La sindrome di Sturge-Weber (SWS) è una sindrome neurocutanea congenita (facomatosi) chiamata anche angiomatosi encefalotrigeminale. È caratterizzata dalla triade: macchia vinoso facciale nel territorio del trigemino, angioma leptomeningeo ipsilaterale e angioma oculare. Nel 1879 Sturge riportò un caso di emiplegia ed epilessia associati ad angioma facciale e buftalmo, e nel 1929 Weber stabilì la sindrome.
La causa è una mutazione somatica a mosaico del gene GNAQ (mutazione post-zigotica), che non è ereditaria e si verifica principalmente in modo sporadico4)8). Si ritiene che sia dovuta a un’anomalia dello sviluppo vascolare causata da un disturbo del sistema nervoso simpatico durante il periodo embrionale. La frequenza è rara, 1 su 50.000 nati, senza predilezione per razza o sesso5)7).
La SWS è classificata in tre tipi in base alle caratteristiche cliniche.
| Classificazione (Roach) | Caratteristiche |
|---|---|
| Tipo I (classico) | PWS + sintomi neurologici + glaucoma |
| Tipo II | PWS + glaucoma (senza lesione neurologica) |
| Tipo III (molto raro) | Solo angioma meningeo |
Il glaucoma è la complicanza oculare più importante della SWS, con il più alto tasso di incidenza di glaucoma tra le facomatosi2). Quando l’emangioma si estende alla palpebra, il glaucoma si verifica con un’alta frequenza del 30-70%. Un emangioma coroidale è associato in circa il 40% dei pazienti.
In base al momento di insorgenza, il glaucoma è suddiviso in tipo precoce e tipo tardivo. Circa il 60% è di tipo precoce, che si verifica dalla nascita ai 4 anni, principalmente a causa di un’anomalia dello sviluppo dell’angolo. Il restante 40% circa è di tipo tardivo, che si verifica dopo l’infanzia, con coinvolgimento dell’aumento della pressione venosa episclerale e dell’emangioma coroidale. Si verifica spesso prima dei 10 anni.
È una sindrome neurocutanea congenita caratterizzata dalla triade: angioma piano facciale nel territorio del trigemino, angioma leptomeningeo omolaterale e angioma oculare. La causa è una mutazione somatica a mosaico del gene GNAQ, non ereditaria e per lo più sporadica4)8). Le principali complicanze sono sintomi neurologici (epilessia nel 75-90% entro i 3 anni, disabilità intellettiva, emiparesi) e glaucoma (30-70%). Esistono anche tipi II (solo glaucoma) e III (solo angioma meningeo) senza la triade completa. Vedere la sezione «Cause e fattori di rischio» per i dettagli.
Nella forma a esordio precoce, i primi sintomi sono lacrimazione, fotofobia e blefarospasmo. L’aumento del diametro corneale e l’opacità corneale (buftalmo) portano a deficit visivo. Possono essere presenti strie di Haab (rotture della membrana di Descemet).
La forma a esordio tardivo è clinicamente simile al glaucoma primario ad angolo aperto, con pochi sintomi soggettivi all’inizio. Con la progressione, si verificano restringimento del campo visivo e riduzione dell’acuità visiva.
La SWS è causata da una mutazione somatica a mosaico del gene GNAQ (cromosoma 9q21.2, c.548G→A, p.Arg183Gln)8). Questa mutazione determina un’attivazione costitutiva della via di segnalazione Gαq, portando a una proliferazione incontrollata delle cellule endoteliali e a malformazioni vascolari4). Trattandosi di una mutazione somatica a mosaico e non germinale, non è ereditaria. La diagnosi molecolare richiede una biopsia del tessuto interessato (di solito cute)4).
La rilevazione della mutazione GNAQ dipende dal campione di tessuto e dal metodo di analisi; pertanto la diagnosi molecolare deve essere interpretata in combinazione con il quadro clinico.
Distribuzione dell'angioma piano e rischio
Solo area V1 : Rischio di glaucoma 6,7%
Solo area V2 : Rischio di glaucoma quasi nullo
Aree V1 + V2 : Rischio di glaucoma notevolmente aumentato al 31,8%
Aree V1 + V2 + V3 : Rischio di sintomi neurologici aumentato di 4 volte
Differenze in base all'età di insorgenza e all'eziologia
Forma precoce (circa 60%) : Principalmente dovuta a un’anomalia dello sviluppo dell’angolo iridocorneale. Si manifesta con buftalmo e aumento del diametro corneale1)
Forma tardiva (circa 40%) : Principalmente dovuta all’aumento della pressione venosa episclerale e al coinvolgimento di un emangioma coroidale1)
Invasione palpebrale : Quando l’emangioma si estende alla palpebra, l’incidenza del glaucoma aumenta notevolmente
PWS bilaterale : Rispetto al PWS unilaterale, è più probabile che sia associato a SWS7)
La diagnosi di glaucoma associato a SWS richiede una misurazione precisa della pressione intraoculare e l’esame del segmento anteriore, dell’angolo iridocorneale e del fondo oculare. Nei bambini, l’esame in anestesia generale è spesso indispensabile.
L’angiografia retinica con fluoresceina è utile. Precocemente si osserva un pattern vascolare coroidale ampio, e tardivamente l’intera porzione tumorale mostra iperfluorescenza. L’angioma coroidale diffuso può essere difficile da identificare all’esame del fondo oculare standard.
La TC cranica rileva calcificazioni nella corteccia cerebrale. Anche nei neonati in cui non sono ancora comparse calcificazioni, l’angioma leptomeningeo può essere rilevato mediante RM con gadolinio. La valutazione del flusso sanguigno cerebrale con SPECT è utilizzata come supporto.
La SWS è una facomatosi e una malattia rappresentativa che causa angioma coroidale. È importante la diagnosi differenziale con altre facomatosi.
| Malattia | Reperti oculari caratteristici | Sede dell’angioma/tumore |
|---|---|---|
| SWS | Angioma coroidale, glaucoma | Viso + leptomeningi |
| Malattia di von Hippel-Lindau | Angioma retinico (periferia temporale) | Retina, cervelletto, rene |
| Neurofibromatosi tipo 1 | Noduli di Lisch dell’iride | Neurofibromi cutanei |
| Sclerosi tuberosa | Amartoma retinico | Cervello, cute, reni, cuore |
Inoltre, la sindrome di Klippel-Trenaunay-Weber presenta angiomi cutanei simili alla SWS, ma se ne differenzia per la presenza di malformazioni venose degli arti e ipertrofia dei tessuti ossei e molli.
Nei pazienti con angioma piatto facciale (vino di Porto), sono essenziali esami oculistici regolari, inclusa la misurazione della pressione intraoculare. Nei bambini, si esegue la tonometria a rimbalzo, l’esame del segmento anteriore (diametro corneale, opacità corneale, presenza di strie di Haab), la gonioscopia (valutazione di anomalie dell’angolo) e l’esame del fondo oculare (valutazione dell’escavazione papillare, rilevamento di emangioma coroidale). Nei bambini è spesso necessario l’esame in anestesia generale. Nelle forme a esordio tardivo, la presenza di sangue nell’angolo o la dilatazione delle vene episclerali è utile per la diagnosi differenziale. L’angiografia con fluoresceina è indispensabile per la valutazione dell’emangioma coroidale, e per la valutazione sistemica si esegue TC o RM con contrasto del cranio.
Il trattamento del glaucoma associato a SWS richiede strategie diverse a seconda dell’età di insorgenza e del meccanismo patogenetico.
Il glaucoma congenito o a esordio infantile richiede un trattamento chirurgico 1). La trabeculotomia o la goniotomia sono gli interventi di prima scelta 1). Tuttavia, il tasso di successo è inferiore rispetto al glaucoma congenito primario e spesso sono necessari interventi aggiuntivi.
La trabeculectomia comporta il rischio di sanguinamento dall’emangioma, che può portare a un grave ematoma sopracoroideale o a un’emorragia espulsiva. In generale, la risposta alla chirurgia del glaucoma è scarsa e spesso sono necessari una trabeculectomia o un intervento di shunt con tubo.
Nei bambini più grandi, la pressione venosa episclerale è elevata, quindi la terapia farmacologica è di prima scelta 1). I farmaci che sopprimono la produzione di umore acqueo (beta-bloccanti, inibitori dell’anidrasi carbonica) sono considerati i più efficaci. L’effetto ipotensivo dei prostaglandinici è riportato come incostante.
Quando il trattamento farmacologico o la ricostruzione della via di deflusso non hanno successo, si può prendere in considerazione la trabeculectomia o la chirurgia con shunt tubulare 1).
Chirurgia filtrante e shunt tubulare
Trabeculectomia : L’uso concomitante di antimetaboliti (mitomicina C) può migliorare i risultati. Tuttavia, negli occhi con SWS, il rischio di versamento coroidale ed emorragia espulsiva è molto elevato 1).
Dispositivo Ahmed : Studi riportano un tasso di successo cumulativo del 79% a 24 mesi e del 30% a 60 mesi.
Dispositivo Baerveldt in due fasi : Uno studio riporta che tutti i casi hanno raggiunto una pressione intraoculare inferiore a 21 mmHg con un follow-up medio di 35 mesi.
Meta-analisi dei GDD pediatrici : Analisi di 1.221 occhi ha mostrato un tasso di successo dell’87% (IC 95%: 83-91%) a 12 mesi e del 77% (IC 95%: 71-83%) a 24 mesi 9).
Gestione delle complicanze intra e post-operatorie
Emorragia e versamento coroidale : In presenza di emangioma coroidale, un improvviso calo della pressione intraoculare aumenta il rischio di distacco ed emorragia coroidale 1).
Misure preventive : Riduzione preoperatoria della pressione intraoculare con agenti iperosmotici, esecuzione di sclerotomia posteriore, preposizionamento di suture del lembo sclerale e suture aggiuntive robuste.
Scelta del dispositivo : L’uso di un GDD valvolato (Ahmed) o in due fasi (Baerveldt) riduce il rischio di ipotonia.
Ciclofotocoagulazione : Nei casi refrattari, prendere in considerazione la ciclofotocoagulazione (CPC). Uno studio riporta che 10 occhi su 16 (62,5%) hanno mantenuto una pressione intraoculare di 6-22 mmHg senza complicanze (follow-up medio di 8,87 anni).
Nel metodo in due fasi, una capsula si forma attorno alla placca diverse settimane prima dell’inserimento del tubo nella camera anteriore. Ciò previene un’eccessiva riduzione della pressione intraoculare subito dopo l’intervento e minimizza il rischio di versamento ed emorragia coroidale. Questa tecnica è particolarmente utile nei casi di SWS complicati da emangioma coroidale.
È stato riportato che il netarsudil, anche se aggiunto come farmaco di 4a o 5a scelta, abbassa efficacemente la pressione intraoculare nel glaucoma associato a SWS. Agisce promuovendo il deflusso dell’umore acqueo attraverso il trabecolato.
L’angioma coroideale diffuso associato a SWS può richiedere una gestione parallela al trattamento del glaucoma.
Sebbene sia più refrattario del glaucoma congenito, se si ottiene un buon controllo precoce della pressione intraoculare, la vista può essere preservata. Tuttavia, se l’angioma coroideale si ingrandisce e causa un distacco di retina essudativo, anche la criocoagulazione potrebbe non essere sufficientemente efficace e portare a una grave compromissione visiva.
A causa del coinvolgimento di cornea, cristallino, retina e nervo ottico, il raggiungimento di una buona acuità visiva è spesso difficile. L’aspettativa di vita dei pazienti con SWS è ridotta rispetto alla popolazione generale e, in caso di lesioni leptomeningee bilaterali, i sintomi neurologici sono più gravi e la prognosi è peggiore.
Il punto più importante riguarda le complicanze chirurgiche associate all’angioma coroideale. Nella SWS, l’angioma coroideale è presente in circa il 40% dei casi e un improvviso calo della pressione intraoculare durante la chirurgia del glaucoma comporta il rischio di versamento coroideale, emorragia e distacco di retina1). Come misure preventive si raccomandano la somministrazione preoperatoria di agenti iperosmotici, l’esecuzione di una sclerotomia posteriore, una sutura solida del lembo sclerale e l’uso di un dispositivo di drenaggio valvolato o in due fasi. Si noti inoltre che gli agonisti dei recettori alfa-2 (brimonidina) sono controindicati nei bambini di età inferiore a 2 anni1). Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».
La causa fondamentale della SWS è una mutazione somatica a mosaico del gene GNAQ (c.548G→A, p.Arg183Gln)8). Questa mutazione attiva costitutivamente la via di segnalazione Gαq, portando a una proliferazione incontrollata delle cellule endoteliali e a malformazioni vascolari4). Poiché la mutazione si verifica nelle cellule somatiche poco dopo la fecondazione, la distribuzione delle cellule mutate determina la diversità dei fenotipi clinici (tipi I–III).
Secondo le linee guida cliniche per il glaucoma (5a edizione), nell’SWS sono elencati i seguenti cinque meccanismi di aumento della pressione intraoculare1).
Gli esami istologici di occhi enucleati hanno evidenziato i seguenti risultati, simili a quelli osservati nel glaucoma congenito primario.
Quando la malattia insorge nell’infanzia, un’anomalia dello sviluppo dell’angolo iridocorneale è considerata il fattore più importante.
Quando la malattia insorge nella tarda adolescenza o dopo i 20 anni, l’aumento della pressione venosa episclerale dovuto a un angioma è la causa principale 1). Alla gonioscopia, l’anomalia dell’angolo è minima, ma spesso si osserva sangue nell’angolo, correlato all’aumento della pressione venosa episclerale. In questa condizione, gli inibitori della produzione di umore acqueo sono considerati i più efficaci e il trattamento farmacologico è la prima scelta.
Ciò è dovuto al fatto che i meccanismi di sviluppo del glaucoma sono fondamentalmente diversi. Nel tipo a insorgenza precoce, un’anomalia congenita dello sviluppo dell’angolo è la causa principale; c’è un problema nel trabecolato o nella struttura dell’angolo stesso, quindi la chirurgia dell’angolo (trabeculotomia, goniotomia) che apre fisicamente la via di deflusso è efficace 1). D’altra parte, nel tipo a insorgenza tardiva, l’aumento della pressione venosa episclerale è la causa principale e la struttura dell’angolo stessa è relativamente normale. Quando la pressione venosa episclerale è elevata, gli inibitori della produzione di umore acqueo sono i più efficaci e il trattamento farmacologico è la prima scelta 1). Se il trattamento farmacologico è inefficace, si considera un intervento filtrante o un intervento di shunt tubulare che può bypassare il sistema venoso episclerale. Per i dettagli, vedere la sezione «Trattamento standard».
Nella gestione del glaucoma associato a SWS, si prevedono progressi nelle seguenti aree.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Yeom S, Comi AM. Updates on Sturge-Weber Syndrome. Handb Clin Neurol. 2015;132:157-168. doi:10.1016/B978-0-444-62702-5.00011-1.
Yadav PS, Adhikari P, Mehta B, et al. Unmasking Sturge-Weber Syndrome in Adulthood: A Case with Extrafacial Port-Wine Stain and Delayed Neurological Symptoms. Ann Med Surg. 2024;86:3679-3682.
Ainuz BY, Wolfe EM, Wolfe SA. Surgical Management of Facial Port-Wine Stain in Sturge Weber Syndrome. Cureus. 2021;13(1):e12637.
Pathak BD, Sharma S, Adhikari A, et al. Sturge-Weber Syndrome with Bilateral Port-Wine Stain. Case Rep Pediatr. 2022;2022:2191465.
Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368:1971-1979.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):616-629.
