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.