ترابکولکتومی (Trabeculectomy) جراحی است که در آن یک فلپ صلبیه ساخته شده و بافت لیمبال زیر فلپ برداشته میشود تا زلالیه به فضای فوقصلبیه فیلتر شود. ویژگی آن بخیه زدن فلپ صلبیه برای تنظیم میزان فیلتراسیون زلالیه است. زلالیه فیلتر شده توسط بافت ملتحمه جذب شده و تاولهایی به نام بلب (Bleb) تشکیل میشود.
این رایجترین روش جراحی برای اکثر انواع گلوکوم، به ویژه گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای وسیع) است6). برای جلوگیری از ایجاد اسکار در محل فیلتراسیون، از داروهای ضد متابولیت مانند میتومایسین C (MMC) یا 5-فلوئورواوراسیل (5-FU) در حین یا پس از جراحی استفاده میشود6).
در جراحی فیلتراسیون تمام ضخامت که بدون ساخت فلپ صلبیه، تمام ضخامت صلبیه برداشته میشود، عوارض ناشی از فشار پایین چشم در اوایل پس از عمل قابل توجه بود. برای حل این مشکل، ترابکولکتومی با ساخت فلپ صلبیه رواج یافت. با تعداد بخیههای فلپ صلبیه و کشش آن میتوان میزان فیلتراسیون را تنظیم کرد و عوارض فشار پایین چشم را تا حد زیادی کاهش داد.
در گلوکوم اولیه تا متوسط که فشار هدف حدود 15 میلیمتر جیوه است، جراحی بازسازی مسیر خروجی کافی است، اما در موارد پیشرفته که نیاز به فشار هدف حدود 10 میلیمتر جیوه است، جراحی فیلتراسیون اندیکاسیون دارد. در راهنمای انجمن گلوکوم اروپا ویرایش ششم (EGS 6th Edition) نیز، ترابکولکتومی مؤثرترین روش جراحی برای گلوکوم زاویه باز پیشرفته است و میتواند به عنوان جراحی اولیه ارائه شود (سطح شواهد: بالا، قدرت توصیه: قوی) 8).
در مطالعه CIGTS (مطالعه همکاری درمان اولیه گلوکوم)، ترابکولکتومی اولیه در مقایسه با درمان دارویی اولیه، اثر کاهش فشار چشم بیشتری داشت و پیشرفت میدان بینایی را در بیماران با آسیب میدان بینایی پیشرفته مهار کرد 7).
زمانی که کنترل فشار چشم با درمان دارویی یا لیزر کافی نباشد، اندیکاسیون دارد 7). مواردی که نیاز به فشار هدف حدود 10 میلیمتر جیوه در گلوکوم پیشرفته دارند و مواردی با پایبندی ضعیف به دارو نیز اندیکاسیون هستند. حتی در گلوکوم با فشار طبیعی، دستیابی به فشار یک رقمی با جراحی فیلتراسیون برای مهار پیشرفت آسیب میدان بینایی مؤثر است 6). در صورت محدود بودن طول عمر یا وجود اسکار گسترده ملتحمه فوقانی، جراحی شانت لولهای یا سیکلودستروکشن در نظر گرفته میشود.
ترابکولکتومی در مواردی که با حداکثر درمان دارویی قابل تحمل، روند پیشرفت مشاهده میشود، اندیکاسیون دارد 7). انواع گلوکوم که اندیکاسیون دارند گسترده هستند و موارد زیر را شامل میشوند.
در صورت وجود عوامل زیر، نتایج جراحی معمولاً ضعیف است.
| عوامل خطر | مثالها |
|---|---|
| نوع گلوکوم | گلوکوم ثانویه به یووئیت، گلوکوم نئوواسکولار، سندرم ICE |
| سابقه جراحی داخل چشمی | سابقه ترابکولکتومی، جراحی عدسی، ویترکتومی |
| زمینه بیمار | بیماران جوان |
در مواردی که سابقه جراحی داخل چشمی با اسکار ملتحمه قابل توجه وجود دارد، تشکیل بلب دشوار است و نتایج جراحی ضعیف است. نتایج جراحی مجدد در مواردی که ترابکولکتومی مکرر انجام شده نیز ضعیفتر است.
جراحی شانت لولهای (با پلیت) در مواردی که ترابکولکتومی همراه با MMC ناموفق بوده، اسکار ملتحمه شدید است، یا موفقیت ترابکولکتومی قابل پیشبینی نیست، اندیکاسیون دارد6).
در مقایسه بین ترابکولکتومی به تنهایی و جراحی همزمان آب مروارید، اثر کاهش فشار داخل چشم در جراحی به تنهایی بهتر است 6). خطر عوارض در جراحی همزمان آب مروارید مشابه جراحی به تنهایی است و بهبود بینایی در گروه جراحی همزمان آب مروارید به طور طبیعی بیشتر است 6). از آنجایی که جراحی تشکیل بلب به تنهایی成功率 بیشتری دارد، در صورت امکان بالینی، ابتدا جراحی آب مروارید توصیه میشود 8).
برای قطرههای قبل از عمل از قطره چشمی پیلوکارپین هیدروکلراید استفاده میشود تا مردمک منقبض شود. در جراحی همزمان آب مروارید، قطرههای گشادکننده مردمک استفاده میشود و پس از اتمام جراحی عدسی، اوبیسورت® (استیلکولین کلرید) به اتاق قدامی تزریق میشود تا مردمک منقبض شود 6).
اگر فشار چشم پس از عمل بالا باقی بماند، نخ نایلون 10-0 با لیزر آرگون از طریق ملتحمه بریده میشود تا میزان تراوش افزایش یافته و فشار چشم تنظیم شود.
روشهای برش ملتحمه شامل برش پایه لیمبال و برش پایه فورنیکس است.
غلظت MMC بین 0.02 تا 0.04% و زمان استفاده بین 2 تا 5 دقیقه متغیر است. به طور استاندارد، 0.04% به مدت 4 دقیقه استفاده میشود و سپس با سالین فیزیولوژیک به خوبی شستشو داده میشود. مصرف بیش از حد میتواند باعث آسیب اپیتلیوم قرنیه، باز شدن زخم ملتحمه و نرمی صلبیه شود، بنابراین رعایت غلظت و زمان مناسب مهم است.
به دلیل بهبود زخم با اسکار در بافت اطراف فلپ صلبیه، ممکن است فیلتراسیون ناکافی رخ دهد و برای حفظ اثر کاهش فشار داخل چشم از داروهای ضد متابولیت مانند MMC و 5-FU استفاده میشود 6).
مایتومایسین C (MMC)
فارماکولوژی: آنتیبیوتیک ضد سرطان. با آلکیله کردن DNA را آسیب میزند و تکثیر فیبروبلاست را به طور غیرانتخابی مهار میکند 8).
غلظت: 0.02 تا 0.04%
روش مصرف: اسفنج به مدت 2 تا 5 دقیقه زیر ملتحمه و زیر فلپ صلبیه قرار داده میشود و سپس با سالین فیزیولوژیک شستشو داده میشود 8).
مزایا: اثر مهار اسکار قویتر از 5-FU. فشار داخل چشم پایینتری حاصل میشود.
معایب: خطر عوارض مرتبط با فشار پایین بالا. آسیب اپیتلیوم قرنیه، باز شدن زخم ملتحمه، نرمی صلبیه 7).
5-فلوئورواوراسیل (5-FU)
فارماکولوژی: آنالوگ پیریمیدین. با مهار سنتز DNA، تکثیر فیبروبلاستها را مهار میکند
روش تجویز: ۵ میلیگرم در روز به مدت یک هفته به صورت تزریق زیر ملتحمه (خارج از برچسب). با سوزن ۳۰G، در سمت مخالف بلب (۹۰ تا ۱۸۰ درجه) تزریق کرده و بلافاصله چشم را شستشو دهید8)
مزایا: ارزان و دارای حاشیه ایمنی وسیع
معایب: اثربخشی کمتر از MMC. بروز بالای آسیب اپیتلیوم قرنیه. نیاز به تزریقهای متعدد7)
MMC قبلاً به عنوان قطره چشمی پس از جراحی ناخنک استفاده میشد، اما پس از چند ماه تا چند سال باعث کلسیفیکاسیون صلبیه یا اسکلریت نکروزان (اسکلرومالاسی سوراخشونده) میشد و در دهه ۱۹۸۰ کنار گذاشته شد. 5-FU نیز به دلیل سمیت سطح چشم و اندوفتالمیت مرتبط با بلب، در حال حاضر استفاده از MMC با غلظت پایین (۰.۰۲-۰.۰۴%) به صورت یک بار کاربرد کوتاه مدت حین عمل رایج است.
در مورد مواردی که حین عمل از MMC استفاده شده است، گزارشی مبنی بر بهبود نتایج جراحی با افزودن تزریق زیر ملتحمه 5-FU پس از عمل وجود ندارد، در حالی که مشخص شده است که فراوانی آسیب اپیتلیوم قرنیه و نشت زلالیه را افزایش میدهد6).
در حال حاضر استفاده از MMC حین عمل رایج است8). MMC قویتر از 5-FU است و میتواند فشار چشم پایینتری را ایجاد کند، اما خطر عوارض مرتبط با فشار پایین بیشتر است7). 5-FU ارزان و با حاشیه ایمنی وسیع است، اما اثربخشی آن کمتر از MMC بوده و نیاز به تزریقهای متعدد دارد. 5-FU عمدتاً برای مدیریت بلب پس از عمل (همراه با نیدلینگ و غیره) استفاده میشود. در موارد با خطر بالای اسکار (سن جوان، سابقه التهاب و غیره)، استفاده از MMC استاندارد است.
مراقبتهای پس از عمل به همراه تکنیک جراحی از عوامل مهم تعیینکننده نتایج جراحی است6). دستیابی به فشار هدف چشم پس از عمل به تنظیم میزان فیلتراسیون از دریچه صلبیه در اوایل دوره پس از عمل و مهار اسکار بافت زیر ملتحمه در طولانی مدت بستگی دارد.
در این روش، فلپ صلبیه با چندین بخیه نایلونی بخیه میشود تا در پایان جراحی میزان فیلتراسیون حداقل باشد و سپس با توجه به فشار داخل چشم پس از جراحی، بخیهها از طریق ملتحمه با لیزر بریده میشوند تا فیلتراسیون به تدریج افزایش یابد 6).
این کار با فشار دادن کره چشم با انگشت از روی پلک یا با فشار دادن ناحیه فلپ صلبیه با میله شیشهای انجام میشود 6). ماساژ صلبیه در هنگام معاینه برای بررسی میزان خروجی از فلپ صلبیه و تعیین نیاز به LSL نیز مفید است.
| عارضه | فراوانی | توضیحات |
|---|---|---|
| اتاق قدامی کم عمق یا از بین رفتن اتاق قدامی | ۰.۹ تا ۱۳٪ | تزریق ماده ویسکوالاستیک در نظر گرفته شود 12) |
| جداشدگی مشیمیه | ۵ تا ۱۴٪ | در صورت تداوم فشار پایین چشم، مداخله لازم است 12) |
| خونریزی اتاق قدامی | ۲.۷ تا ۱۱٪ | با ایریدکتومی محیطی شایعتر است 12) |
| نشت زلالیه از زخم ملتحمه | ۳.۴ تا ۱۴٪ | در برش پایه فورنیکس شایعتر است 12) |
به دلیل انجام ایریدکتومی محیطی، خونریزی اتاق قدامی شایع است. نشت زلالیه از برش ملتحمه در برش پایه فورنیکس بیشتر دیده میشود.
پس از ترابکولکتومی با MMC، اگر فشار چشم به شدت کاهش یابد، ممکن است به ماکولوپاتی ناشی از فشار پایین چشم منجر شود. در چشمهای نزدیکبین جوان شایعتر است 6). تداوم فشار پایین چشم باعث کوتاه شدن طول محوری، چینهای مشیمیه، چینهای ماکولا، پیچ خوردگی عروق شبکیه و ادم پاپی میشود و افت شدید بینایی ایجاد میکند.
روشهای درمانی شامل موارد زیر است:
عوارض طولانیمدت پس از جراحی شامل نشت زلالیه به دلیل نازک شدن دیوارهٔ بلب و عفونت بلب به دلیل ورود باکتری به داخل بلب است. اگر باکتری تا زجاجیه نفوذ کند، اندوفتالمیت باکتریایی ایجاد میشود.
اگر فلپ صلبیه زودرس چسبیده و زلالیه به زیر ملتحمه فیلتر نشود، نیاز به نیدلینگ با سوزن ۲۵ تا ۲۷ گیج یا چاقوی میکروجراحی از طریق ملتحمه برای بلند کردن فلپ صلبیه و شکستن چسبندگیها وجود دارد6).
برای ارزیابی بلب پس از جراحی از طبقهبندی Moorfields یا Indiana استفاده میشود. از نظر مورفولوژی به کیستیک (cystic)، منتشر (diffuse) و مسطح (flat) تقسیم میشود. با تست Seidel وجود نشت بررسی میشود و علائم عفونت ارزیابی میگردد. با OCT بخش قدامی میتوان ساختار داخلی بلب (موقعیت فلپ صلبیه، وجود حفره مایع، میزان کپسوله شدن) را به صورت غیرتهاجمی ارزیابی کرد.
اگر اتاق قدامی عمیق باشد، انسداد فیستول یا نشت ناقص از فلپ صلبیه مشکوک است. اولین انتخاب برای افزایش میزان فیلتراسیون، لیزر سوتوروتومی (LSL) است 6). اگر اثر LSL ناکافی باشد، نیدلینگ با داروهای ضد متابولیت در نظر گرفته میشود. برای انسداد فیستول توسط عنبیه، از لیزر آرگون استفاده میشود. اگر اتاق قدامی کم عمق باشد، خونریزی فوقکوروئیدی، بلوک مردمکی و گلوکوم بدخیم افتراق داده میشوند.
ترابکولکتومی عملی است که با ایجاد یک سوراخ کوچک در لیمبوس قرنیه-صلبیه، یک مسیر خروجی جدید برای زلالیه بین اتاق قدامی و بافت زیر ملتحمه ایجاد میکند 6). این عمل مقاومت خروجی زلالیه از ترابکول را دور زده و یک مسیر تخلیه مستقیم به فضای زیر ملتحمه فراهم میکند.
زلالیهای که به بلب فیلتراسیون میرسد، از طریق مسیرهای زیر پردازش میشود:
جراحی فیلتراسیون تمام ضخامت بدون ایجاد فلپ صلبیه، یک مسیر خروجی مستقیم از اتاق قدامی به زیر ملتحمه ایجاد میکند، اما کنترل میزان فیلتراسیون دشوار است و عوارضی مانند اتاق قدامی کم عمق شایع هستند 6). در ترابکولکتومی، یک فلپ صلبیه ایجاد میشود و با تعداد بخیهها و کشش آن میتوان میزان فیلتراسیون را تنظیم کرد، بنابراین امکان افزایش تدریجی فیلتراسیون با LSL پس از عمل وجود دارد.
MMC به عنوان یک عامل اتصال عرضی DNA، تکثیر فیبروبلاستها را به طور غیرانتخابی مهار میکند 8). 5-FU به عنوان یک آنالوگ پیریمیدین، سنتز DNA را مهار میکند. هر دو باعث کاهش اسکار در محل فیلتراسیون شده و به حفظ طولانی مدت بلب کمک میکنند.
هنگام انجام ترابکولکتومی با MMC در بیماران جوان، واکنش به MMC معمولاً شدیدتر است و بلبهای موضعی، بدون عروق و با دیواره نازک به راحتی تشکیل میشوند. اگر دیواره به طور جزئی بسیار نازک شده و نشت مشاهده شود، خطر کاهش بینایی ناشی از فشار پایین و عفونت دیررس افزایش مییابد، بنابراین پیگیری طولانی مدت پس از عمل نیاز به توجه ویژه دارد.
Fang و همکاران به صورت گذشتهنگر تغییرات میدان بینایی 206 چشم را که تحت عمل ترابکولکتومی تقویتشده با MMC قرار گرفته بودند، بررسی کردند1). میانگین فشار داخل چشم از 22.7 میلیمتر جیوه به 10.4 میلیمتر جیوه (کاهش 50.2%) رسید و 84.5% از بیماران در 24 ماه پس از عمل نیازی به دارو نداشتند. در مورد میدان بینایی، 17% بهبود، 37.4% پایدار و 45.6% بدتر شدند. در مواردی که MD قبل از عمل تا 12- دسیبل بود، نرخ بهبود و پایداری میدان بینایی بالا بود، اما در موارد پیشرفته با MD بیش از 24- دسیبل، نرخ بدتر شدن بالا بود1).
این نتایج اهمیت مداخله جراحی زودهنگام در مرحلهای که آسیب میدان بینایی کمتر از MD 12- دسیبل است را نشان میدهد1).
نتایج 5 ساله مطالعه TVT (Tube Versus Trabeculectomy Study) نشان داد که تفاوت معنیداری در کنترل فشار داخل چشم بین ترابکولکتومی و کاشت ایمپلنت بائرولت گلوکوم وجود ندارد10). با این حال، نرخ شکست تجمعی در گروه ترابکولکتومی (46.9%) به طور معنیداری بیشتر از گروه شنت لولهای (29.8%) بود10).
ماهیت عوارض در دو گروه متفاوت است.
توصیه میشود که جراحی شنت لولهای (با پلیت) در مواردی استفاده شود که ترابکولکتومی بیاثر بوده یا پیشبینی میشود بیاثر باشد6).
در گزارش Sugimoto و همکاران، نتایج طولانیمدت ترابکولکتومی با MMC در بیماران ژاپنی مبتلا به گلوکوم زاویه باز اولیه از نظر احتمال حفظ فشار داخل چشم زیر 16 میلیمتر جیوه با استفاده از قطرههای چشمی بررسی شد11). میانگین فشار داخل چشم پس از عمل در موارد موفق حدود 10 میلیمتر جیوه بود و مدیریت مناسب پس از عمل عامل مهمی در تعیین نتایج بود.
ناپدید شدن SRD در کودک مبتلا به SWS
گزارش: Barbosa و همکاران (2021) 3)
خلاصه: یک کودک 10 ساله مبتلا به سندرم استورج-وبر. پس از نرمال شدن فشار چشم با ترابکولکتومی، جداشدگی سروزی شبکیه در عرض 2 ماه به طور کامل ناپدید شد.
تشکیل مجدد بلب فیلتراسیون پس از فیکو
گزارش: Chanbour و همکاران (2021) 4)
خلاصه: یک زن 79 ساله با بلب ناکارآمد. فشار بالای چشم در حین جراحی آب مروارید باعث باز شدن مجدد فلپ صلبیه و تشکیل خودبهخودی بلب شد.
سایر گزارشهای موردی: Kandarakis و همکاران موردی را گزارش کردند که 13 ماه پس از ترابکولکتومی، به افتالموپاتی هرپس زوستر مبتلا شد و بلب ظرف 3 روز ناکارآمد شد 2). همچنین Gur Gungor و همکاران، زنی 31 ساله را گزارش کردند که 5.5 سال پس از ترابکولکتومی با MMC، به دلیل مانور والسالva دچار dehiscence فلپ صلبیه و ماکولوپاتی هیپوتون شد که با پیوند پریکارد ترمیم شد 5).
در مطالعه گذشتهنگر Fang روی 206 چشم، موارد با اختلال خفیف تا متوسط (MD قبل از عمل تا 12- دسیبل) نرخ بهبود/ثبات میدان بینایی بالاتری داشتند 1). همچنین در CIGTS، گروه ترابکولکتومی اولیه از پیشرفت میدان بینایی جلوگیری کرد 7). حتی در گلوکوم با فشار طبیعی که با فشار پایین پیشرفت میکند، دستیابی به فشار تکرقمی با جراحی فیلتراسیون برای حفظ میدان بینایی مؤثر است 6). مداخله جراحی زودهنگام با انتخاب مناسب بیمار میتواند به حفظ میدان بینایی کمک کند.
