Синдром Стерджа-Вебера (SWS) — это врожденный нейрокожный синдром (факоматоз), также называемый энцефалотригеминальным ангиоматозом. Он характеризуется триадой: пламенный невус лица в области тройничного нерва, ипсилатеральная лептоменингеальная ангиома и глазная ангиома. В 1879 году Стердж сообщил о случае гемиплегии и эпилепсии в сочетании с ангиомой лица и буфтальмом, а в 1929 году Вебер установил синдром.
Причиной является соматическая мозаичная мутация гена GNAQ (постзиготическая мутация), которая не наследуется и в основном возникает спорадически4)8). Считается, что она обусловлена аномалией развития сосудов из-за нарушения симпатической нервной системы в эмбриональном периоде. Частота встречаемости редкая: 1 на 50 000 рождений, без предрасположенности по расе или полу5)7).
SWS классифицируется на следующие три типа в зависимости от клинических проявлений.
| Классификация (Роуч) | Характеристики |
|---|---|
| Тип I (классический) | PWS + неврологические симптомы + глаукома |
| Тип II | PWS + глаукома (без неврологического поражения) |
| Тип III (очень редкий) | Только менингеальная ангиома |
Глаукома является наиболее важным глазным осложнением SWS, с самой высокой частотой развития глаукомы среди факоматозов2). При распространении гемангиомы на веко глаукома развивается с высокой частотой 30–70%. Хориоидальная гемангиома встречается примерно у 40% пациентов.
В зависимости от времени начала глаукома делится на ранний и поздний типы. Около 60% составляют ранний тип, возникающий от рождения до 4 лет, в основном из-за аномалии развития угла. Остальные 40% — поздний тип, возникающий после младенчества, с участием повышенного эписклерального венозного давления и хориоидальной гемангиомы. Часто возникает до 10 лет.
Это врожденный нейрокожный синдром, характеризующийся триадой: лицевая ангиома в области тройничного нерва, ипсилатеральная лептоменингеальная ангиома и глазная ангиома. Причиной является соматическая мозаичная мутация гена GNAQ, не наследственная, в основном спорадическая4)8). Основные осложнения: неврологические симптомы (эпилепсия у 75–90% до 3 лет, умственная отсталость, гемипарез) и глаукома (30–70%). Существуют также типы II (только глаукома) и III (только менингеальная ангиома) без полной триады. Подробнее см. раздел «Причины и факторы риска».
При раннем начале первыми симптомами являются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. Увеличение диаметра роговицы и помутнение роговицы (буфтальм) приводят к нарушению зрения. Могут наблюдаться линии Хааба (разрывы десцеметовой мембраны).
Поздняя форма клинически сходна с первичной открытоугольной глаукомой, с небольшими субъективными симптомами на ранних стадиях. По мере прогрессирования возникают сужение поля зрения и снижение остроты зрения.
SWS вызывается соматической мозаичной мутацией гена GNAQ (хромосома 9q21.2, c.548G→A, p.Arg183Gln)8). Эта мутация приводит к конститутивной активации сигнального пути Gαq, что вызывает неконтролируемую пролиферацию эндотелиальных клеток и сосудистые мальформации4). Поскольку это соматическая мозаичная мутация, а не мутация зародышевой линии, она не наследуется. Для молекулярной диагностики требуется биопсия пораженной ткани (обычно кожи)4).
Обнаружение мутации GNAQ зависит от образца пораженной ткани и метода анализа; поэтому молекулярная диагностика должна интерпретироваться в сочетании с клинической картиной.
Распределение пламенного невуса и риск
Только область V1 : Риск глаукомы 6,7%
Только область V2 : Риск глаукомы практически отсутствует
Области V1 + V2 : Риск глаукомы значительно возрастает до 31,8%
Области V1 + V2 + V3 : Риск неврологических симптомов увеличивается в 4 раза
Различия по времени возникновения и этиологии
Ранняя форма (около 60%) : В основном обусловлена аномалией развития угла передней камеры. Проявляется буфтальмом и увеличением диаметра роговицы1)
Поздняя форма (около 40%) : В основном обусловлена повышением эписклерального венозного давления и участием хориоидальной гемангиомы1)
Поражение века : Если гемангиома распространяется на веко, частота развития глаукомы значительно возрастает
Двустороннее PWS : По сравнению с односторонним, более вероятно ассоциировано с SWS7)
Диагностика глаукомы, ассоциированной с SWS, требует точного измерения внутриглазного давления, а также обследования переднего отрезка, угла передней камеры и глазного дна. У детей часто необходимо обследование под общей анестезией.
Флюоресцентная ангиография глазного дна полезна. На ранней стадии наблюдается крупный сосудистый рисунок хориоидеи, а на поздней стадии вся опухолевая часть демонстрирует гиперфлюоресценцию. Диффузную хориоидальную гемангиому может быть трудно идентифицировать при стандартном осмотре глазного дна.
КТ головы выявляет кальцификаты в коре головного мозга. Даже у новорожденных, у которых еще не появились кальцификаты, лептоменингеальная ангиома может быть обнаружена с помощью МРТ с гадолинием. Оценка мозгового кровотока с помощью ОФЭКТ также используется в качестве вспомогательного метода.
SWS является факоматозом и репрезентативным заболеванием, вызывающим хориоидальную гемангиому. Важно проводить дифференциальную диагностику с другими факоматозами.
| Заболевание | Характерные глазные признаки | Локализация гемангиомы/опухоли |
|---|---|---|
| SWS | Хориоидальная гемангиома, глаукома | Лицо + лептоменингеальная оболочка |
| Болезнь фон Гиппеля-Линдау | Ретинальная гемангиома (височная периферия) | Сетчатка, мозжечок, почка |
| Нейрофиброматоз 1 типа | Узелки Лиша радужки | Кожные нейрофибромы |
| Туберозный склероз | Ретинальная гамартома | Головной мозг, кожа, почки, сердце |
Кроме того, синдром Клиппеля-Треноне-Вебера проявляется кожными гемангиомами, сходными с SWS, но отличается наличием венозных мальформаций конечностей и гипертрофией костно-мягкотканных структур.
У пациентов с лицевым сосудистым пятном (портвейн) необходимы регулярные офтальмологические осмотры, включая измерение внутриглазного давления. У детей проводят измерение ВГД с помощью бесконтактного тонометра, осмотр переднего отрезка (диаметр роговицы, помутнение роговицы, наличие линий Гааба), гониоскопию (оценка аномалий угла передней камеры) и осмотр глазного дна (оценка экскавации диска зрительного нерва, выявление хориоидальной гемангиомы). У детей часто требуется осмотр под общей анестезией. При поздно манифестирующих формах наличие крови в угле или расширение эписклеральных вен полезно для дифференциальной диагностики. Для оценки хориоидальной гемангиомы необходима флюоресцентная ангиография, а для системной оценки проводят КТ или МРТ головного мозга с контрастированием.
Лечение глаукомы, ассоциированной с SWS, требует различных стратегий в зависимости от времени начала и патогенетического механизма.
Врожденная или младенческая глаукома требует хирургического лечения 1). Трабекулотомия или гониотомия являются методами первого выбора 1). Однако частота успеха ниже, чем при первичной врожденной глаукоме, и часто требуются дополнительные операции.
Трабекулэктомия сопряжена с риском кровотечения из гемангиомы, что может привести к тяжелой супрахориоидальной гематоме или экспульсивному кровоизлиянию. В целом реакция на хирургию глаукомы неблагоприятная, и часто требуется трабекулэктомия или шунтирующая операция с трубкой.
У детей старшего возраста эписклеральное венозное давление повышено, поэтому медикаментозная терапия является первой линией 1). Препараты, подавляющие продукцию водянистой влаги (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы), считаются наиболее эффективными. Сообщается, что гипотензивный эффект простагландинов непостоянен.
Если медикаментозное лечение или реконструкция путей оттока неэффективны, можно рассмотреть трабекулэктомию или шунтирующую операцию с трубкой 1).
Фильтрующая хирургия и трубчатый шунт
Трабекулэктомия : Одновременное применение антиметаболитов (митомицин C) может улучшить результаты. Однако при глазах с SWS риск хориоидального выпота и экспульсивного кровоизлияния очень высок 1).
Устройство Ahmed : Сообщается о кумулятивной частоте успеха 79% через 24 месяца и 30% через 60 месяцев.
Двухэтапное устройство Baerveldt : В одном исследовании сообщается, что при среднем наблюдении 35 месяцев все случаи достигли внутриглазного давления ниже 21 мм рт. ст.
Мета-анализ педиатрических GDD : Анализ 1221 глаза показал частоту успеха 87% (95% ДИ: 83-91%) через 12 месяцев и 77% (95% ДИ: 71-83%) через 24 месяца 9).
Профилактика интра- и послеоперационных осложнений
Хориоидальное кровоизлияние и выпот : При наличии хориоидальной гемангиомы резкое снижение внутриглазного давления повышает риск отслойки и кровоизлияния в хориоидею 1).
Профилактические меры : Предоперационное снижение внутриглазного давления гиперосмотическими препаратами, выполнение задней склеротомии, предварительное наложение швов на склеральный лоскут и прочные дополнительные швы.
Выбор устройства : Использование клапанного (Ahmed) или двухэтапного (Baerveldt) GDD снижает риск гипотонии.
Циклофотокоагуляция : При рефрактерных случаях рассмотрите циклофотокоагуляцию (ЦФК). В одном отчете 10 из 16 глаз (62,5%) поддерживали внутриглазное давление 6–22 мм рт. ст. без осложнений (среднее наблюдение 8,87 лет).
При двухэтапном методе за несколько недель до введения трубки в переднюю камеру вокруг пластины формируется капсула. Это предотвращает чрезмерное снижение внутриглазного давления сразу после операции и минимизирует риск хориоидального выпота и кровоизлияния. Этот метод особенно полезен в случаях SWS, осложненных хориоидальной гемангиомой.
Сообщается, что нетарсудил, даже при добавлении в качестве препарата 4-й или 5-й линии, эффективно снижает внутриглазное давление при глаукоме, связанной с СШС. Он действует, способствуя оттоку водянистой влаги через трабекулу.
Диффузная хориоидальная гемангиома, связанная с СШС, может потребовать лечения параллельно с лечением глаукомы.
Хотя это более рефрактерно, чем врожденная глаукома, при раннем достижении хорошего контроля внутриглазного давления зрение может быть сохранено. Однако если хориоидальная гемангиома увеличивается и вызывает экссудативную отслойку сетчатки, даже криокоагуляция может быть недостаточно эффективной и привести к тяжелой потере зрения.
Из-за вовлечения роговицы, хрусталика, сетчатки и зрительного нерва достижение хорошей остроты зрения часто затруднено. Продолжительность жизни пациентов с СШС сокращена по сравнению с общей популяцией, а при двусторонних лептоменингеальных поражениях неврологические симптомы более тяжелые и прогноз хуже.
Наиболее важным моментом являются хирургические осложнения, связанные с хориоидальной гемангиомой. При СШС хориоидальная гемангиома встречается примерно в 40% случаев, и резкое снижение внутриглазного давления во время операции по поводу глаукомы несет риск хориоидального выпота, кровоизлияния и отслойки сетчатки1). В качестве профилактических мер рекомендуются предоперационное введение гиперосмотических препаратов, выполнение задней склерэктомии, прочное ушивание склерального лоскута и использование клапанного или двухэтапного дренажного устройства. Также следует отметить, что агонисты альфа-2-адренорецепторов (бримонидин) противопоказаны детям младше 2 лет1). Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
Основной причиной SWS является соматическая мозаичная мутация гена GNAQ (c.548G→A, p.Arg183Gln)8). Эта мутация конститутивно активирует сигнальный путь Gαq, что приводит к неконтролируемой пролиферации эндотелиальных клеток и сосудистым мальформациям4). Поскольку мутация возникает в соматических клетках вскоре после оплодотворения, распределение мутантных клеток определяет разнообразие клинических фенотипов (типы I–III).
Согласно клиническим рекомендациям по глаукоме (5-е издание), при SWS перечислены следующие пять механизмов повышения внутриглазного давления1).
Гистологические исследования энуклеированных глаз выявили следующие findings, сходные с таковыми при первичной врожденной глаукоме.
При возникновении заболевания в младенчестве наиболее важным фактором считается аномалия развития угла передней камеры.
При возникновении заболевания в позднем подростковом возрасте или после 20 лет основной причиной является повышение эписклерального венозного давления из-за ангиомы 1). При гониоскопии аномалия угла минимальна, но в угле часто наблюдается кровь, что коррелирует с повышением эписклерального венозного давления. В этом состоянии ингибиторы продукции водянистой влаги считаются наиболее эффективными, и медикаментозное лечение является первой линией.
Это связано с тем, что механизмы развития глаукомы принципиально различны. При раннем типе основной причиной является врожденная аномалия развития угла; проблема заключается в трабекуле или структуре самого угла, поэтому эффективна хирургия угла (трабекулотомия, гониотомия), которая физически открывает путь оттока 1). С другой стороны, при позднем типе основной причиной является повышение эписклерального венозного давления, а структура угла сама по себе относительно нормальна. При высоком эписклеральном венозном давлении наиболее эффективны ингибиторы продукции водянистой влаги, и медикаментозное лечение является первой линией 1). Если медикаментозное лечение неэффективно, рассматривается фильтрующая хирургия или шунтирующая хирургия с трубкой, которая может обойти эписклеральную венозную систему. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
В ведении глаукомы, ассоциированной с SWS, ожидается прогресс в следующих областях.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Yeom S, Comi AM. Updates on Sturge-Weber Syndrome. Handb Clin Neurol. 2015;132:157-168. doi:10.1016/B978-0-444-62702-5.00011-1.
Yadav PS, Adhikari P, Mehta B, et al. Unmasking Sturge-Weber Syndrome in Adulthood: A Case with Extrafacial Port-Wine Stain and Delayed Neurological Symptoms. Ann Med Surg. 2024;86:3679-3682.
Ainuz BY, Wolfe EM, Wolfe SA. Surgical Management of Facial Port-Wine Stain in Sturge Weber Syndrome. Cureus. 2021;13(1):e12637.
Pathak BD, Sharma S, Adhikari A, et al. Sturge-Weber Syndrome with Bilateral Port-Wine Stain. Case Rep Pediatr. 2022;2022:2191465.
Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368:1971-1979.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):616-629.
