گلوکوم همراه با سندرم استورج-وبر (Sturge-Weber Syndrome Glaucoma)

نکات کلیدی این بیماری

• سندرم استورج-وبر (SWS) یک سندرم نوروکوتانئوس مادرزادی (فاکوماتوز) است که با سه علامت اصلی مشخص می‌شود: لکه شرابی صورت، همانژیوم لپتومننژال همان طرف و همانژیوم چشمی. علت آن جهش موزاییک سوماتیک در ژن GNAQ است.
• گلوکوم مهمترین عارضه چشمی در SWS است و در 30 تا 70 درصد مواردی که همانژیوم پلک را درگیر می‌کند، رخ می‌دهد.
• حدود 60% موارد از نوع زودرس (از بدو تولد تا 4 سالگی) هستند که عمدتاً به دلیل ناهنجاری زاویه ایجاد می‌شوند و حدود 40% موارد از نوع دیررس (پس از دوران نوزادی) هستند که عمدتاً به دلیل افزایش فشار وریدی اپی‌اسکلرا ایجاد می‌شوند. استراتژی درمان در این دو نوع متفاوت است.
• در نوع زودرس، ترابکولوتومی یا گونیوتومی انتخاب می‌شود. در نوع دیررس، درمان دارویی با داروهای کاهنده تولید زلالیه خط اول درمان است¹⁾.
• همانژیوم کوروئید شایع است و خطر خونریزی کوروئید و جداشدگی شبکیه در حین جراحی را افزایش می‌دهد؛ بنابراین انتخاب روش جراحی و اقدامات پیشگیرانه قبل از عمل بسیار مهم است¹⁾.
• اگرچه این گلوکوم نسبت به گلوکوم تکاملی مقاوم‌تر به درمان است، اما در صورت کنترل زودهنگام و مناسب فشار داخل چشم، حفظ بینایی امکان‌پذیر است.

1. گلوکوم همراه با سندرم استورج-وبر چیست؟

سندرم استورج-وبر (Sturge-Weber Syndrome: SWS) که آنژیوماتوز انسفالوتریژمینال نیز نامیده می‌شود، یک سندرم نوروکوتانئوس مادرزادی (فاکوماتوز) است. سه علامت اصلی آن عبارتند از: لکه شرابی صورت (نِووس فلامئوس) در ناحیه عصب سه‌قلو، همانژیوم لپتومننژال همان طرف، و همانژیوم چشمی. در سال 1879، استورج موردی از همانژیوم صورت، بوفتالموس، همی‌پلژی و صرع را گزارش کرد و در سال 1929، وبر این سندرم را به عنوان یک موجودیت بالینی تثبیت کرد.

علت آن جهش سوماتیک موزاییک در ژن GNAQ (جهش پس از زیگوت) است و ارثی نیست و بیشتر موارد تک گیر هستند ⁴⁾⁸⁾. تصور می‌شود که ناشی از ناهنجاری عروقی به دلیل اختلال سمپاتیک جنینی باشد. فراوانی بروز نادر است و یک مورد در ۵۰,۰۰۰ تولد رخ می‌دهد و تفاوت نژادی یا جنسیتی ندارد ⁵⁾⁷⁾.

طبقه‌بندی روچ

SWS بر اساس تصویر بالینی به سه نوع زیر طبقه‌بندی می‌شود:

طبقه‌بندی (روچ)	ویژگی
نوع I (کلاسیک)	PWS + علائم عصبی + گلوکوم
نوع II	PWS + گلوکوم (بدون ضایعه عصبی)
نوع III (بسیار نادر)	فقط مننژیوما عروقی

همه‌گیرشناسی

گلوکوم مهمترین عارضه چشمی در SWS است و بالاترین میزان بروز گلوکوم را در میان فاکوماتوزها دارد ²⁾. اگر همانژیوم پلک را درگیر کند، گلوکوم با فراوانی ۳۰ تا ۷۰٪ ایجاد می‌شود. همانژیوم کوروئید در حدود ۴۰٪ از بیماران دیده می‌شود.

بر اساس زمان بروز، گلوکوم به دو نوع زودرس و دیررس تقسیم می‌شود. حدود ۶۰٪ موارد از نوع زودرس هستند که بلافاصله پس از تولد تا ۴ سالگی بروز می‌کنند و علت اصلی آن ناهنجاری رشدی زاویه است. حدود ۴۰٪ باقی‌مانده از نوع دیررس هستند که پس از دوران نوزادی بروز می‌کنند و افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا و همانژیوم کوروئید در علت آن نقش دارند. اغلب تا ۱۰ سالگی بروز می‌کند.

Q سندرم استورج-وبر چیست؟

A

سندرم استورج-وبر یک اختلال عصبی-پوستی مادرزادی است که با سه علامت اصلی مشخص می‌شود: همانژیوم صورت (لکه شرابی) در ناحیه عصب سه‌قلو، همانژیوم لپتومننژال همان طرف، و همانژیوم چشمی. علت آن جهش موزاییک سوماتیک در ژن GNAQ است و ارثی نیست و بیشتر موارد پراکنده هستند ⁴⁾⁸⁾. علائم عصبی مانند صرع (۷۵-۹۰٪ موارد تا سن ۳ سالگی)، ناتوانی ذهنی، و همی‌پارزی، و همچنین گلوکوم (۳۰-۷۰٪) از عوارض اصلی هستند. انواع II (فقط گلوکوم) و III (فقط همانژیوم مننژ) نیز وجود دارند که سه علامت اصلی را ندارند. برای جزئیات به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

عکس فوندوس چشم در سندرم استورج-وبر

Zhang X, et al. Isolated diffuse choroidal hemangioma without systemic symptoms: a case report. BMC Ophthalmol. 2023. Figure 2. PMCID: PMC10324158. License: CC BY.

چشم راست در مقایسه با چشم مقابل به طور منتشر قرمز تیره است و ضایعات زرد-سفید در قطب خلفی پراکنده شده‌اند. این یافته مربوط به همانژیوم کوروئید است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

در نوع زودرس، اشک‌ریزش، فتوفوبی و اسپاسم پلک علائم اولیه هستند. افزایش قطر قرنیه و کدورت قرنیه (بوفتالموس) منجر به اختلال بینایی می‌شود. ممکن است خطوط هاب (Haab) که نشانه پارگی غشای دسمه است، مشاهده شود.

نوع دیررس از نظر بالینی مشابه گلوکوم زاویه باز اولیه است و در مراحل اولیه علائم ذهنی کمی دارد. با پیشرفت، تنگی میدان بینایی و کاهش بینایی رخ می‌دهد.

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

یافته‌های چشمی

• گلوکوم: مهمترین عارضه چشمی است و در صورت درگیری پلک با همانژیوم، با فراوانی ۳۰-۷۰٪ رخ می‌دهد ¹⁾
• همانژیوم کوروئید: در حدود ۴۰٪ بیماران رخ می‌دهد. فوندوس به طور منتشر قرمز به نظر می‌رسد (فوندوس سس گوجه‌فرنگی). ممکن است باعث جداشدگی اگزوداتیو شبکیه شود.
• یافته‌های آنژیوگرافی فلورسئین: در مراحل اولیه الگوی عروق کوروئیدی بزرگ دیده می‌شود و در مراحل بعدی هیپرفلورسانس کل ناحیه تومور نشان داده می‌شود.
• اتساع و پیچ‌خوردگی عروق اپی‌اسکلرا و ملتحمه: به عنوان نشانه افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا مشاهده می‌شود.
• یافته‌های زاویه (نوع زودرس): دیسژنزی زاویه به صورت اتصال بالای ریشه عنبیه دیده می‌شود.
• یافته‌های زاویه (نوع دیررس): ناهنجاری زاویه حداقل است، اما خون اغلب در زاویه مشاهده می‌شود که نشان‌دهنده افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا است.

یافته‌های سیستمیک

• همانژیوم پورت واین (خال شعله‌ای): از بدو تولد در ناحیه شاخه اول (V1) و دوم (V2) عصب سه‌قلو وجود دارد. معمولاً یک‌طرفه است اما می‌تواند دوطرفه نیز باشد⁷⁾. با افزایش سن، رنگ آن تیره‌تر و ضخیم‌تر می‌شود.
• تشنج: در حدود ۸۰٪ از بیماران دیده می‌شود. ۷۵ تا ۹۰٪ موارد قبل از ۳ سالگی شروع می‌شود. در ۹۵٪ از بیماران با درگیری دوطرفه لپتومننژ، تشنج رخ می‌دهد.
• علائم عصبی: عقب‌ماندگی ذهنی (حدود ۵۰٪)، همی‌پارزی کنترالاترال، و همی‌آنوپی همنام ممکن است رخ دهد. آنژیوماتوز لپتومننژال باعث آتروفی و کلسیفیکاسیون پیشرونده قشر مغز می‌شود.
• موارد شروع در بزرگسالی: مواردی از اولین تشنج در سن ۵۵ سالگی گزارش شده است⁵⁾. در موارد غیرمعمول با همانژیوم پورت واین خارج از صورت، تشخیص ممکن است به تأخیر بیفتد.

۳. علل و عوامل خطر

جهش ژن GNAQ

SWS ناشی از جهش موزاییک سوماتیک در ژن GNAQ (کروموزوم ۹q21.2) (c.548G→A, p.Arg183Gln) است⁸⁾. این جهش باعث فعال شدن دائمی مسیر سیگنالینگ Gαq و در نتیجه تکثیر کنترل‌نشده سلول‌های اندوتلیال و ناهنجاری عروقی می‌شود⁴⁾. از آنجا که این جهش سوماتیک موزاییک است و نه ژرمینال، ارثی نیست. برای تشخیص مولکولی، بیوپسی از بافت مبتلا (معمولاً پوست) لازم است⁴⁾.

تشخیص جهش GNAQ تحت تأثیر نمونه بافت مبتلا و روش تحلیلی است، بنابراین تشخیص مولکولی باید در ترکیب با یافته‌های بالینی تفسیر شود.

عوامل خطر گلوکوم

توزیع همانژیوم پورت واین و خطر

فقط ناحیه V1: خطر گلوکوم ۶.۷٪

فقط ناحیه V2: خطر گلوکوم تقریباً صفر

نواحی V1 + V2: خطر گلوکوم به طور قابل توجهی به ۳۱.۸٪ افزایش می‌یابد

نواحی V1 + V2 + V3: خطر علائم عصبی ۴ برابر افزایش می‌یابد

تفاوت در زمان بروز و علت بیماری

نوع زودرس (حدود 60%): ناهنجاری رشدی زاویه اتاق قدامی علت اصلی است. با چشم گاوی و افزایش قطر قرنیه تظاهر می‌کند¹⁾

نوع دیررس (حدود 40%): افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا و درگیری همانژیوم کوروئید علت اصلی است¹⁾

تهاجم پلکی: اگر همانژیوم به پلک گسترش یابد، بروز گلوکوم به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد

PWS دوطرفه: در مقایسه با یک‌طرفه، احتمال SWS بیشتر است⁷⁾

نکات پیشگیری و تشخیص زودهنگام

در صورت مشکوک بودن به سندرم استورج-وبر، از دوره نوزادی به افزایش قطر قرنیه، کدورت قرنیه و یافته‌های دیسک بینایی توجه کنید. در صورت وجود همانژیوم پلکی، غربالگری منظم گلوکوم ضروری است. در نوزادانی که در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو همانژیوم شرابی دارند، انجام معاینه کامل چشم پزشکی شامل اندازه‌گیری فشار چشم در مراحل اولیه توصیه می‌شود.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

برای تشخیص گلوکوم همراه با SWS، اندازه‌گیری دقیق فشار چشم و معاینه بخش قدامی، زاویه و فوندوس اهمیت دارد. در کودکان اغلب معاینه تحت بیهوشی عمومی ضروری است.

معاینات چشم پزشکی

• اندازه‌گیری فشار چشم: در کودکان استفاده از تونومتر گلدمن اغلب دشوار است و تونومترهای برگشتی (مانند iCare) مفید هستند. در تفسیر مقادیر به دلیل ادم قرنیه یا نازک شدن قرنیه باید احتیاط کرد
• معاینه بخش قدامی: افزایش قطر قرنیه (در نوزاد طبیعی حدود 10.5 میلی‌متر)، کدورت قرنیه و وجود خطوط هاب (شکاف‌های غشای دسمه) بررسی می‌شود
• معاینه زاویه: برای تشخیص نوع بیماری و انتخاب روش درمان ضروری است. در نوع زودرس، ناهنجاری زاویه (اتصال بالاتر از حد طبیعی ریشه عنبیه) دیده می‌شود. در نوع دیررس، گاهی خون در زاویه مشاهده می‌شود که نشان‌دهنده افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا است
• معاینه فوندوس: ارزیابی گودی دیسک بینایی (بزرگ شدن گودی) انجام می‌شود. در صورت وجود همانژیوم کوروئید، فوندوس به طور منتشر قرمز به نظر می‌رسد

تشخیص همانژیوم کوروئید

آنژیوگرافی فلورسئین مفید است. در مراحل اولیه، الگوی عروق کوروئید بزرگ دیده می‌شود و در مراحل پایانی، کل ناحیه تومور هیپرفلورسنس نشان می‌دهد. آنژیوم کوروئید منتشر ممکن است در معاینه معمول فوندوس به سختی قابل شناسایی باشد.

بررسی سیستمیک

سی‌تی اسکن سر برای تشخیص کلسیفیکاسیون داخل قشر مغز استفاده می‌شود. حتی در دوره نوزادی که کلسیفیکاسیون ظاهر نشده است، ام‌آرآی با گادولینیوم می‌تواند آنژیوم لپتومننژ را تشخیص دهد. ارزیابی جریان خون مغزی با اسپکت نیز به عنوان روش کمکی استفاده می‌شود.

تشخیص افتراقی

سندرم استرج-ویبر یکی از فاکوماتوزها است و یک بیماری شایع ایجادکننده آنژیوم کوروئید می‌باشد. افتراق از سایر فاکوماتوزها مهم است.

بیماری	یافته‌های چشمی مشخص	محل آنژیوم/تومور
SWS	آنژیوم کوروئید، گلوکوم	صورت + لپتومننژ
بیماری فون هیپل-لینداو	آنژیوم رتین (محیطی تمپورال)	رتین، مخچه، کلیه
نوروفیبروماتوز نوع 1	ندول Lisch عنبیه	نوروفیبروم پوستی
اسکلروز توبروز	همارتوم شبکیه	مغز، پوست، کلیه، قلب

همچنین، سندرم کلیپل-ترنونه-وبر با همانژیوم پوستی مشابه SWS ظاهر می‌شود، اما با ناهنجاری‌های وریدی اندام‌ها و هیپرتروفی بافت نرم استخوانی افتراق داده می‌شود.

Q گلوکوم در SWS چگونه تشخیص داده می‌شود؟

A

در بیمارانی که همانژیوم پورت واین در صورت دارند، معاینات منظم چشم پزشکی شامل اندازه‌گیری فشار داخل چشم ضروری است. در کودکان، اندازه‌گیری فشار با تونومتر برگشتی، معاینه بخش قدامی (قطر قرنیه، کدورت قرنیه، وجود خطوط هاب)، گونیوسکوپی (ارزیابی ناهنجاری‌های زاویه)، و معاینه فوندوس (ارزیابی حفرات دیسک بینایی، تشخیص همانژیوم کوروئید) انجام می‌شود. در کودکان اغلب نیاز به معاینه تحت بیهوشی عمومی است. در نوع دیررس، وجود خون در زاویه و اتساع عروق اپی اسکلرال برای افتراق مفید است. آنژیوگرافی فلورسین برای ارزیابی همانژیوم کوروئید ضروری است و برای ارزیابی سیستمیک، سی تی اسکن سر و ام آر آی با کنتراست انجام می‌شود.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان گلوکوم همراه با SWS بسته به زمان شروع و مکانیسم پاتوژنز نیازمند استراتژی‌های متفاوتی است.

درمان نوع زودرس (مادرزادی یا شروع در شیرخوارگی)

گلوکوم مادرزادی یا شروع در شیرخوارگی نیاز به درمان جراحی دارد¹⁾. ترابکولوتومی یا گونیوتومی اولین انتخاب هستند¹⁾. با این حال، میزان موفقیت در مقایسه با گلوکوم مادرزادی اولیه کمتر است و اغلب نیاز به جراحی اضافی وجود دارد.

انجام ترابکولکتومی ممکن است منجر به خونریزی از همانژیوم و ایجاد هماتوم شدید فوق کوروئید یا خونریزی تخلیه‌ای شود. به طور کلی، پاسخ به جراحی گلوکوم خوب نیست و اغلب نیاز به ترابکولکتومی یا جراحی شنت لوله‌ای است.

نکات احتیاطی در درمان دارویی کودکان

در شیرخواران زیر ۲ سال، آگونیست‌های گیرنده آلفا-۲ (بریمونیدین) به دلیل عوارض جانبی سرکوب سیستم عصبی مرکزی منع مصرف دارند¹⁾. در صورت درمان دارویی، باید بتا بلوکرها یا مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز را با احتیاط انتخاب کرد.

درمان نوع دیررس (شروع پس از شیرخوارگی)

در کودکان بزرگتر، به دلیل افزایش فشار ورید اپی اسکلرال، درمان دارویی اولین انتخاب است¹⁾. داروهای کاهش‌دهنده تولید زلالیه (بتا بلوکرها، مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز) مؤثرترین هستند. اثر کاهش فشار داخل چشم داروهای پروستاگلاندین یکنواخت گزارش نشده است.

جراحی (زمانی که دارو مؤثر نباشد)

در صورت عدم موفقیت درمان دارویی یا جراحی بازسازی مسیر خروجی، ترابکولکتومی یا جراحی شانت لوله‌ای در نظر گرفته می‌شود¹⁾.

جراحی فیلتراسیون / شانت لوله‌ای

ترابکولکتومی: استفاده همزمان از داروی ضد متابولیت (میتومایسین C) ممکن است نتایج را بهبود بخشد. با این حال، در چشم‌های مبتلا به SWS، خطر افیوژن کوروئید و خونریزی اکسپولسیو بسیار بالاست¹⁾.

دستگاه Ahmed: میزان موفقیت تجمعی 79% در 24 ماه و 30% در 60 ماه گزارش شده است.

دستگاه Baerveldt دو مرحله‌ای: در یک گزارش، تمام موارد در پیگیری متوسط 35 ماه به فشار داخل چشمی کمتر از 21 میلی‌متر جیوه دست یافتند.

متاآنالیز GDD کودکان: تجزیه و تحلیل 1221 چشم نشان داد که میزان موفقیت 87% (95% CI: 83-91%) در 12 ماه و 77% (95% CI: 71-83%) در 24 ماه است⁹⁾.

مدیریت عوارض حین و پس از جراحی

خونریزی و افیوژن کوروئید: در صورت وجود همانژیوم کوروئید، کاهش ناگهانی فشار داخل چشمی خطر جداشدگی و خونریزی کوروئید را افزایش می‌دهد¹⁾.

اقدامات پیشگیرانه: کاهش فشار داخل چشمی قبل از عمل با داروهای هیپراسمولار، انجام اسکلروتومی خلفی، قرار دادن بخیه‌های فلپ صلبیه از قبل و بخیه‌های اضافی محکم.

انتخاب دستگاه: استفاده از GDD دارای دریچه (Ahmed) یا دو مرحله‌ای (Baerveldt) خطر افت فشار خون را کاهش می‌دهد.

فتوکواگولاسیون سیکلی (CPC): در موارد مقاوم، فتوکواگولاسیون سیکلی در نظر گرفته می‌شود. در یک گزارش، 10 از 16 چشم (62.5%) بدون عارضه فشار داخل چشمی 6 تا 22 میلی‌متر جیوه را حفظ کردند (میانگین پیگیری 8.87 سال).

مزایای روش دو مرحله‌ای

در روش دو مرحله‌ای، چند هفته قبل از قرار دادن لوله در اتاق قدامی، یک کپسول در اطراف صفحه تشکیل می‌شود. این کار از کاهش بیش از حد فشار داخل چشمی بلافاصله پس از جراحی جلوگیری کرده و خطر افیوژن و خونریزی کوروئید را به حداقل می‌رساند. این روش به ویژه در موارد SWS که با همانژیوم کوروئید همراه است، مفید است.

نتارسودیل (مهارکننده Rho کیناز)

گزارش شده است که نتارسودیل (مهارکننده Rho کیناز) حتی زمانی که به عنوان داروی خط چهارم تا پنجم اضافه می‌شود، فشار داخل چشم گلوکوم مرتبط با SWS را به طور مؤثر کاهش می‌دهد. این دارو با تسهیل خروج زلالیه از ترابکول عمل می‌کند.

درمان همانژیوم کوروئید

همانژیوم منتشر کوروئید مرتبط با SWS ممکن است نیاز به مدیریت همزمان با درمان گلوکوم داشته باشد.

• بدون علامت: پیگیری
• کاهش عملکرد بینایی به دلیل جداشدگی سروزی شبکیه: فتوکوآگولاسیون شبکیه، ترموتراپی ترانس پوپیلاری (TTT) و فوتودینامیک تراپی (PDT) گزینه‌های درمانی هستند. با این حال، PDT تحت پوشش بیمه نیست.
• همانژیوم منتشر کوروئید: PDT یا پرتودرمانی با دوز پایین (حدود 20 گری) در نظر گرفته می‌شود.
• جداشدگی اگزوداتیو شبکیه: کرایوتراپی اندیکاسیون دارد. در صورت پاسخ ناکافی، پرتودرمانی انجام می‌شود.
• پروپرانولول خوراکی (بتا بلوکر): احتمال کاهش اندازه تومور گزارش شده است، اما تحت پوشش بیمه نیست.

نکات احتیاطی در حین جراحی

توجه داشته باشید که ترابکولکتومی در چشم SWS با خطر بسیار بالای افیوژن کوروئید و خونریزی کوروئید اکسپولسیو همراه است ¹⁾. در صورت وجود همانژیوم کوروئید، پرتودرمانی قبل از عمل در نظر گرفته شود و استفاده از دستگاه تخلیه زلالیه با دریچه یا دو مرحله‌ای توصیه می‌شود. کاهش کافی فشار داخل چشم با داروهای هیپراسمولار قبل از عمل و آماده‌سازی برای اسکلروتومی خلفی ضروری است.

پیش‌آگهی

اگرچه این بیماری نسبت به گلوکوم تکاملی مقاوم‌تر است، اما در صورت کنترل زودهنگام و خوب فشار داخل چشم، حفظ بینایی امکان‌پذیر است. با این حال، اگر همانژیوم کوروئید بزرگ شده و باعث جداشدگی اگزوداتیو شبکیه شود، حتی کرایوتراپی نیز ممکن است به اندازه کافی مؤثر نباشد و منجر به اختلال شدید بینایی شود.

از آنجایی که ضایعه قرنیه، عدسی، شبکیه و عصب را درگیر می‌کند، دستیابی به بینایی خوب اغلب دشوار است. امید به زندگی بیماران SWS در مقایسه با جمعیت عمومی کوتاه‌تر است و در صورت وجود ضایعه لپتومننژ دوطرفه، علائم عصبی شدیدتر و پیش‌آگهی بدتر است.

Q در درمان گلوکوم SWS چه نکاتی باید به ویژه مورد توجه قرار گیرد؟

A

مهمترین نکته عوارض جراحی مرتبط با همانژیوم کوروئید است. در SWS، همانژیوم کوروئید در حدود 40% موارد دیده می‌شود و کاهش ناگهانی فشار داخل چشم در حین جراحی گلوکوم خطر افیوژن کوروئید، خونریزی و جداشدگی شبکیه را به همراه دارد ¹⁾. اقدامات پیشگیرانه شامل تجویز داروهای هیپراسمولار قبل از عمل، انجام اسکلروتومی خلفی، بخیه محکم فلپ صلبیه و استفاده از دستگاه تخلیه با دریچه یا دو مرحله‌ای توصیه می‌شود. همچنین باید توجه داشت که آگونیست‌های گیرنده آلفا-۲ (بریمونیدین) در کودکان زیر ۲ سال منع مصرف دارند ¹⁾. برای جزئیات بیشتر به بخش «درمان استاندارد» مراجعه کنید.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

جهش GNAQ و ناهنجاری عروقی

علت اصلی SWS جهش موزاییک سوماتیک در ژن GNAQ (c.548G→A, p.Arg183Gln) است ⁸⁾. این جهش به طور مداوم مسیر سیگنال‌دهی Gαq را فعال کرده و باعث تکثیر کنترل‌نشده سلول‌های اندوتلیال و ناهنجاری عروقی می‌شود ⁴⁾. از آنجایی که جهش در سلول‌های سوماتیک اولیه پس از لقاح رخ می‌دهد، توزیع سلول‌های جهش‌یافته تنوع فنوتیپ بالینی (انواع I تا III) را تعیین می‌کند.

مکانیسم افزایش فشار داخل چشم

در راهنمای بالینی گلوکوم (ویرایش پنجم)، پنج مکانیسم زیر برای افزایش فشار داخل چشم در SWS ذکر شده است ¹⁾:

• ناهنجاری اولیه زاویه: ناهنجاری مادرزادی در مسیر خروج زلالیه که عامل اصلی نوع زودرس است
• آتروفی کانال اشلم: به عنوان ناهنجاری ساختاری مسیر خروج زلالیه در افزایش فشار داخل چشم نقش دارد ¹⁾
• افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا: به دلیل همانژیوم سطح چشم و داخل حدقه، بازگشت وریدی مختل شده و مقاومت در برابر خروج زلالیه افزایش می‌یابد. این عامل اصلی نوع دیررس است ¹⁾
• تشکیل چسبندگی قدامی محیطی عنبیه (PAS): به دلیل عروق جدید در عنبیه و زاویه، ممکن است گلوکوم ثانویه زاویه بسته ایجاد شود ²⁾³⁾
• افزایش نفوذپذیری دیواره نازک عروق مرتبط با همانژیوم کوروئید: تراوش از کوروئید در افزایش فشار داخل چشم نقش دارد ¹⁾

یافته‌های بافت‌شناسی نوع زودرس (ناهنجاری زاویه)

بررسی بافت‌شناسی چشم‌های خارج شده، یافته‌های زیر را تأیید کرده است. این یافته‌ها مشابه موارد مشاهده شده در گلوکوم مادرزادی اولیه است.

• ترابکول مشیمیه‌ای پهن
• عضله مژگانی متصل مستقیم به ترابکول
• برآمدگی صلبیه توسعه نیافته
• ریشه عنبیه که به جلو چسبیده است

در مواردی که در دوران نوزادی یا کودکی رخ می‌دهد، ناهنجاری رشدی زاویه (زاویه اتاق قدامی) مهم‌ترین عامل در نظر گرفته می‌شود.

مکانیسم نوع دیررس (افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا)

در مواردی که در اواخر نوجوانی تا دهه ۲۰ سالگی یا بعد از آن رخ می‌دهد، افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا ناشی از همانژیوم عامل اصلی است ¹⁾. در معاینه گونیوسکوپی، ناهنجاری زاویه حداقل است، اما خون اغلب در زاویه مشاهده می‌شود که با افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا همبستگی دارد. در این وضعیت، داروهای کاهش‌دهنده تولید زلالیه مؤثرترین هستند و درمان دارویی خط اول محسوب می‌شود.

سایر مکانیسم‌ها

• پیری زودرس ترابکولوم: به عنوان مکانیسم ایجاد گلوکوم زاویه باز مزمن در بزرگسالان جوان مطرح شده است
• پاتوفیزیولوژی همانژیوم کوروئید: تکثیر غیرطبیعی عروق در کوروئید منجر به ضایعات برجسته قرمز تا قرمز-نارنجی در فوندوس می‌شود. نوع همراه با SWS اغلب منتشر و با مرز نامشخص است و تصویر بالینی متفاوتی از همانژیوم کوروئید منفرد دارد
• پاتولوژی مغز: همانژیوم لپتومننژ باعث استاز وریدی می‌شود که در ابتدا با افزایش جبرانی پرفیوژن خون همراه است، اما متعاقباً جریان خون مغزی و متابولیسم گلوکز کاهش یافته و دژنراسیون و آتروفی نورون‌ها پیشرفت می‌کند

Q چرا درمان در نوع زودرس و دیررس متفاوت است؟

A

زیرا مکانیسم ایجاد گلوکوم در این دو نوع اساساً متفاوت است. در نوع زودرس، ناهنجاری مادرزادی زاویه عامل اصلی است و از آنجایی که ترابکولوم و ساختار زاویه خود مشکل دارند، جراحی زاویه (ترابکولوتومی یا گونیوتومی) که مسیر خروجی را فیزیکی باز می‌کند، مؤثر است ¹⁾. در مقابل، در نوع دیررس، افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرا عامل اصلی است و ساختار زاویه نسبتاً طبیعی است. در شرایط فشار بالای ورید اپی‌اسکلرا، داروهای کاهش‌دهنده تولید زلالیه مؤثرترین هستند و درمان دارویی خط اول محسوب می‌شود ¹⁾. در صورت عدم پاسخ به درمان دارویی، جراحی فیلتراسیون یا جراحی شنت لوله که می‌تواند سیستم وریدی اپی‌اسکلرا را دور بزند، در نظر گرفته می‌شود. برای جزئیات به بخش «روش‌های درمان استاندارد» مراجعه کنید.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی قابل دریافت باشد. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های آینده پزشکی است.

در مدیریت گلوکوم همراه با SWS، پیشرفت‌های زیر در آینده مورد انتظار است.

• تشخیص مولکولی جهش موزاییک سوماتیک GNAQ: جهش GNAQ که در سال ۲۰۱۳ توسط Shirley و همکاران شناسایی شد، اساس مولکولی SWS و همانژیوم شرابی را روشن کرد ⁸⁾. در آینده، تشخیص زودهنگام بر اساس آزمایش ژنتیک و درمان شخصی‌سازی شده مورد انتظار است.
• دستگاه تخلیه زجاجیه دو مرحله‌ای: به عنوان روشی برای کاهش خطر عوارض مشیمیه‌ای مرتبط با جراحی فیلتراسیون سنتی، کارایی دستگاه Baerveldt دو مرحله‌ای گزارش شده است
• نتارسودیل (مهارکننده Rho کیناز): به عنوان دارویی که خروج زلالیه از ترابکول را تسهیل می‌کند، اثربخشی آن در گلوکوم همراه با SWS گزارش شده است
• اهمیت همکاری بین رشته‌ای: برای مدیریت طولانی مدت SWS، همکاری بین پزشکان اطفال، نورولوژیست، چشم‌پزشک، پوست و روانپزشک ضروری است⁶⁾. همچنین گزارش شده است که عوارض روانی بر نتایج جراحی تأثیر می‌گذارد و اهمیت مراقبت جامع شامل حمایت روانی شناخته شده است
• درمان لکه شرابی با لیزر پالس دای: شروع زودهنگام توصیه می‌شود، اما ناپدید شدن کامل تغییر رنگ پوست نادر است. پیش‌آگهی درمان در ناحیه مرکزی پیشانی بهتر از لکه‌های ناحیه مرکزی صورت است

8. منابع

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.

2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm, Savona. 2020.

3. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.

4. Yeom S, Comi AM. Updates on Sturge-Weber Syndrome. Handb Clin Neurol. 2015;132:157-168. doi:10.1016/B978-0-444-62702-5.00011-1.

5. Yadav PS, Adhikari P, Mehta B, et al. Unmasking Sturge-Weber Syndrome in Adulthood: A Case with Extrafacial Port-Wine Stain and Delayed Neurological Symptoms. Ann Med Surg. 2024;86:3679-3682.

6. Ainuz BY, Wolfe EM, Wolfe SA. Surgical Management of Facial Port-Wine Stain in Sturge Weber Syndrome. Cureus. 2021;13(1):e12637.

7. Pathak BD, Sharma S, Adhikari A, et al. Sturge-Weber Syndrome with Bilateral Port-Wine Stain. Case Rep Pediatr. 2022;2022:2191465.

8. Shirley MD, Tang H, Gallione CJ, et al. Sturge-Weber syndrome and port-wine stains caused by somatic mutation in GNAQ. N Engl J Med. 2013;368:1971-1979.

9. Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):616-629.