اندوفتالمیت پس از تزریق داخل زجاجیه (PIE)

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات کلیدی این بیماری

• اندوفتالمیت پس از تزریق داخل زجاجیه‌ای (PIE) یک اندوفتالمیت اگزوژن است که پس از تزریق داخل چشمی رخ می‌دهد. میزان بروز آن 0.028 تا 0.056٪ پایین است اما پیش‌آگهی بینایی می‌تواند شدید باشد.
• درد شدید چشم، کاهش ناگهانی بینایی و هیپوپیون (چرک در اتاق قدامی) سه علامت اصلی هستند که در عرض چند روز پس از تزریق بروز می‌کنند.
• شایع‌ترین عامل بیماری‌زا استافیلوکوک کواگولاز منفی (عمدتاً S. epidermidis) است و میزان کشت مثبت حدود 94٪ بالا است.
• درمان خط اول تزریق داخل زجاجیه‌ای آنتی‌بیوتیک (وانکومایسین 1 میلی‌گرم + سفتازیدیم 2 میلی‌گرم) است و در صورت عدم بهبود طی 48 ساعت، ویترکتومی (PPV) در نظر گرفته می‌شود.
• «اندوفتالمیت کاذب» که با کدورت سفید شناور در اتاق قدامی بدون درد چشم تظاهر می‌کند، ناشی از جابجایی کریستال‌های تریامسینولون به اتاق قدامی است و افتراق از اندوفتالمیت عفونی ضروری است.
• استفاده قبل از عمل از پوویدون ید و ممنوعیت صحبت در حین تزریق اصول پیشگیری هستند و شواهد برای تجویز پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک موضعی کافی نیست.
• پس از بروز PIE، دفعات تزریق anti-VEGF اغلب کاهش می‌یابد و پیگیری منظم مهم است.

1. اندوفتالمیت پس از تزریق داخل زجاجیه‌ای (PIE) چیست؟

اندوفتالمیت پس از تزریق داخل زجاجیه‌ای (Post-Injection Endophthalmitis; PIE) یک عفونت داخل چشمی است که به عنوان عارضه تزریق داخل زجاجیه‌ای (intravitreal injection; IVI) رخ می‌دهد. پس از تجویز داخل زجاجیه‌ای داروهای anti-VEGF، استروئیدها و سایر داروها، باکتری‌های بیماری‌زا وارد چشم شده و باعث اندوفتالمیت حاد می‌شوند.

تزریق داخل چشمی به طور گسترده برای مدیریت دژنراسیون ماکولای وابسته به سن (nAMD)، رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه انجام می‌شود و تعداد موارد انجام شده در سراسر جهان در حال افزایش است. میزان بروز بسته به گزارش‌ها 0.028 تا 0.056٪ (0.28 تا 0.56 مورد در هر 1000 تزریق) است²⁾ و گزارش شده است که نسبت PIE به کل اندوفتالمیت به 8.5٪ می‌رسد¹⁾.

اندوفتالمیت بر اساس نحوه بروز و حدت عامل بیماری‌زا به سه نوع زیر تقسیم می‌شود.

نوع برق‌آسا

زمان بروز: ظرف 1 تا 3 روز پس از تزریق

عامل بیماری‌زا: باکتری‌های بسیار بدخیم مانند جنس Streptococcus.

ویژگی‌ها: التهاب سریع داخل چشم. وجود چرک در اتاق قدامی و کدورت زجاجیه شدید بوده و پیش‌آگهی بینایی بدترین است.

نوع حاد

زمان بروز: ۲ تا ۷ روز پس از تزریق

عامل ایجادکننده: استافیلوکوک کواگولاز منفی (مانند S. epidermidis) اکثریت را تشکیل می‌دهد.

ویژگی‌ها: شایع‌ترین نوع بیماری. مداخله زودهنگام پیش‌آگهی بینایی را بهبود می‌بخشد.

شبه اندوفتالمیت

زمان بروز: روز بعد تا چند روز پس از تزریق

عامل ایجادکننده: ندارد (غیرعفونی)

ویژگی‌ها: کریستال‌هایی مانند تریامسینولون به اتاق قدامی حرکت کرده و کدورت سفید ایجاد می‌کنند. عدم وجود درد چشم کلید تشخیص افتراقی است.

Q آیا با تکرار تزریق داخل چشمی، خطر اندوفتالمیت افزایش می‌یابد؟

A

میزان بروز به ازای هر تزریق ثابت است و با افزایش تعداد تزریق، خطر تجمعی افزایش می‌یابد. در مطالعه MARINA خطر به ازای هر تزریق ۰.۰۵٪ بود، اما در مطالعه VIEW خطر تجمعی یک‌ساله کمتر از ۱.۰٪ گزارش شده است⁶⁾.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

PIE اغلب در عرض چند روز پس از تزریق به سرعت بروز می‌کند و علائم زیر مشخصه آن هستند.

• کاهش شدید بینایی: ممکن است تا سطح حرکت دست (HM) یا درک نور (PL) کاهش یابد¹⁾.
• درد چشم: اغلب با درد شدید همراه است. در اندوفتالمیت کاذب، عدم وجود درد چشم از نظر تشخیص افتراقی مهم است³⁾.
• قرمزی: پرخونی شدید مژگانی و ملتحمه مشاهده می‌شود.
• نورگریزی و اشک‌ریزش: با گسترش التهاب تشدید می‌شود.

یافته‌های بالینی

یافته‌های معاینه با لامپ شکاف و یافته‌های فوندوس با هم ارزیابی می‌شوند.

• هایپوپیون: تجمع ترشحات چرکی در قسمت تحتانی اتاق قدامی. نشانگر مهم اندوفتالمیت عفونی. در گزارش Kvopka و همکاران، اندازه آن از 1.8 میلی‌متر در مراجعه اولیه به 3.0 میلی‌متر افزایش یافت¹⁾.
• کدورت زجاجیه: ذرات معلق و کدورت سفید در زجاجیه که دید فوندوس را کاهش می‌دهد.
• فلر و واکنش سلولی اتاق قدامی: نشان‌دهنده نشت پروتئین و نفوذ لکوسیت‌ها به اتاق قدامی.
• عدم شفافیت فوندوس: در موارد شدید، کدورت زجاجیه زیاد است و مشاهده فوندوس دشوار می‌شود.

نرخ مثبت شدن کشت حدود 94% است²⁾ و شناسایی باکتری عامل به تعیین برنامه درمانی کمک می‌کند.

Q چگونه اندوفتالمیت کاذب را از اندوفتالمیت عفونی تشخیص دهیم؟

A

اندوفتالمیت کاذب وضعیتی است که در آن کریستال‌هایی مانند تریامسینولون به اتاق قدامی منتقل می‌شوند و اغلب بدون درد چشم و با کاهش بینایی خفیف همراه است³⁾. اندوفتالمیت عفونی با درد چشم، کاهش شدید بینایی و کدورت زجاجیه همراه است. در صورت دشواری تشخیص، درمان به عنوان عفونی ایمن‌تر است.

3. علل و عوامل خطر

باکتری‌های عامل

توزیع باکتری‌های عامل اندوفتالمیت پس از تزریق داخل چشمی در زیر نشان داده شده است.

باکتری عامل	تقریب فراوانی
S. epidermidis (CoNS)	حدود ۵۹٪
سایر باکتری‌های گرم‌مثبت	حدود ۳۰٪
باکتری‌های گرم‌منفی (مانند M. morganii)	نادر

Staphylococcus epidermidis (استافیلوکوک کواگولاز منفی) شایع‌ترین است و حدود ۵۹٪ را تشکیل می‌دهد²⁾. عفونت همزمان با Enterococcus faecalis و Morganella morganii به عنوان اولین مورد در جهان گزارش شده است که نشان‌دهنده دخالت باکتری‌های مقاوم به چند دارو است¹⁾.

راه‌های انتقال و عوامل خطر

منبع اصلی عفونت PIE، باکتری‌های معمول ملتحمه و قطرات دهانی خود بیمار در نظر گرفته می‌شود.

• فلور باکتریایی ملتحمه: مسیر اصلی ورود باکتری‌های معمول ملتحمه به داخل چشم از طریق محل سوزن در هنگام تزریق.
• قطرات دهانی: آلودگی ناشی از صحبت جراح یا بیمار در حین تزریق گزارش شده است.
• وضعیت نقص ایمنی: بیماران با سرکوب سیستم ایمنی سیستمیک در معرض خطر بیشتری هستند.
• محل تزریق نادرست: در چشم‌های دارای لنز داخل چشمی، فاصله ۳.۵ میلی‌متر و در چشم‌های دارای لنز طبیعی، فاصله ۴ میلی‌متر از لیمبوس توصیه می‌شود⁴⁾ و انحراف از آن خطر عفونت را افزایش می‌دهد.

پیشگیری و مراقبت روزانه

نکات پیشگیری از عفونت هنگام تزریق داخل چشمی را به شما می‌گوییم.

• قبل از تزریق، کیسه ملتحمه با پوویدون ید (محلول رقیق) ضدعفونی می‌شود. این مهم‌ترین اقدام برای پیشگیری از PIE است⁴⁾.
• در حین تزریق، صحبت را به حداقل برسانید. خطر ورود باکتری‌های دهان به صورت قطرات به چشم وجود دارد.
• اگر پس از تزریق، درد چشم، کاهش بینایی یا قرمزی به سرعت ظاهر شد، فوراً به چشم‌پزشک مراجعه کنید.
• در مورد استفاده پیشگیرانه از قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی، در حال حاضر شواهد کافی وجود ندارد⁴⁾.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

اصول کلی تشخیص

اصل این است که PIE بر اساس یافته‌های بالینی به سرعت تشخیص داده شود و درمان فوراً آغاز شود. درمان را به انتظار نتایج آزمایش به تأخیر نیندازید.

روش‌های اصلی آزمایش مورد استفاده برای تشخیص در زیر آورده شده است.

آزمایش	هدف	نکات ویژه
لامپ شکاف (اسلیت لمپ)	بررسی هیپوپیون و فلر	ضروری و خط اول
سونوگرافی B-mode	تأیید کدورت زجاجیه و جداشدگی شبکیه	ضروری در موارد عدم دید فوندوس
آسپیراسیون اتاق قدامی و زجاجیه	شناسایی عامل بیماری‌زا	نمونه‌برداری قبل از درمان

نمونه‌برداری

درست قبل از تزریق آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه، نمونه‌های زیر جمع‌آوری می‌شوند:

• مایع اتاق قدامی: با سوراخ کردن از لیمبوس قرنیه جمع‌آوری می‌شود.
• زجاجیه: با استفاده از سوزن 27 تا 30 گیج یا بیوپسی زجاجیه جمع‌آوری می‌شود.

نمونه‌های جمع‌آوری شده برای کشت، رنگ‌آمیزی گرم و تست حساسیت آنتی‌بیوتیکی استفاده می‌شوند.

تشخیص افتراقی

• شبه اندوفتالمیت (Pseudo-endophthalmitis): یک بیماری غیرعفونی که در آن کریستال‌هایی مانند تریامسینولون استونید به اتاق قدامی مهاجرت کرده و کدورت سفید ایجاد می‌کنند. مکانیسم پیشنهادی شامل جابجایی ذرات دارو به اتاق قدامی به دلیل اختلال سد خونی-شبکیه (BRB) است³⁾. بدون درد چشم و با حفظ نسبی بینایی، و با مشاهده به طور خودبه‌خود برطرف می‌شود.
• TASS (سندرم التهابی سمی بخش قدامی): التهاب غیرعفونی پس از جراحی داخل چشمی. ممکن است به دلیل ناخالصی‌ها یا اندوتوکسین‌های موجود در فرآورده‌های تزریقی ایجاد شود. کشت منفی است و با مشاهده و داروهای ضدالتهاب بهبود می‌یابد.

5. روش‌های درمانی استاندارد

اولین انتخاب: تزریق آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه

درمان اولیه PIE، تزریق داخل زجاجیه دو آنتی‌بیوتیک با طیف وسیع است.

دوز و روش استاندارد آنتی‌بیوتیک‌ها در زیر آورده شده است.

دارو	دوز	باکتری هدف
وانکومایسین	1 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر	باکتری‌های گرم مثبت
سفتازیدیم	2 تا 2.25 میلی‌گرم/0.1 میلی‌لیتر	باکتری‌های گرم منفی

تزریق داخل زجاجیه وانکومایسین 1 میلی‌گرم + سفتازیدیم 2 تا 2.25 میلی‌گرم درمان استاندارد در نظر گرفته می‌شود¹⁾. پس از نمونه‌برداری، سریعاً تزریق انجام می‌شود. پس از مشخص شدن نتیجه کشت، آنتی‌بیوتیک بر اساس باکتری عامل تغییر می‌یابد.

ارزیابی روند درمان و جراحی

اگر طی 48 تا 72 ساعت پس از تزریق اولیه بهبود بالینی حاصل نشود، ویترکتومی (PPV) در نظر گرفته می‌شود.

Kvopka و همکاران (2023) موردی را گزارش کردند که با وجود دو بار تزریق داخل زجاجیه‌ای ونکومایسین ۱ میلی‌گرم + سفتازیدیم ۲.۲۵ میلی‌گرم، چرک اتاق قدامی افزایش یافت و تحت ویترکتومی قرار گرفت و BCVA پس از ۱۲ هفته ۶/۹۰ (۰.۱۲) بود ¹⁾. ارگانیسم‌های ایجادکننده عفونت همزمان M. morganii و E. faecalis بودند.

در یک مطالعه بزرگ با استفاده از IRIS Registry (۱۰۴۴ مورد)، مقایسه ویترکتومی زودهنگام با تزریق تنها، تفاوت معنی‌داری در دید نهایی نشان نداد ⁵⁾. این نتیجه از رویکرد گام‌به‌گام (ابتدا تزریق داخل زجاجیه‌ای، در صورت عدم بهبود PPV) حمایت می‌کند.

ازسرگیری تزریقات داخل چشمی پس از PIE

گزارش شده است که پس از بروز PIE، دفعات تزریق anti-VEGF کاهش یافته و فاصله بین تزریقات به طور معنی‌داری افزایش می‌یابد (قبل از بروز ۱.۰۹ بار/ماه، پس از بروز ۰.۵۲ بار/ماه، p=.001) ²⁾. در ۱۲٪ موارد نیز تزریق پس از PIE از سر گرفته نشد ²⁾. میانگین زمان تا ازسرگیری ۴۴±۳۰ روز بود ²⁾.

بروز اندوفتالمیت پس از ویترکتومی کمتر از ۰.۰۵٪ است ⁷⁾.

نکات احتیاطی در درمان

• در صورت وجود ارگانیسم‌های گرم‌منفی مقاوم به چند دارو مانند M. morganii، ممکن است داروی خط اول مؤثر نباشد ¹⁾. نتایج کشت و تست حساسیت دارویی را به دقت پیگیری کرده و سریعاً آنتی‌بیوتیک را تغییر دهید.
• قطع درمان anti-VEGF پس از PIE ممکن است منجر به تشدید بیماری زمینه‌ای (مانند nAMD) شود. ازسرگیری تزریق در زمان مناسب اهمیت دارد ²⁾.
• ونکومایسین و سفتازیدیم نباید در یک سرنگ مخلوط شوند. هر کدام را با سرنگ جداگانه تزریق کنید.

Q آیا پس از ابتلا به PIE باید درمان anti-VEGF را برای همیشه قطع کرد؟

A

در بسیاری از موارد، تزریق پس از PIE از سر گرفته می‌شود. بر اساس گزارش‌ها، میانگین زمان تا ازسرگیری ۴۴±۳۰ روز است ²⁾ و تنها ۱۲٪ موارد به طور کامل قطع شدند. با ارزیابی فعالیت بیماری زمینه‌ای، ازسرگیری در زمان مناسب بررسی شود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم ایجاد عفونت

PIE یک اندوفتالمیت اگزوژن است که در اثر ورود میکروارگانیسم‌های خارجی به داخل چشم در حین تزریق داخل چشمی ایجاد می‌شود. دو مسیر عفونت مهم عبارتند از:

• ورود فلور طبیعی ملتحمه به داخل چشم: هنگام فرو رفتن سوزن تزریق، باکتری‌های معمول ساکن در اپیتلیوم ملتحمه (عمدتاً S. epidermidis) به داخل حفره زجاجیه رانده می‌شوند.
• آلودگی با قطرات دهانی: باکتری‌های دهان جراح یا بیمار به صورت قطرات محل تزریق را آلوده می‌کنند. از این رو، صحبت کردن در حین تزریق یک عامل خطر محسوب می‌شود.

Morganella morganii یک باسیل گرم‌منفی از خانواده انتروباکتریاسه با مقاومت چنددارویی است و درگیری آن در عفونت‌های داخل چشمی به عنوان موارد نادر در جهان گزارش شده است¹⁾.

مکانیسم اندوفتالمیت کاذب

اندوفتالمیت کاذب عفونی نیست و در اثر حرکت کریستال‌های داروی تزریقی (عمدتاً تریامسینولون استونید) به داخل اتاق قدامی ایجاد می‌شود³⁾. در صورت وجود اختلال قبلی در سد خونی-شبکیه (مانند افزایش نفوذپذیری عروق همراه با عروق جدید)، ذرات دارو به راحتی از اتاق خلفی به اتاق قدامی حرکت می‌کنند³⁾. میزان گزارش اندوفتالمیت پس از تزریق بواسیزوماب حدود 0.066% و پس از تریامسینولون 0.10 تا 0.87% است³⁾.

تغییر فعالیت nAMD پس از PIE

در برخی موارد، پس از PIE، تغییرات اگزوداتیو nAMD به طور موقت تثبیت یا کاهش می‌یابد²⁾. احتمال می‌رود که واکنش فیبروز و مهار تکثیر پس از التهاب بر فعالیت عروق جدید در nAMD تأثیر بگذارد، اما مکانیسم آن ناشناخته است²⁾.

---

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً بخوانید

مطالب زیر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

تحلیل بزرگ با استفاده از IRIS Registry

یک مطالعه گذشته‌نگر (2025) بر روی 1044 مورد از IRIS Registry ایالات متحده نشان داد که تفاوت معنی‌داری در دید نهایی بین گروه ویترکتومی زودهنگام و گروه تزریق اولیه وجود ندارد⁵⁾. این نتیجه از رویکرد فعلی که در آن برای همه موارد PIE ویترکتومی انجام نمی‌شود و به صورت مرحله‌ای بر اساس پاسخ به تزریق داخل زجاجیه عمل می‌شود، حمایت می‌کند.

مطالعه مشاهده‌ای روند nAMD پس از PIE

Binczyk و همکاران (2023) گزارش کردند که پس از PIE در 17 چشم، دفعات تزریق anti-VEGF به طور معنی‌داری کاهش یافت (1.09 به 0.52 تزریق در ماه، p=.001) و در برخی موارد فعالیت nAMD تثبیت شد²⁾. تأثیر التهاب موضعی پس از PIE بر پاتولوژی nAMD نیاز به مطالعات آینده‌نگر بیشتری دارد.

اولین گزارش موردی اندوفتالمیت ناشی از M. morganii

Kvopka و همکاران (2023) اولین مورد جهانی PIE ناشی از عفونت همزمان Morganella morganii و Enterococcus faecalis را گزارش کردند¹⁾. این مورد دشواری درمان در عفونت چشمی با باکتری‌های گرم‌منفی مقاوم به چند دارو را نشان می‌دهد و اهمیت کشت و تست حساسیت دارویی را مجدداً تأکید می‌کند.

تکنیک تونلی

تکنیک تونلی (tunneled technique) که با تغییر زاویه ورود سوزن و ایجاد زاویه برای غیرمستقیم کردن مسیر سوزن، خطر برگشت و عفونت را کاهش می‌دهد، پیشنهاد شده است⁴⁾. مطالعات مقایسه‌ای با روش استاندارد هنوز اندک است و برای کاربرد بالینی به شواهد بیشتری نیاز است.

Q آیا استفاده پیشگیرانه از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی می‌تواند از PIE جلوگیری کند؟

A

شواهد فعلی برای کاهش PIE با استفاده پیشگیرانه از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی ناکافی است⁴⁾. پیشگیری عمدتاً بر ضدعفونی کیسه ملتحمه با پوویدون ید متمرکز است و استفاده معمول از قطره‌های آنتی‌بیوتیک ممکن است خطر ظهور باکتری‌های مقاوم را به همراه داشته باشد.

---

8. منابع

1. Kvopka M, Lake S, Bhagat K. Simultaneous Morganella morganii and Enterococcus faecalis endophthalmitis following intravitreal injection: a world first case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:450.
2. Binczyk NM, Plemel DJA, Seamone M, Rudnisky CJ, Tennant MTS. Decrease in Anti-VEGF Injections After Post-injection Endophthalmitis in Patients With Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J VitreoRetin Dis. 2023;7(6):528-532. doi:10.1177/24741264231200470.
3. Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(8):2399-2416. doi:10.1007/s00417-022-05607-8.
4. Lam LA, Mehta S, Lad EM, et al. Intravitreal Injection Therapy: Current Techniques and Supplemental Services. J VitreoRetin Dis. 2021;5(5):438-447. doi:10.1177/24741264211028441.
5. Ross CJ, Ghauri S, Gilbert JB, et al.; IRIS Registry Analytic Center Consortium. Intravitreal Antibiotics versus Early Vitrectomy Plus Intravitreal Antibiotics for Postinjection Endophthalmitis: An IRIS Registry Analysis. Ophthalmol Retina. 2025;9(3):224-231. doi:10.1016/j.oret.2024.09.002.
6. American Academy of Ophthalmology. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern. AAO; 2025.
7. American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.