眼内炎

ひとめでわかるポイント

眼内炎は眼内液の化膿性炎症であり、視力を脅かす眼科的緊急症である。
外因性（白内障手術後・外傷後・硝子体内注射後など）と内因性（血行性播種）に大別される。
前房蓄膿・硝子体混濁が主要な臨床所見だが、約25%の症例では疼痛がない。
受診時視力（光覚弁以下か手動弁以上か）が治療方針の決定において最重要となる。
硝子体内抗菌薬注入（バンコマイシン＋セフタジジム）が第一選択治療である。
起炎菌の毒性が視力予後の重要な規定因子であり、高毒性菌では重篤な転帰が多い。
内因性眼内炎では原疾患の検索・治療と長期間（4〜6週）の全身抗菌薬投与が必要となる。

1. 眼内炎とは

眼内炎（Endophthalmitis）は、硝子体腔や前房を含む眼内液に炎症細胞が大量浸潤した化膿性炎症の総称である。進行が速く、適切な治療が遅れると短期間で不可逆的な視力障害に至る眼科救急の代表疾患である。

発症経路から大きく外因性と内因性の2つに分類される。

外因性眼内炎

急性術後型：白内障手術後が最多。術後6週以内に発症する。

遅発型（慢性術後型）：手術後数週〜数ヶ月以上を経て発症。P. acnes などが原因となる。

外傷性：眼球穿孔創から病原体が直接侵入。成人の発生率0.9〜18%、小児では5〜54%に達する。²⁾

濾過胞関連・硝子体内注射後：抗VEGF薬投与後の発生が増加傾向にある。

内因性眼内炎

細菌性：菌血症の0.04〜0.5%に合併する。¹⁾ 肺・肝・心内膜炎など他臓器感染巣からの血行性播種。

真菌性：カンジダ属が多く、免疫抑制患者や長期中心静脈カテーテル留置例に発症しやすい。

K. pneumoniae関連：台湾での12年間データではEEの55.8%を占める。¹⁾ 糖尿病・肝膿瘍との関連が深い。

内因性眼内炎（Endogenous Endophthalmitis; EE）は菌血症症例の0.04〜0.5%に発症し¹⁾、高病毒性型 K. pneumoniae（hvKP）による肝膿瘍（PLA）合併例では EE 発生率が3.4〜12.6%に達する。³⁾

Q 眼内炎は白内障手術後しか起こらないのですか？

白内障手術後が最も多いが、外傷・抗VEGF薬硝子体内注射・濾過胞関連など多様な外因性経路がある。さらに全身の感染巣から血液を介して眼内に播種する内因性眼内炎も存在し、糖尿病患者や免疫抑制患者では特に注意が必要である。

2. 主な症状と臨床所見

Xiaojie Lu; Bei Liu; Tiemei Yie; Weiwei Wang. Endophthalmitis caused by Abiotrophia defectiva with initial presentation as retinal vasculitis: a case report. J Med Case Rep. 2025 Jul 11; 19:336. Figure 2. PMCID: PMC12247376. License: CC BY.

Images were obtained following the patient’s hospitalization. a: Slit lamp examination revealed a 1.5-mm hypopyon (red arrow showing hypopyon). b: A brightness scan ultrasound confirmed dense vitreous opacities (red arrow showing vitreous opacity)

自覚症状

Endophthalmitis Vitrectomy Study（EVS）における術後眼内炎の症状頻度を以下に示す。

症状	頻度（EVS）
霧視	94.3%
充血	82.1%
眼痛	74%
眼瞼腫脹	34.5%

視力低下：患者が最初に訴える主訴として最多。⁵⁾
眼痛：EVSでは74%に認められるが、約25%以上の症例では疼痛がない。疼痛の有無のみで眼内炎を除外してはならない。
充血・羞明：炎症の急性徴候として早期から出現する。⁵⁾
飛蚊症：硝子体への炎症細胞浸潤による視覚症状。⁵⁾

Q 眼内炎では必ず痛みが出ますか？

EVSのデータでは眼痛は74%に認められるが、25%以上の症例では疼痛がない。術後や注射後に急激な視力低下・充血が生じた場合は、疼痛がなくても眼内炎を積極的に疑って受診する必要がある。

臨床所見

主要な臨床所見の頻度（EVS）を以下に示す。

所見	頻度（EVS）
前房蓄膿	85%
透光体混濁（硝子体炎）	79%
光覚弁以下の視力	26%

前房蓄膿：眼内炎に最も特徴的な所見。重力により前房下部に白色〜黄白色の膿が貯留する。
結膜充血・角膜浮腫：眼前節の高度炎症を反映する。⁵⁾
フィブリン・硝子体炎：硝子体腔が混濁し眼底が透見困難となる。⁵⁾
網膜静脈周囲炎：内因性眼内炎において最も早期に出現する眼底所見の一つ。

3. 原因とリスク要因

外因性眼内炎の起炎菌

EVS（白内障術後眼内炎）での培養陽性例の菌種分布:

コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）：70%（最多）
グラム陽性菌：培養陽性例全体の94.2%
口腔内常在菌：多施設610眼研究では25.7%⁴⁾
高毒性菌（Streptococcus, Bacillus等）：22.9%⁴⁾

リスク要因と予後

610眼を対象とした多施設研究では、高毒性菌による感染で重度視力低下（LP以下）のオッズ比が4.48、網膜剥離または眼球摘出のオッズ比が1.90であった。⁴⁾

予後不良因子:

受診時低視力（光覚弁以下）
高毒性菌（口腔内細菌・Streptococcus等）⁴⁾
緑内障手術・外傷後（結膜バリア破綻による）⁴⁾
糖尿病：EEリスクが3.6〜11倍上昇。hvKP肝膿瘍合併EEでは糖尿病の合併が68.3%¹⁾
HbA1c >9%：侵襲性感染リスクの上昇と関連³⁾

Q 白内障手術後の眼内炎はどのくらいの確率で起こりますか？

白内障手術後眼内炎はまれだが重篤である。ESCRSは、術後眼内炎リスクを下げるため、手術終了時の前房内抗菌薬投与を推奨している⁸⁾。

4. 診断と検査方法

視力検査

受診時視力の評価が治療方針決定で最重要である。EVSの知見から、光覚弁（LP）以下か手動弁（HM）以上かの区別が治療選択の分岐点となる（「標準的な治療法」の項参照）。

細隙灯顕微鏡・隅角検査

前房蓄膿の程度・角膜浮腫・フィブリン析出などを評価する。隅角鏡を用いると隅角内の蓄膿（angle hypopyon）を検出できる。

Bモード超音波検査

硝子体炎や角膜浮腫で眼底が透見困難な場合に、硝子体内エコーの評価・網膜剥離の有無の確認に必須の検査となる。

微生物学的検査

硝子体検体：前房水より陽性率が高い。EVSでは前房水の陽性率はわずか4.2%であり、硝子体穿刺が診断の鍵となる。
培養陽性率：多施設研究では610眼中296眼（48.5%）で陽性。⁴⁾
mNGS（メタゲノム次世代シークエンス）：培養困難な稀な病原体（Paenibacillus 属など）の同定に有用。²⁾

鑑別診断：TASS（毒性前部眼部分症候群）

術後早期の前房炎症においてTASSとの鑑別が重要である。⁵⁾

TASS：術後12〜24時間以内の急速発症、硝子体炎なし、ステロイド点眼に反応する
術後眼内炎：通常術後2〜7日で発症、硝子体混濁を伴う、抗菌薬治療が必要

Q 眼内炎とTASSはどう見分けますか？

TASSは手術翌日（12〜24時間以内）に発症し、硝子体炎を伴わない点が眼内炎との主要な鑑別点である。⁵⁾ TASSはステロイド点眼に反応するが、眼内炎では抗菌薬の早期投与が不可欠であり、両者の見分けは治療方針に直結する。疑わしい場合は硝子体穿刺による検体採取を行う。

5. 標準的な治療法

急性術後眼内炎の基本方針

EVSの推奨に基づく治療選択（白内障術後・二次眼内レンズ挿入後眼内炎）:⁵⁾

Tap & Inject

適応：受診時視力が手動弁（HM）以上の症例。

処置：硝子体穿刺（tap）＋硝子体内抗菌薬注入（inject）を行う。

EVSでは視力HM以上の群で、即時硝子体切除術とTap＆Injectの最終視力に有意差なし。侵襲の少ない治療として第一選択となる。

即時硝子体切除術

適応：受診時視力が光覚弁（LP）以下の症例。

効果：硝子体切除術群で20/40以上の視力を達成した割合が33%、Tap群では11%。⁵⁾

即時の硝子体手術により硝子体内の起炎菌・炎症物質を除去する。日本では視力予後の改善を期待して早期硝子体手術を行う施設も多い。

硝子体内抗菌薬

投与量の標準的なプロトコールを以下に示す。

薬剤	硝子体内投与量
バンコマイシン	1.0 mg/0.1 mL
セフタジジム	2.25 mg/0.1 mL
アムホテリシンB	5〜10 μg/0.1 mL
ボリコナゾール	50〜100 μg/0.1 mL

細菌性：バンコマイシン（グラム陽性菌カバー）＋セフタジジム（グラム陰性菌カバー）の併用が標準。
真菌性：アムホテリシンB またはボリコナゾールを硝子体内投与する。

感染予防（白内障手術）

ESCRSガイドライン（2024）では以下を推奨している:⁸⁾

セフロキシム前房内投与：ESCRSは、白内障手術終了時の前房内抗菌薬投与を推奨している。⁸⁾
術前後の抗菌薬点眼は眼表面細菌量を減らす補助策であるが、前房内抗菌薬への上乗せ効果は明確でない。⁹⁾¹⁰⁾
前房内抗菌薬を含む感染予防策の標準化が、術後眼内炎予防の中心となる。⁸⁾

内因性眼内炎の治療

全身感染症の管理が最優先となる。IDSA推奨では K. pneumoniae 肝膿瘍（PLA）合併EEに対し、抗菌薬を4〜6週間投与する。¹⁾ 眼局所治療（硝子体内抗菌薬注入・硝子体手術）と全身治療を並行して行う。

در اندوفتالمیت پس از تزریق داروی ضد VEGF، تجزیه و تحلیل ۱۰۴۴ مورد از IRIS Registry نشان داد که بین ویترکتومی زودهنگام و تزریق داخل زجاجیه‌ای به تنهایی تفاوتی در پیامد بینایی وجود ندارد ⁶⁾، اما در مواردی که دید در زمان مراجعه به شدت کاهش یافته است، ویترکتومی فوری در نظر گرفته شود.
تهیه آنتی‌بیوتیک‌های داخل زجاجیه‌ای نیاز به تکنیک استریل دقیق دارد و باید از سمیت دارویی (به ویژه سمیت شبکیه) ناشی از اشتباه در غلظت جلوگیری کرد.
در اندوفتالمیت پس از تروما، زمان بخیه اولیه چشم ممکن است بر پیش‌آگهی بینایی تأثیر بگذارد و بستن زودهنگام توصیه می‌شود. ⁷⁾

Q درمان اندوفتالمیت درون‌زا چگونه انجام می‌شود؟

علاوه بر درمان موضعی چشم با ویترکتومی و تزریق آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه‌ای، درمان آنتی‌بیوتیکی سیستمیک برای بیماری زمینه‌ای (مانند آبسه کبدی یا باکتریمی) به مدت ۴ تا ۶ هفته استاندارد است. ¹⁾ مدیریت بیماری‌های زمینه‌ای مانند دیابت و وضعیت سرکوب ایمنی نیز همزمان انجام می‌شود و همکاری با متخصص عفونی ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز اندوفتالمیت اگزوژن

در حین جراحی یا تروما، باکتری‌های معمول اطراف چشم وارد داخل چشم شده و در حفره زجاجیه و اتاق قدامی که از نظر ایمنی ایزوله هستند، به سرعت تکثیر می‌یابند. از آنجا که مکانیسم‌های دفاعی داخل چشم در برابر استافیلوکوک‌ها ضعیف است، حتی مقدار کمی باکتری نیز می‌تواند باعث عفونت شود.

باکتری‌های بسیار سمی پس از جراحی گلوکوم و ویترکتومی نسبتاً شایع‌تر هستند، که تصور می‌شود به دلیل اختلال در سد ملتحمه در این جراحی‌ها باشد که ورود باکتری‌های دهانی و محیطی را تسهیل می‌کند.⁴⁾

پاتوژنز اندوفتالمیت درون‌زا

عوامل بیماری‌زا از کانون‌های عفونت در سایر اندام‌ها (مانند آبسه کبد، پنومونی، اندوکاردیت) از طریق جریان خون به داخل چشم منتشر می‌شوند. معمولاً عفونت از بخش خلفی چشم از طریق عروق شبکیه شروع شده و به یووه و زجاجیه گسترش می‌یابد.

عوامل حدت hvKP (کلبسیلا پنومونیه با حدت بالا):

کپسول پلی‌ساکاریدی (CPS): مقاومت به فاگوسیتوز را ایجاد می‌کند. کلنی‌های موکوئیدی (hypermucoviscosity) ویژه hvKP را تشکیل می‌دهد. ¹⁾³⁾
لیپوپلی‌ساکارید (LPS): آبشار التهابی را فعال می‌کند.
سیدروفور (مکانیسم جذب آهن): با گرفتن آهن از میزبان، تکثیر را تسهیل می‌کند.
ژن‌های حدت: peg-344، iutA، rmpA و غیره با حدت بالا مرتبط هستند. ¹⁾³⁾

در دیابت، افزایش نفوذپذیری عروق ناشی از هیپرگلیسمی، ورود hvKP به عروق شبکیه را تسهیل می‌کند ³⁾ و کاهش عملکرد نوتروفیل‌ها، دفاع در برابر عفونت را تضعیف می‌کند. این یکی از دلایل شیوع بالای EE همراه با PLA در بیماران دیابتی محسوب می‌شود.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

سمیت باکتری‌های عامل عفونت و پیش‌بینی بینایی: یک مطالعه چندمرکزی

Yap و همکاران (2025) در یک مطالعه چندمرکزی روی 610 چشم گزارش کردند که اندوفتالمیت ناشی از باکتری‌های بسیار سمی (باکتری‌های دهانی، استرپتوکوک و غیره) در مقایسه با باکتری‌های کم‌سمیت، شانس کاهش شدید بینایی (LP یا کمتر) را 4.48 برابر و شانس جداشدگی شبکیه یا تخلیه چشم را 1.90 برابر افزایش می‌دهد. ⁴⁾ میزان کشت مثبت 48.5% (296 از 610 چشم) بود. این یافته نشان می‌دهد که تخمین عامل عفونی در زمان مراجعه (بر اساس روش جراحی، مکانیسم آسیب و سیر بالینی) به پیش‌بینی پیش‌آگهی کمک می‌کند.

اندوفتالمیت پس از تزریق ضد VEGF: تحلیل بزرگ با استفاده از IRIS Registry

مطالعه‌ای با استفاده از IRIS Registry (2025) گزارش کرد که در ۱۰۴۴ مورد اندوفتالمیت پس از تزریق داخل زجاجیه‌ای داروی ضد VEGF، بین انجام ویترکتومی زودهنگام و تنها تزریق آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه‌ای تفاوت معنی‌داری در حدت بینایی نهایی وجود نداشت. ⁶⁾ این یافته نشان می‌دهد که در مواردی که حدت بینایی در زمان مراجعه خوب است، روش Tap & Inject ممکن است از تهاجم بیش از حد جلوگیری کند.

زمان بخیه زدن کره چشم پس از تروما و اندوفتالمیت

Blanch و همکاران (Ophthalmology) در یک مرور سیستماتیک شامل 8497 چشم، زمان انجام بخیه اولیه در آسیب‌های باز چشم را مقایسه کرده و تأثیر آن را بر بروز اندوفتالمیت بررسی کردند.⁷⁾ بخیه زودهنگام برای جلوگیری از ورود عوامل بیماری‌زا به داخل چشم از نظر کاهش خطر عفونت توصیه می‌شود.

شناسایی پاتوژن‌های نادر با استفاده از mNGS

لو و همکاران (2025) موردی از عفونت سیستمیک و اندوفتالمیت ناشی از جنس Paenibacillus را گزارش کردند و این گونه نادر باکتریایی را که با کشت به سختی قابل شناسایی بود، با استفاده از mNGS (توالی‌یابی نسل بعدی متاژنومیک) شناسایی کردند.²⁾ mNGS به عنوان یک فناوری امیدوارکننده برای یافتن علت اندوفتالمیت کشت-منفی مورد توجه قرار گرفته است.

8. منابع

Chen Y, et al. Pyogenic liver abscess complicated with endogenous endophthalmitis caused by K. pneumoniae. Immun Inflamm Dis. 2023;11:e943.
Lu S, et al. Systemic and localized infections caused by Paenibacillus: case report. BMC Ophthalmol. 2025;25:133.
Liu J, et al. A typical multisite invasive infection caused by hvKP. Medicine. 2022;101:52(e32592).
Yap A, Kaur D, Muttaiyah S, et al. Impact of microorganism virulence on endophthalmitis outcomes. Br J Ophthalmol. 2025;109(3):347-352. doi:10.1136/bjo-2024-325605. PMID:39299710.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S64-S164.
Early Vitrectomy vs Injection Only for Endophthalmitis After Anti-VEGF Injections. Ophthalmology. 2025.
Blanch RJ, et al. Early versus Delayed Timing of Primary Repair after Open Globe Injury. Ophthalmology.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2024. https://www.escrs.org/escrs-recommendations-for-cataract-surgery
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.