유리체 주사 후 안내염 (PIE)

한눈에 보는 포인트

한눈에 보는 포인트

• 유리체 주사 후 안내염(PIE)은 안내 주사 후 발생하는 외인성 안내염으로, 발생률은 0.028~0.056%로 낮지만 시력 예후가 심각할 수 있습니다.
• 심한 안통, 급격한 시력 저하, 전방 축농(hypopyon)이 주요 3징후이며, 주사 후 수일 이내에 발생합니다.
• 원인균은 코아굴라제 음성 포도상구균(주로 S. epidermidis)이 가장 많고, 배양 양성률은 약 94%로 높습니다.
• 치료의 첫 번째 선택은 유리체 내 항생제 주사(vancomycin 1 mg + ceftazidime 2 mg)이며, 48시간 이내에 호전되지 않으면 유리체 절제술(PPV)을 고려합니다.
• 전방에 부유하는 백색 혼탁을 보이지만 안통을 동반하지 않는 ‘가짜 안내염’은 트리암시놀론 결정의 전방 이동에 의한 것으로, 감염성 안내염과의 감별이 필수입니다.
• 포비돈 요오드의 수술 전 사용과 주사 중 대화 금지가 예방의 기본이며, 국소 항생제 예방 투여의 근거는 불충분합니다.
• PIE 발생 후 항VEGF 주사 빈도는 감소하는 경우가 많으며, 정기적인 경과 관찰이 중요합니다.

1. 유리체 주사 후 안내염(PIE)이란?

유리체 주사 후 안내염(Post-Injection Endophthalmitis; PIE)은 유리체 내 주사(IVI)의 합병증으로 발생하는 안내 감염증입니다. 항VEGF 약물, 스테로이드, 기타 약물의 유리체 내 투여 후 원인균이 안내로 침입하여 급성 안내염을 유발합니다.

안내 주사는 신생혈관성 연령 관련 황반변성(nAMD), 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄 등의 관리에 널리 시행되며, 전 세계적으로 시행 건수가 증가하고 있습니다. 발생률은 보고에 따라 0.0280.056%(주사 1000건당 0.280.56건)로 알려져 있으며²⁾, 전체 안내염 중 PIE의 비율은 8.5%에 달한다는 보고가 있습니다¹⁾.

안내염은 발병 양상과 원인균의 병원성에 따라 다음과 같은 3가지 유형으로 크게 나뉩니다.

전격형

발병 시기: 주사 후 1~3일 이내

원인균: 연쇄상구균 속 등 강독균.

특징: 급속한 안내 염증. 심한 전방축농 및 유리체 혼탁, 시력 예후가 가장 불량함.

급성형

발병 시기: 주사 후 2~7일 이내

원인균: 대부분 코아굴라제 음성 포도상구균(예: 표피포도상구균).

특징: 가장 흔한 유형. 조기 중재로 시력 예후가 개선됨.

가성 안내염

발병 시기: 주사 다음 날~수일 이내

원인균: 없음(비감염성)

특징: 트리암시놀론 등의 결정이 전방으로 이동하여 백색 혼탁을 형성. 안통이 없는 점이 감별의 핵심.

Q 안내 주사를 반복할수록 안내염 위험이 증가하는가?

A

주사 1회당 발생률은 일정하며, 주사 횟수에 비례하여 누적 위험이 증가합니다. MARINA 연구에서는 1회당 위험이 0.05%였으나, VIEW 연구에서는 누적 1년 위험이 1.0% 미만으로 보고되었습니다⁶⁾.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

PIE는 주사 후 수일 이내에 급속히 발병하는 경우가 많으며, 다음과 같은 증상이 특징적입니다.

• 급격한 시력 저하: 수동 변별(HM) 또는 광각(PL) 수준까지 저하될 수 있음¹⁾.
• 안통: 심한 통증을 동반하는 경우가 많습니다. 가성 안내염에서는 안통이 없다는 점이 감별에 중요합니다³⁾.
• 충혈: 심한 모양체 충혈 및 결막 충혈이 관찰됩니다.
• 눈부심 및 눈물흘림: 염증의 확산에 따라 증가합니다.

임상 소견

세극등 현미경 소견과 안저 소견을 조합하여 평가합니다.

• 전방축농: 화농성 삼출물이 전방 하부에 가라앉은 소견입니다. 감염성 안내염의 중요한 지표입니다. Kvopka 등의 보고 예에서는 초진 시 1.8 mm에서 3.0 mm로 증가했습니다¹⁾.
• 유리체 혼탁: 유리체 내 부유물 및 백색 혼탁이 안저 투시성을 저하시킵니다.
• 전방 플레어 및 세포 반응: 전방 내 단백질 누출과 백혈구 침윤을 나타냅니다.
• 안저 불투시: 중증 예에서는 유리체 혼탁이 심하여 안저 관찰이 어려워집니다.

배양 양성률은 약 94%로 높으며²⁾, 원인균의 동정이 치료 방침 결정에 기여합니다.

Q 가성 안내염과 감염성 안내염을 어떻게 구별합니까?

A

가성 안내염은 트리암시놀론 등의 결정이 전방 내로 이동한 상태로, 안통이 없고 시력 저하도 경미한 경우가 많습니다³⁾. 감염성 안내염은 안통, 급격한 시력 저하, 유리체 혼탁을 동반합니다. 감별이 어려운 경우 감염성으로 대응하는 것이 안전합니다.

3. 원인 및 위험 요인

원인균

안내 주사 후 안내염의 원인균 분포는 다음과 같습니다.

원인균	빈도 기준
S. epidermidis (CoNS)	약 59%
기타 그람양성균	약 30%
그람음성균 (예: M. morganii)	드물게

Staphylococcus epidermidis (응고효소음성 포도상구균)가 가장 흔하며 약 59%를 차지합니다²⁾. Enterococcus faecalis와 Morganella morganii의 동시 감염 사례는 세계 최초로 보고되었으며, 다제내성균의 관여가 시사됩니다¹⁾.

감염 경로 및 위험 요인

PIE의 주요 감염원은 환자 자신의 결막 상재균 및 구강 비말로 간주됩니다.

• 결막 세균총: 주사 시 결막 상재균이 바늘 삽입 부위를 통해 안내로 들어가는 주요 경로입니다.
• 구강 비말: 주사 시술 중 시술자와 환자의 대화에 의한 비말 오염이 보고되었습니다.
• 면역 저하 상태: 전신적 면역 억제 상태에 있는 환자는 위험이 증가합니다.
• 주사 부위 오류: 권장 부위는 인공수정체안에서 3.5mm, 유수정체안에서 4mm 후방이며⁴⁾, 벗어날 경우 감염 위험이 증가합니다.

예방 및 일상 관리

안내 주사 시 감염 예방의 핵심 사항을 알려드립니다.

• 주사 전 결막낭을 포비돈요오드(희석액)로 소독합니다. 이것이 PIE 예방의 가장 중요한 조치입니다⁴⁾.
• 주사 중에는 대화를 최소화하십시오. 구강 내 세균이 비말을 통해 눈에 들어갈 위험이 있습니다.
• 주사 후 안통, 시력 저하, 충혈이 빠르게 나타나면 즉시 안과에 진료를 받으십시오.
• 예방적 국소 항생제 점안은 현재 근거가 충분하지 않습니다⁴⁾.

4. 진단 및 검사 방법

진단 기본 방침

PIE는 임상 소견을 바탕으로 신속히 진단하고 즉시 치료를 시작해야 합니다. 검사 결과를 기다리며 치료를 지연해서는 안 됩니다.

진단에 사용되는 주요 검사법은 다음과 같습니다.

검사	목적	특이 사항
세극등 현미경	전방축농 및 플레어 확인	필수, 일차 선택
B-초음파 검사	유리체 혼탁 및 망막박리 확인	안저 관찰이 불가능할 때 필수
전방 및 유리체 천자	원인균 동정	치료 전 검체 채취

검체 채취

유리체내 항균제 주사 직전에 다음 검체를 채취합니다.

• 전방 천자액: 각막 윤부에서 천자하여 채취.
• 유리체액: 27~30게이지 바늘 또는 유리체 생검기를 사용하여 채취.

채취한 검체는 배양, 그람 염색, 약제 감수성 검사에 사용됩니다.

감별 진단

• 가성 안내염: 트리암시놀론 아세토나이드 등의 결정이 전방으로 이동하여 백색 혼탁을 형성하는 비감염성 질환. 혈액-망막 장벽(BRB)의 파괴로 약물 입자가 전방으로 이동하는 기전이 제시됨³⁾. 안통이 없고 시력이 비교적 유지되며, 경과 관찰로 자연 소실됩니다.
• TASS(독성 전안부 증후군): 내안 수술 후 발생하는 비감염성 염증. 주사 제제의 불순물이나 내독소가 원인이 될 수 있습니다. 배양 음성이며 경과 관찰 또는 항염증제가 효과적입니다.

5. 표준 치료법

1차 선택: 유리체강내 항균제 주사

PIE의 1차 치료는 광범위 항균제 2제를 유리체강내 주사하는 것입니다.

항균제의 표준 용량 및 용법은 다음과 같습니다.

약제	투여량	표적균
반코마이신	1 mg/0.1 mL	그람양성균
세프타지딤	2~2.25 mg/0.1 mL	그람음성균

반코마이신 1 mg과 세프타지딤 2~2.25 mg의 유리체강내 투여가 표준 치료로 간주됩니다¹⁾. 검체 채취 후 즉시 투여합니다. 배양 결과가 확인된 후에는 원인균에 따라 항균제를 변경합니다.

치료 경과 평가 및 수술 요법

초회 주사 후 48~72시간 이내에 임상적 개선이 없는 경우 유리체절제술(PPV)을 고려합니다.

Kvopka 등(2023)은 vancomycin 1 mg + ceftazidime 2.25 mg의 유리체내 주사를 2회 시행했음에도 전방축농이 증가한 증례에 유리체절제술을 시행하여 12주 후 BCVA가 6/90(0.12)이었다고 보고했다¹⁾. 원인균은 M. morganii와 E. faecalis의 동시 감염이었다.

IRIS Registry를 이용한 대규모 연구(1044예)에서는 조기 유리체절제술과 주사 단독 치료 간 최종 시력에 유의한 차이가 없음이 나타났다⁵⁾. 이 결과는 단계적 접근법(먼저 유리체내 주사, 호전 없으면 PPV)의 타당성을 지지한다.

PIE 후 안내 주사 재개

PIE 발병 후 항VEGF 주사 빈도는 감소하고 주사 간격이 유의하게 연장되는 것으로 보고되었다(발병 전 1.09회/월 → 발병 후 0.52회/월, p=.001)²⁾. PIE 후 주사를 재개하지 않은 증례도 12%에 달했다²⁾. 재개까지의 기간은 평균 44±30일이었다²⁾.

유리체절제술 후 발생한 안내염의 발생률은 0.05% 미만으로 낮다⁷⁾.

치료 시 주의사항

• 원인균이 M. morganii 등의 다제내성 그람음성균인 경우 1차 선택약이 효과가 없을 수 있다¹⁾. 배양 및 약제감수성 검사 결과를 주시하고 신속하게 항균제를 변경한다.
• PIE 발병 후 항VEGF 치료 중단은 원질환(nAMD 등)의 악화를 초래할 수 있다. 적절한 시기에 주사를 재개하는 것이 중요하다²⁾.
• Vancomycin과 ceftazidime은 같은 주사기에 혼합해서는 안 된다. 각각 별도의 주사기로 주사한다.

Q PIE가 발생하면 항VEGF 치료를 영구히 중단해야 하는가?

A

PIE 발병 후에도 많은 증례에서 주사를 재개하고 있다. 평균 재개까지 44±30일이 소요되었다는 보고가 있으며²⁾, 완전히 중단한 예는 12%였다. 원질환의 활동성을 평가하면서 적절한 시기에 재개를 고려한다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

감염 성립의 기전

PIE는 안내 주사 시 외부의 미생물이 안내로 침입하여 발생하는 ‘외인성 안내염’이다. 감염 경로 중 가장 중요한 것은 다음 두 가지이다.

• 결막 상재균의 안내 침입: 주사침 삽입 시 결막 상피에 존재하는 상재균(주로 S. epidermidis)이 유리체강 내로 밀려 들어간다.
• 구강 비말 오염: 수술자 또는 환자의 구강 내 세균이 비말 형태로 주사 부위를 오염시킵니다. 따라서 주사 시술 중 대화는 위험 요인으로 간주됩니다.

Morganella morganii는 다제내성 장내세균과 그람음성 간균이며, 안내 감염에의 관여는 전 세계적으로 드문 사례로 보고되었습니다¹⁾.

가성 안내염의 기전

가성 안내염은 감염성이 아니며, 주사된 약물(주로 트리암시놀론 아세토나이드)의 결정 입자가 전방으로 이동하여 발생합니다³⁾. 혈액-망막 장벽(BRB)의 기존 파괴(신생혈관에 따른 혈관 투과성 증가 등)가 있는 경우, 약물 입자가 후방에서 전방으로 더 쉽게 이동하는 것으로 생각됩니다³⁾. 베바시주맙 투여 후 안내염 보고율은 약 0.066%, 트리암시놀론 후에는 0.10~0.87%로 알려져 있습니다³⁾.

PIE 후 nAMD 활동성 변화

PIE 후 nAMD의 삼출성 변화가 일시적으로 안정화되거나 감소하는 현상이 일부 증례에서 관찰되었습니다²⁾. 염증 후 섬유화 및 증식 억제 반응이 nAMD의 신생혈관 활동성에 영향을 미칠 가능성이 추측되지만, 기전은 아직 밝혀지지 않았습니다²⁾.

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7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

IRIS 레지스트리를 이용한 대규모 분석

미국 IRIS 레지스트리(Intelligent Research in Sight)를 이용한 1044예의 후향적 연구(2025년)에서는 조기 유리체절제술군과 초기 주사 단독군의 최종 시력에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났습니다⁵⁾. 이 결과는 모든 PIE 증례에 일률적으로 유리체절제술을 시행할 필요가 없으며, 유리체내 주사에 대한 반응성을 보면서 단계적으로 대응하는 현재 접근법을 지지하는 것으로 주목받고 있습니다.

PIE 후 nAMD 경과에 관한 관찰 연구

Binczyk 등(2023)은 17안에서 PIE 후 항VEGF 주사 빈도가 유의하게 감소하고(1.09→0.52 IVI/월, p=.001), 일부 증례에서는 nAMD의 활동성이 안정화되었음을 보고했습니다²⁾. PIE 후 국소 염증이 nAMD의 병태에 미치는 영향에 대해서는 추가 전향적 연구가 필요합니다.

M. morganii 안내염의 첫 증례 보고

Kvopka 등(2023)은 Morganella morganii와 Enterococcus faecalis의 동시 감염에 의한 PIE 세계 최초 사례를 보고했습니다¹⁾. 이 사례는 다제내성 그람음성균의 안내 감염 치료의 어려움을 보여주며, 배양 및 항생제 감수성 검사의 중요성을 다시 한번 강조합니다.

터널 기법

주사 바늘의 삽입 각도를 변화시켜 바늘 경로가 직선이 되지 않도록 각을 주어 역류 및 감염 위험을 낮추는 ‘터널 기법(tunneled technique)‘이 제안되었습니다⁴⁾. 표준 시술과의 비교 연구는 아직 적으며, 임상 보급을 위해서는 더 많은 증거 축적이 필요합니다.

Q 예방적 국소 항생제 점안으로 PIE를 예방할 수 있습니까?

A

예방적 국소 항생제 점안이 PIE를 감소시킨다는 증거는 현재 충분하지 않습니다⁴⁾. 예방의 핵심은 포비돈 요오드에 의한 결막낭 소독이며, 항생제 점안제의 상용화는 내성균 출현 위험을 초래할 수 있습니다.

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8. 참고문헌

1. Kvopka M, Lake S, Bhagat K. Simultaneous Morganella morganii and Enterococcus faecalis endophthalmitis following intravitreal injection: a world first case report. BMC Ophthalmol. 2023;23:450.
2. Binczyk NM, Plemel DJA, Seamone M, Rudnisky CJ, Tennant MTS. Decrease in Anti-VEGF Injections After Post-injection Endophthalmitis in Patients With Neovascular Age-Related Macular Degeneration. J VitreoRetin Dis. 2023;7(6):528-532. doi:10.1177/24741264231200470.
3. Singh R, Davoudi S, Ness S. Preventive factors, diagnosis, and management of injection-related endophthalmitis: a literature review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2022;260(8):2399-2416. doi:10.1007/s00417-022-05607-8.
4. Lam LA, Mehta S, Lad EM, et al. Intravitreal Injection Therapy: Current Techniques and Supplemental Services. J VitreoRetin Dis. 2021;5(5):438-447. doi:10.1177/24741264211028441.
5. Ross CJ, Ghauri S, Gilbert JB, et al.; IRIS Registry Analytic Center Consortium. Intravitreal Antibiotics versus Early Vitrectomy Plus Intravitreal Antibiotics for Postinjection Endophthalmitis: An IRIS Registry Analysis. Ophthalmol Retina. 2025;9(3):224-231. doi:10.1016/j.oret.2024.09.002.
6. Vemulakonda GA, Bailey ST, Kim SJ, Kovach JL, Lim JI, Ying GS, et al. Age-Related Macular Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P1-P74. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.018. PMID:39918524.
7. American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. AAO; 2024.